Los pacientes con diabetes y obesos tienen un riesgo alto de padecer tuberculosis

Desde el 2017, la médica Julia Ríos Vidal es la directora ejecutiva de la Dirección de Prevención y Control de Tuberculosis del Ministerio de Salud, pero antes de ocupar este cargo llevaba casi dos décadas combatiendo esta enfermedad desde distintos espacios en el Estado. Ha visto cómo ha evolucionado el perfil de los pacientes y la forma cómo se han enfocado las terapias.

Allá por el 2003, Ríos recuerda haber oído a varios médicos tratantes de personas con tuberculosis (TB) comentar una situación que por entonces era inusual: la atención a gorditos. Durante años, la literatura mostraba a las personas con TB con una musculatura esquelética; sin embargo, esa realidad ha cambiado. Actualmente, la comorbilidad más frecuente en quienes padecen tuberculosis es la diabetes.

La diabetes es una enfermedad crónica que está relacionada a factores de riesgo como el sobrepeso y la obesidad. Las personas con esta afección se caracterizan por poseer niveles altos de azúcar en el organismo y, debido a no poseer un sistema inmune óptimo, tienen un nivel muy alto de riesgo de contagiarse de tuberculosis y desarrollar la enfermedad. En los últimos siete años, la prevalencia de ambas enfermedades ha ido en aumento y a la fecha representa el doble de casos de aquellas personas con TB y VIH. 

Quienes padecen de tuberculosis y no interrumpen la ingesta de sus medicinas, reciben una canasta de víveres mensual como parte de su tratamiento antituberculoso. Sin embargo, Salud con Lupa reveló fallas en las entregas de estos alimentos. ¿Por qué es indispensable la buena alimentación en la lucha contra la TB? Julia Ríos responde esta y otras interrogantes sobre la enfermedad.

📌¿Cuál es la importancia de seguir con una buena alimentación a la par del tratamiento antituberculoso? 

Hay un tipo de inmunidad que es la celular, en base a células CD4, que nos da las defensas para enfrentarnos a determinadas enfermedades, sobre todo infecciosas. En el caso de la TB, la inmunidad que protege generalmente es esta y tiene mucho que ver con el nivel de nutrición de las personas. Una persona que tiene su inmunidad celular adecuada se infecta, el bacilo entra en su organismo y se mantiene así: no hace la enfermedad y puede estar con eso toda la vida. Si sus defensas bajan, se somete a una dieta muy estricta, le da VIH o diabetes y bajan sus niveles, estas células CD4 van a disminuir y los bacilos que están en el organismo van a ganar la batalla y desarrollar la enfermedad.

📌¿Qué probabilidades tiene una persona de desarrollar la enfermedad?

Una persona que se infecta tiene 10% de probabilidad de hacer la enfermedad en el tiempo que le queda de vida. Si es una persona con inmunidad normal, el mayor riesgo está en los dos primeros años. Si es una persona con VIH, que ya de por sí la enfermedad la mantiene con una inmunidad muy baja, entonces el riesgo de que se enferme es de 10% por año. Lo último que se sabe es que las personas con diabetes tienen un riesgo muy alto, no tanto como las personas con VIH, de contraer la tuberculosis. Ahora trabajamos en ese tema, porque la cantidad de casos de TB-diabetes es el doble de los casos de TB-VIH en el país. Las personas con diabetes se enferman con TB, terminan su medicación, dejan el tratamiento de diabetes, comienzan a “comer rico”, se vuelven a infectar con TB y así pueden estar todo el tiempo.

📌¿Los pacientes con TB entonces ya no suelen ser físicamente flaquitos o esqueléticos?

Tiene mucho que ver con las comorbilidades. Si una persona tiene sobrepeso y obesidad, y ahora lo estamos palpando con una inflamación crónica, tampoco su sistema de defensa es el adecuado. Ese concepto de gordito-sano no es así. Es un gordito con deficiencias en su inmunidad que puede conllevar a tuberculosis. 

