No todo lo que denominamos cáncer debe ser llamado así

“Tienes cáncer”. Puedes preguntárselo a cualquiera que le hayan dicho eso: es aterrador.

Esa es una de las razones por las que debemos replantearnos lo que llamamos cáncer. A pesar de los asombrosos avances en nuestra comprensión de la enfermedad, hemos descuidado la actualización de cómo definimos lo que se ha llamado “el emperador de todas las enfermedades.”

Algunos cánceres tienen un riesgo extraordinariamente bajo de alterar la calidad o la duración de la vida, pero se incluyen en la misma categoría de los que sí lo hacen. Y eso a menudo conduce a tratamientos innecesarios, desfiguración, efectos secundarios y una constelación de otros problemas psicológicos, relacionales y financieros.

Somos oncólogos expertos en cáncer de próstata y de mama. Creemos que la comunidad médica debe reconsiderar lo que llamamos cáncer en sus primeras manifestaciones. Lo mismo piensa un número creciente de expertos en cáncer de todo el mundo.

La palabra “cáncer” se atribuye a Hipócrates hace 2500 años, aunque la enfermedad fue descrita por los egipcios 2500 años antes. Entonces los tumores podían verse o palparse. Hoy en día, también identificamos el cáncer basándonos en muestras de sangre, biopsias o especímenes extirpados de manera quirúrgica que cumplen criterios específicos al ser vistos bajo un microscopio. Sin embargo, a medida que se utilizan tecnologías más nuevas y sensibles, identificamos cada vez más afecciones médicas que podrían haber pasado desapercibidas sin ningún problema. Este fenómeno de sobrediagnóstico es una consecuencia bien documentada de las pruebas de detección del cáncer de mama y de próstata.

La detección precoz del cáncer suena intuitivamente atractiva y en muchos casos salva vidas. Pero decir de manera automática que algo es cáncer puede conducir a un tratamiento agresivo, incluso si es poco probable que el cáncer en cuestión cause problemas. Para muchos tipos de cáncer, el término simplemente no se corresponde con el comportamiento de la enfermedad. Como cirujanos oncológicos, sabiendo lo que sabemos ahora, desearíamos poder volver atrás y “desdiagnosticar” o reclasificar una proporción significativa de nuestros pacientes.

Veamos dos ejemplos. En el cáncer de próstata, una biopsia que muestra un grado de Gleason 6 (también conocido como Grupo de Grado 1) se considera de riesgo bajo o muy bajo. En el cáncer de mama, el diagnóstico de carcinoma ductal in situ, o CDIS, es igualmente de riesgo bajo o muy bajo, ya que representa el estadio más temprano y no invasivo de la enfermedad.

Esos hallazgos representan entre el 20 y el 25 por ciento de todos los diagnósticos de cáncer de próstata y de mama en Estados Unidos, lo que supone unas 100.000 personas al año. Estos pacientes son tratados rutinariamente con cirugía o radiación a pesar de que sus afecciones no ponen en peligro su vida y no causan síntomas en el momento en que se detectan. Por lo que sabemos, ni el Gleason 6 ni el CDIS se extienden a otras partes del cuerpo a menos que se desarrollen tipos más agresivos de cáncer o estén presentes de manera simultánea. Se explican mejor como factores de riesgo de cáncer de próstata o de mama con potencial maligno.

Millones de pacientes se han visto obligados por seres queridos bienintencionados a “hacer algo” al conocer el diagnóstico de cáncer. ¿Y por qué no iban a hacerlo? En la definición de diccionario, el cáncer es un “tumor maligno de crecimiento potencialmente ilimitado que se expande localmente por invasión y sistémicamente por metástasis”. El paciente asume que, sin tratamiento, la enfermedad desembocará a gran velocidad o en última instancia en metástasis y muerte. En consecuencia, muchos toman la comprensible decisión de someterse a un tratamiento agresivo que no necesitan.

Necesitamos otros criterios.

Uno de ellos es la detección personalizada de la enfermedad en función del riesgo individual. Uno de nosotros, Esserman, ha estado poniendo a prueba ese enfoque en el cáncer de mama en un estudio que examina la sustitución de la mamografía anual estándar por calendarios de cribado recomendados basados en factores como la edad, la genética, el estilo de vida, los antecedentes sanitarios y la densidad mamaria. El objetivo es identificar mejor quién corre riesgo de padecer cada tipo de cáncer (de crecimiento rápido o lento), ajustar el momento y la frecuencia de los cribados y concentrarse en la detección precoz de los cánceres de crecimiento rápido y la prevención.

