Cuando Paola iba a recibir un diagnóstico, luego de pasar por una emergencia psiquiátrica en el Hospital Edgardo Rebagliati, llegó la primera cuarentena, en marzo del 2020, y toda la atención que no fuera para covid-19 se cerró. Ella no pudo acceder a la consulta que necesitaba y se pasó más de un año sin conocer el estado real de su salud mental. Ese tiempo le costó tres intentos de suicidio.
Había perdido su empleo en enero. Todavía tenía un seguro vigente, pero sin acceso a ninguna psicoterapia, solo le quedó actualizar la receta de antidepresivos que le habían dado en el Rebagliati. No estaba en las condiciones de pagar más de mil soles cada mes por un par de terapias psiquiátricas privadas y por medicinas. En octubre se quedó sin saber qué hacer. Su seguro ya no atendía temas de salud mental y debía esperar cuatro meses para aplicar al SIS. “Lo más complejo ha sido resistir”, dice. “El sistema no me ayudaba a ayudarme a mí misma”.
Finalmente, recién en abril de este año, después de más trámites y tiempos de espera por ser paciente nueva, Paola pudo atenderse en el Hospital Hermilio Valdizán. No había consulta presencial, pero le dijeron que el psiquiatra la llamaría al celular y que las medicinas que le recetaría debía recogerlas en la farmacia. Por eso tenía que quedarse. Mientras tanto, podía sentarse o caminar por este lugar que para ella es confuso porque casi no hay señales, como si fuera un laberinto, pero era el único sitio en el que podía encontrar una salida. Pasaron cuatro horas, recibió la llamada y pudo decirle al psiquiatra lo que tanto había guardado. Se sintió aliviada. Con el diagnóstico de bipolaridad, días después un psicólogo la atendió por videollamada.
Los profesionales de la salud mental reaccionaron con la misma incertidumbre que la población ante la primera cuarentena: no sabían qué iba a suceder. Como ya no podían reunirse con sus pacientes porque estaba prohibido por las medidas sanitarias, la alternativa fue implementar terapias por videollamada, en las plataformas Zoom o Meet, sobre todo. Y hasta hoy, un año después del inicio de la pandemia, las atenciones virtuales en psiquiatría y psicología, ya sean públicas o privadas, son la norma general.
“La salud mental tiene una ventaja, frente a otras especialidades, porque la principal vía para evaluar a una persona es la conversación”, dice el psiquiatra Edgar Vásquez, quien dirige el centro terapéutico Centidos Línea DBT, un espacio especializado en atender a personas con tendencias suicidas, consumo de sustancias y otras patologías. Con esa idea pensó que llevar su consulta al campo virtual podría funcionar, aunque no sabía cuán efectiva podía ser. Sobre todo porque implicaba trasladar una metodología, una estructura de contención para las personas, que nunca había salido de lo presencial. Vásquez, que es especialista en terapia conductual dialéctica (DBT, por sus siglas en inglés), en la que se trata a pacientes con trastorno límite de la personalidad y con tendencia a hacerse daño, encontró resistencia en sus pacientes para tener sesiones virtuales. Cuando volvió a atender en la segunda quincena de abril, solo por Zoom, de 10 pacientes solo 3 o 4 aceptaban volver bajo ese nuevo esquema. Otros preferían esperar que la cuarentena acabara. Además debía reducir el costo de la consulta. “Pero si no lo va a ver igual”, le decían los familiares de sus pacientes.
El cierre de atenciones presenciales en el sector público le quitó especialistas a la salud mental. El psiquiatra Glauco Valdivieso tenía normalmente sus consultas en el Hospital de Emergencias Villa El Salvador, pero tuvo que asumir funciones de médico general para la atención de covid-19. Faltaban manos y todos tenían que ayudar. Su unidad -que contaba con psiquiatras, psicólogos, enfermera y asistente social- se desactivó. Con el paso de los meses, Valdivieso volvió a su especialidad, pero solo para dar terapias a los hospitalizados, en especial a los que estaban en sus últimos días. Sus pacientes psiquiátricos de consulta externa tuvieron que buscar otro lugar donde atenderse.