Llama la atención porque antes de estar en la Dirección del Minsa he trabajado en Lima Sur atendiendo pacientes con TB en los comités de evaluación y lo que siempre comentaban los médicos tratantes era que los pacientes, sobre todo los multidrogorresistentes (MDR), son gorditos. Y muchas veces la familia los “ceban”, terminan con sobrepeso y se quedan así después de acabar el tratamiento. Esa es la idea inadecuada que tenemos de lo que es nutrición.

📌Los pacientes con TB que no interrumpen sus tratamientos reciben una canasta mensual de víveres...

Estas canastas que se dan tienen todo un trabajo que hace el Centro Nacional de Alimentación y Nutrición (Cenan) para determinar las raciones adecuadas para las personas contagiadas con TB y 4 contactos. Ahorita estamos en coordinación con Cenan porque se está actualizando la normativa en lo referente a las raciones. Tenemos raciones de costa, sierra y selva. Hay, por ejemplo, raciones con determinados alimentos para la selva como harina de yuca y ahora ya no la quieren comer. 

📌¿Esa actualización para cuando está planificada?

Eso lo están coordinando con nosotros, pero está a cargo del Cenan, con el Instituto Nacional de Salud. Se comenzó a trabajar el 2019, pero con la pandemia se dejó y hace poco lo hemos retomado. Ahora estamos en contacto con el Midis porque hay un proyecto para no dar canastas con víveres, sino tarjetas prepagas; porque los principales problemas que existen para que las personas afectadas con TB accedan a las canastas son logísticos que comienzan con el Midis desde la transferencia, problemas en las municipalidades que no entregan, no distribuyen, no compran o se les caen los procesos.

📌¿Esta es la única enfermedad en el país que recibe apoyo alimentario?

La verdad es que ha habido un trabajo de muchos años para poder implementar la canasta PANTBC y se ratificó con la Ley de Tuberculosis, que es inamovible. Para nosotros es importante porque apoya a los pacientes en la alimentación y en caso de que, supongamos, tengan mucha menestra pueden hacer un trueque y cambiarlo por otra cosa. Esa es la razón por la cual para mí sería muy bueno esto de las tarjetas prepagas. Si tienen mucha menestra, pueden comprar atún o carne. Sería mucho más amigable para el paciente.

📌Creo que también va por un tema de estigmatización, porque al entregar las canastas las personas que observan ello se alejan o empiezan a murmurar.

Tenemos un problema terrible de estigmatización. Siempre el patito feo es la tuberculosis. A nadie le gusta hablar de TB y cuando hablas de ello siempre hay rechazo y esa es una cosa que tenemos que trabajar. Hay muchas instituciones y personas que vienen trabajando el tema, pero la verdad es que yo no veo una respuesta y un efecto importante. Todavía hay mucha ignorancia de las personas respecto a la tuberculosis. 

📌La cantidad de personas detectadas con TB, salvo a raíz de la pandemia, es constante a través de los años. ¿Por qué no se ha logrado erradicar esta enfermedad en el país?

Nosotros estamos, en lo que es TB sensible, segundos en la región y en TB resistente somos los primeros; en MDR somos los que más reportamos. La verdad es que el país, y con apoyo del Fondo Mundial, hemos ingresado muchos métodos de diagnósticos que nos permiten hacer diagnósticos de TB-MDR que no tienen otros países. Hay mucha inversión: más de 400 millones de soles al año en tuberculosis a todo nivel. El tratamiento es totalmente gratuito. Está incluido acá también el PANTBC, tenemos un presupuesto importante.

📌¿Entonces qué está fallando?

No solamente es la parte curativa y preventiva. La TB es una enfermedad social. Como siempre lo hablamos en mesas multidisciplinarias: si van a dejar el trabajo solo a Salud, nunca vamos a acabar con el problema. Aquí tenemos que trabajar en otros aspectos: las municipalidades dan autorizaciones para viviendas multifamiliares que no tienen ventilación, son espacios chiquitos, además hay muchas zonas en Lima que viven en el subsuelo. El problema de la pobreza y de la farmacodependencia también es importante: es un trabajo que se tiene que hacer.  Cuando creemos que los pacientes han abandonado el tratamiento, se aparecen por la canasta, la reciben, la venden y compran más drogas. Es todo un problema social. Otra cosa es el Ministerio de Transportes y Comunicaciones (MTC). ¿Tú crees que el Metropolitano o el tren eléctrico tienen condiciones de control de infecciones con una ventilación adecuada? Definitivamente, no. Eso de ventanas abiertas es un tema que se tiene que trabajar con el MTC y a la fecha no podemos. Otro aspecto que me parece importantísimo son los multisistemas de salud. 