Otro criterio consiste en controlar esos cánceres en estadios muy tempranos en lo que se conoce como vigilancia activa, en la que se vigila de cerca la afección para detectar cambios, pero no se trata hasta que es necesario. En Suecia, por ejemplo, cerca del 90 por ciento de esos pacientes se someten a vigilancia activa. Estados Unidos va rezagado, con solo cerca del 60 por ciento de los pacientes que siguen ese protocolo. Un estudio a largo plazo de 1800 hombres con cáncer de próstata de riesgo bajo o muy bajo iniciado en 1995 descubrió que, en los diez primeros años, el 48 por ciento había cambiado de tratamiento, en la mayoría de los casos debido a un cambio en su cáncer. No obstante, al cabo de quince años, el riesgo de metástasis o muerte por cáncer de próstata era del 0,1 por ciento.

En el caso del CDIS, a pesar de la sólida justificación de la vigilancia activa y las estrategias de reducción del riesgo, esos tratamientos aún no se han ofrecido y solo recientemente se han empezado a probar en ensayos clínicos.

Renombrar los cánceres de muy bajo riesgo facilitaría convencer a los pacientes de cuándo es apropiado adoptar el criterio de la vigilancia y la reducción del riesgo. Los “cánceres” en estadios iniciales que se ajustan a la definición microscópica de la enfermedad (lo que un patólogo ve a través del microscopio) pero no a la definición clínica (una afección con muchas probabilidades de crecer, causar síntomas y tener el potencial de matar a una persona) podrían designarse como IDLE (lesión indolente de origen epitelial) o preneoplasia, cualquier cosa menos la temida palabra con C. Eso se ha llevado a cabo para algunos tipos de cáncer de muy bajo riesgo.

También se ha hecho con algunos tipos de cáncer de tiroides, vejiga, riñón, cuello de útero y otros. Tras cambiar el diagnóstico de carcinoma de cuello de útero “in situ” por el de neoplasia intraepitelial cervical, menos mujeres se sometieron a histerectomías innecesarias. Esas afecciones no son emergencias. Como ocurre con cualquier cáncer de mama y de próstata, hay tiempo para aprender y decidir cuál es el mejor enfoque, evaluar los tratamientos en caso necesario o plantearse formar parte de un estudio clínico.

Los estudios de vigilancia clínica en el cáncer de próstata Gleason 6 han demostrado que este método redujo de manera sustancial el sobretratamiento. En el caso del CDIS, la mayoría de los pacientes hormonopositivos —en los que las células cancerosas contienen determinadas proteínas que pueden atacarse para reducir la probabilidad de que aparezca el cáncer— pueden ser aptos para la vigilancia activa con terapias para ralentizar o detener el crecimiento de tumores sensibles a las hormonas, pero no lo sabremos hasta que lo estudiemos. Tal vez lo más importante sea que el CDIS puede ofrecer una oportunidad para estudiar intervenciones preventivas o de reducción del riesgo.

Algunos pacientes podrán evitar la cirugía y otros no. Los ensayos clínicos son la manera de cambiar el campo, como hicieron con el cáncer de próstata. Pero la palabra “cáncer” pone tan nerviosa a la gente, que se muestra más reacia a participar en estudios clínicos o en protocolos establecidos en los que un número considerable podría evitar el sobretratamiento.

Cambiar la etiqueta haría las cosas mucho menos estresantes para los pacientes y sus familias. Reduciría en gran medida los tratamientos innecesarios. Los beneficios económicos y psicológicos para los pacientes serían profundos. Mejoraría la detección de cánceres potencialmente mortales.

Algunos médicos que no están de acuerdo con nosotros argumentan que los pacientes con cáncer en estadios tempranos pueden tener regiones de la próstata o la mama con cánceres no muestreados y de mayor riesgo que pueden suponer una amenaza y deben tratarse en consecuencia. Pero no debería ser rutinario, como lo es ahora, tratar en función de lo que podría haberse pasado por alto. Disponemos de muchas herramientas para diagnosticar con precisión a los pacientes. Deberíamos utilizarlas.

Modificando los nombres de los “cánceres” de próstata y mama en fase inicial para que reflejen adecuadamente cómo se comportan, reduciríamos los tratamientos innecesarios y sus efectos secundarios, y mejoraríamos el cribado, la prevención y la atención.