Para cumplir esa función, en el sector público, están los centros de salud mental comunitarios y los hospitales especializados, que dejaron abiertas las emergencias y hospitalizaciones. “Por vía virtual ahora atendemos a más pacientes que antes de la pandemia”, dice la psiquiatra Sonia Zevallos, directora de la Dirección de Adultos y Adultos Mayores del Instituto Nacional de Salud Mental Honorio Delgado-Hideyo Noguchi (INSM), y quien fue parte del equipo que gestionó cómo debían funcionar las terapias virtuales en esta entidad. Durante el último año, este hospital realizó más de 60 mil consultas por videollamada para 7 mil pacientes. Los médicos de este hospital de San Martín de Porres, uno de los tres especializados en salud mental de Lima junto al Larco Herrera (Magdalena) y Hermilio Valdizán (Santa Anita), tuvieron que adaptarse a un sistema que hoy les permite tener la sesión online, tomar notas de la evaluación y generar una receta digital.
Al inicio, costó que los pacientes habituales retomaran sus controles porque al suspenderse la atención presencial se perdieron también los canales de comunicación. En la web del INSM estaba la información, pero la gente prefería llamar a una central telefónica colapsada. Sonia Zevallos dice que con el paso de los meses, lo que al inicio se imaginaba como una alta deserción, comenzó a regularizarse: “Antes de 10 personas con cita, venían finalmente 6, ahora se conectan 9”.
Sin embargo, hay cosas que no han cambiado con las terapias virtuales: los pacientes nuevos del Instituto Nacional de Salud Mental deben esperar para una cita hasta 60 días. Los tiempos en este hospital siguen siendo largos y la doctora Zevallos lo atribuye a que hay menos personal técnico —algunos pidieron licencia y no volvieron— y a que falta fortalecer la primera línea de atención que fue golpeada por la pandemia: los centros de salud mental comunitario. Las personas podrían contactar a estos locales (hay 31 en Lima, 5 en el Callao, y 119 en el interior), pero su prioridad es el hospital. En marzo, por un convenio con la DIRIS Lima Sur, el INSM ha capacitado con su experiencia de atención virtual a los especialistas de los centros comunitarios de esa zona de la ciudad.
Para que funcione la terapia virtual es básico que haya conexión entre paciente y médico, pero además una buena conexión a Internet. Edgar Vásquez dice que su mensaje llegará bien mientras no se congele la imagen. Ha tenido pacientes que se conectan a la cita mientras manejan o desde una cabina pública con mucho ruido alrededor. Por eso ha puesto límites a los pacientes, que el ambiente sea privado y sin interrupciones, y que si no se conecta en 15 minutos la cita se posterga. En el caso del INSM, para cubrir la falta de conexión de algunas personas, se ha instalado en el mismo hospital cabinas con computadoras, bajo protocolos de bioseguridad, para que quienes no tienen Internet ni un espacio adecuado en casa sigan recibiendo terapia a distancia.
“La atención virtual ha permitido tener más alcance y una democratización de la atención terapéutica que antes no se podía. Se ha conseguido tener una atención independientemente de donde se viva, y a pesar de las limitaciones de conectividad y del precio de una consulta”, dice la psicoterapeuta Tamara Durant, quien en los primeros meses de la pandemia, en el 2020, formó parte de un colectivo de psicólogos que atendió gratuitamente a pacientes por videollamada. De manera particular o en grupo, varios psicólogos pidieron que los contacten por redes sociales. Fue en ese contexto que ella vio, más aún con la incertidumbre que ocasionaba el covid-19, la gran necesidad de atención a la salud mental en diversos distritos de Lima y del interior del Perú. Pensó que por más que ella y muchos colegas donaran su tiempo, siempre iba a ser insuficiente frente a la demanda.
Al menos el 10% de los pacientes que se atendían en el INSM antes de la pandemia venían de provincias. Y muchos por su estado llegaban con un pariente que los acompañaba. Tenían que gastar en hospedaje y alimentos o pedirle favores a un familiar en Lima. Hoy pueden tener media hora de sesión sin moverse de casa. El problema es el acceso a medicamentos. En Lima se pueden recoger gratis de la farmacia del INSM o pedir por delivery, pero un paciente del interior por seguir con un SIS para atenderse en Lima, allá tendrá que comprar sus medicinas. Si hubiera una red de salud mental, que permita la atención y el acceso a medicinas sin importar donde uno se encuentre, sería otra la historia.
Con las terapias virtuales es mayor la participación de las familias. En las sesiones de la doctora Zevallos, quien es psicogeriatra, aparecen también los nietos y los hijos que se involucran en la conexión emocional y tecnológica. Hasta han podido participar los hijos que viven en el extranjero. Pero no siempre la presencia de un familiar es bienvenida. Los especialistas del INSM suelen conocer qué hora sí pueden programar algunas citas de sus pacientes mujeres porque el esposo no está en casa.