📌¿A qué se refiere con eso?

El Ministerio de Salud, las Fuerzas Armadas, policiales y el Instituto Nacional Penitenciario (INPE) somos uno solo. Nosotros les damos los  medicamentos a los pacientes y ellos tienen acceso a las mismas pruebas de sensibilidad, pero EsSalud es otro cuento. Y EsSalud pertenece al Ministerio de Trabajo y Promoción del Empleo. Las personas afectadas con TB muchas veces no tienen acceso a las pruebas de sensibilidad, no tienen las últimas drogas, se les acaban las medicinas y nosotros tenemos que estarles prestando. Entonces hay toda una diferencia de este tipo de cosas que hace que una persona afectada con TB, que se supone se va a atender en EsSalud, esté en desventaja con los que se atienden en el Minsa, las FFAA, policiales y el INPE.

📌Es un problema multifactorial.

El problema de pobreza y hacinamiento que tenemos actualmente, la falta de trabajo y de alimentación adecuada conlleva a que ahorita el riesgo de que se incrementen los casos sea mucho mayor. Tú me dices que había 30 mil casos de TB al año aproximadamente. Nosotros hemos luchado duro para incrementar la detección, hemos llegado en un momento a casi a 33 mil casos que era la meta. Pero en el 2020 hemos llegado a 24 mil y pico, y esos 8 mil casos menos nosotros no consideramos que no existan, sino que están en su casas. La transmisión intradomiciliaria, cuando hemos estado en aislamiento social obligatorio, ha sido terrible. Están infectados sin la enfermedad y, si sumamos que no hay trabajo y que no se están alimentando bien, ahorita les baja las defensas y hacen la enfermedad. Y, si no van a las postas porque tienen miedo de infectarse de coronavirus, llegan cuando están muy mal. 

📌¿Entonces el impacto de la pandemia de la covid-19 se verá en unos años?

Probablemente, sí.  Los pacientes están llegando muy deteriorados a los hospitales. Yo estoy visitando el Hospital de Huaycán, el Hipólito Unánue, el Dos de Mayo, y en las emergencias los pacientes están llegando con dificultad respiratoria, con placas que no se ven, lesiones graves; porque cuando se sienten muy mal recién van. Eso significa que, probablemente, el tratamiento no les haga bien, han dejado su herencia de contagio, y probablemente tienen más riesgo de morir.

📌¿Más o menos cuánto es el costo por el tratamiento?

Según las aproximaciones del 2019, un tratamiento de TB sensible cuesta unos 100 dólares por paciente, por los seis meses de tratamiento. Dependiendo del patrón de resistencia es más caro. El tratamiento en un paciente multirresistente a las medicinas, dependiendo de las drogas que recibe, puede costar entre 10 mil a 15 mil US$, y no solamente es por los medicamentos, sino porque engloba las atenciones mensuales con su médico tratante, con el médico consultor, las tomografías, etc. Para un paciente con tuberculosis extremadamente resistente (XDR) cada tratamiento costaba 40 mil dólares por paciente. Ahora ha bajado mucho, porque las drogas han ido bajando. Pero estos pacientes requieren todo este equipo multidisciplinario: se les tiene que dar tratamiento antidepresivo muchas veces, el tema de farmacodependencia, y estas nuevas nuevas drogas requieren un monitoreo estricto. Pero vale la pena 100%. 

📌¿A nivel país dónde hay mayor incidencia de TB?

En Lima y Callao está el 60% de los casos de TB, el 85% de los casos de MDR y el 90% de los de XDR. Después de Lima y Callao están Ica, La Libertad, Loreto, Ucayali. La sierra en general no nos da muchos problemas. Yo diría que es por su idiosincrasia: ellos no viven hacinados, su alimentación la priorizan más. En Lima pueden mantenerse con hamburguesas y papas fritas, que es barato, pero hay mucho hacinamiento. La tuberculosis es una enfermedad de grandes ciudades.