El psiquiatra Edgar Vásquez está convencido de que la atención virtual en salud mental es un espacio que se va quedar, que va a funcionar como una alternativa útil y de preferencia para muchos aunque vuelva la atención presencial. “Hay gente que le incomoda asistir a un centro de salud mental, porque los etiquetan de locos, y se sienten desvalorizados. En cambio lo virtual es un espacio neutro. Están en su ambiente, en el lugar más seguro y eso ayuda mucho. Quizá lo virtual acerca más”. Glauco Valdivieso, por el contrario, cree que un paciente que se levantaba temprano, que trataba de anticiparse a la hora del tráfico para llegar a su cita, demostraba un real interés porque dejaba su comodidad, tomaba una serie de decisiones porque tenía un valor especial asistir a la consulta, y eso iba sumando en su mejoría. Algo que con la virtualidad no es igual.
La pandemia agudizó los problemas de salud mental en personas que pasaron por un estado crítico, que tuvieron familiares fallecidos o que viven con la angustia de volver a contagiarse en cualquier momento. Hay personas que ya tenían una condición mental previa y otros que se vieron sobrepasados por sensaciones de angustia, depresión o miedos que no habían experimentado, personas que en otro contexto no hubieran ido a una consulta.
Luego de más de 15 años de no pasar por un consultorio psicológico, Pilar buscó la atención virtual de una psiquiatra privada. El temor de que sus padres pudieran contagiarse y morir hizo que vuelva a vivir con ellos para cuidarlos, pero también dejó de dormir, pensaba que en cualquier momento le iba pasar a ella y a sus padres lo que les sucedió a otros vecinos y amigos, sentía que estaba sola en el mundo tratando de protegerlos. “Esa idea me generó tanto miedo que no podía controlarlo y cuando me di cuenta estaba tirada en mi cama, con varios días sin bañarme ni peinarme, llena de angustia y llorando por todo. No era yo”. Sin esta terapia por Zoom, Pilar cree que no hubiera podido tener una ruta para recuperarse porque la posibilidad de contagiarse en el trayecto de ir a un consultorio hubiera hecho que no lo intentara. Terminó confiando tanto en su psiquiatra que desde el primer día le contó cosas de su vida que nunca le había dicho a nadie.
En un año de terapia virtual le ha encontrado una lógica a sus temores. “Me ha ayudado a ser más realista y aceptar que los pensamientos extremos no son buenos, a sentir que todo puede ser posible, pero a no sentirme culpable de que algo malo ocurra”, dice Pilar. “Converso de todo con mi psiquiatra, me siento muy cómoda, siento que la tuviera enfrente mío, la escucho, veo sus gestos, sus manos, sus ojos, y me expresan lo que siente, a pesar de que estamos a través de una computadora”.
“En psiquiatría lo importante es ver a la persona porque a través de los gestos, las palabras, la entonación, es que vas transmitiendo un mensaje”, dice Vásquez. A fines del año pasado, pensó en volver a abrir su centro de terapias, pero para atender de manera presencial tenía que ponerse mascarilla, careta facial y quizá un mandil. “La persona iba a estar al frente, en el mismo espacio, pero no me iba a ver. ¿Qué tan potente puede ser una interacción así?”, dice. Por eso decidió seguir por Zoom.
La psicoterapeuta Tamara Durant tampoco ha vuelto a atender de manera presencial. Algunos de sus colegas cerraron sus consultorios privados para dejar de pagar alquiler, y ahora solo atienden vía online. Otros se han tomado el riesgo de ver a sus pacientes pero al aire libre, en un parque, sentados en una banca con la debida distancia. “Hay personas que por su estado emocional les es insuficiente lo virtual, y hay algo en el contacto físico que les da otro nivel de contención que no logran recibir desde lo virtual”. Ella atiende también a niños y no se había imaginado antes que se les podía dar terapia virtual. No sabía si la virtualidad podía suplir esos espacios de socialización que para ellos se cerraron con la pandemia. Pero en la virtualidad han encontrado su espacio de juego, creación y sanación. “Si les damos la oportunidad de proponer, ellos nos dan las herramientas para continuar. Se adaptan y juegan con lo que tienen a la mano en casa”. Y en la experiencia de los más chicos, Tamara Durant encuentra un mensaje que se puede aplicar a todos los que están frente a una pantalla de Zoom: “Mientras haya un terapeuta de un lado y del otro una persona que quiere ser ayudada, se encuentra la manera de que funcione”.
