Hasta hace unos meses, el concepto de Recién Nacido Pequeño Vulnerable (SVN, por sus siglas en inglés) no existía. Pero recientemente un grupo de académicos de distintos países lo ha propuesto para dar visibilidad y prevenir la enorme cantidad de nacimientos que ocurren de manera prematura y con condiciones que aumentan su vulnerabilidad.
Este grupo de autores publicó en The Lancet en 2023 la serie “Small Vulnerable Newborns”, en donde plantea ese concepto como una definición “paraguas” que incluye tres categorías, quienes nacen demasiado pronto (prematuro), demasiado pequeños y/o con bajo peso. Entre las causas destacan las deficiencias nutricionales de la madre y el bebé, las infecciones como la malaria o la sífilis, así como el acceso inadecuado o inoportuno a los servicios de salud. Algunos autores añaden condiciones ambientales nocivas, e incluso cambios extremos en el clima, que pueden contribuir indirectamente al estrés físico de la madre.
Todo este conjunto de variables deriva en que muchos recién nacidos, sobre todo los que nacen en sectores rurales o marginales, pueden tener consecuencias de por vida. “Por venir muy pronto al mundo o por ser muy pequeños, estos bebés están en un riesgo alto de morir o, si sobreviven, pueden vivir con secuelas que pueden ser para toda la vida y, por tanto, representan una tragedia no sólo para sus familias sino para los países pues afectan las expectativas de desarrollo de la sociedad en su conjunto”, explica Luis Huicho, médico pediatra y profesor de la Universidad Peruana Cayetano Heredia, en Lima, Perú.
De acuerdo con la serie de The Lancet, en el mundo uno de cada cuatro bebés nace "demasiado pronto" o "demasiado pequeño". En América Latina, el 15.9% de los bebés que nacieron entre 2012 y 2019 fueron SVN, mientras que en Perú el porcentaje fue de 11.3% durante ese periodo. Estas cifras, dicen los autores, no sólo no se han reducido en los últimos 10 años, sino que en algunos lugares han ido en aumento, a pesar de las políticas implementadas.
Parte del problema ha sido, justamente, la falta de un concepto que permita entender la magnitud de la vulnerabilidad de los recién nacidos y encontrar las mejores formas de abordarla a través de políticas de salud que le den prioridad a la salud de los bebés y las madres. Con el nuevo concepto de SVN, los autores también buscan mostrar que estas condiciones de vulnerabilidad no son un destino irremediable sino que es posible prevenirlas si se analizan las variables que las generan.
La causas
A pesar de que las causas de estos nacimientos son múltiples y variadas, en palabras de Luis Huicho, muchas tienen un común denominador: “todo aquello que puede afectar la nutrición del bebé cuando está en el vientre materno, es decir, deficiencias nutricionales que pueden ocurrir, por ejemplo, por falta de acceso a alimentos, por hábitos nutricionales inadecuados, por infecciones diversas que ocurren dentro del útero, o por situaciones de estrés que afectan el bienestar de la madre”.
Esto está directamente relacionado con un órgano clave para que el feto humano se desarrolle de forma adecuada: la placenta. Ésta se desarrolla durante el embarazo y se adhiere a la pared del útero, pero lo importante es que permite el transporte de oxígeno y de nutrientes del torrente sanguíneo de la madre al del bebé. Por lo tanto, “cualquier factor que impida un flujo normal de esa sangre de la madre al feto puede terminar afectando un normal crecimiento del bebé en el útero”, dice el médico pediatra.
Los autores de uno de los artículos de la serie de The Lancet, liderados por la investigadora Patricia Hunter, de la University College London, afirman que una placenta sana y un correcto balance de nutrientes contribuyen a una nutrición óptima, es decir, “cantidades adecuadas de proteínas de calidad, energía, grasas esenciales y una amplia gama de vitaminas y minerales”, la cual favorece el crecimiento fetal y previene el parto prematuro al reforzar el sistema inmunitario y aliviar el estrés oxidativo (daño en las células).
De manera que las infecciones, las enfermedades, la desnutrición y las exposiciones ambientales nocivas pueden alterar esta trayectoria de nutrientes y oxígeno y dar lugar a un bebé demasiado pequeño debido a un crecimiento deficiente durante el embarazo o a un parto prematuro.
Una variable adicional: calor extremo
A pesar de que no se tiene una explicación fisiológica para explicar de manera detallada los efectos del cambio climático en la probabilidad de que haya recién nacidos pequeños vulnerables, hay múltiples estudios observacionales que muestran señales de que esa relación, específicamente la que involucra a las altas temperaturas, es más que una simple sospecha.
Hunter, en su artículo, incluye a las temperaturas extremas, específicamente las olas de calor, como una de las causas potenciales de este tipo de nacimientos. “Están surgiendo nuevas pruebas sobre el efecto de la temperatura ambiental elevada en los resultados del embarazo, con un aumento del 5% en las probabilidades de tener un parto prematuro cada 1°C por encima de la media estacional”, dice la investigadora.
Uno de esos estudios, publicado en noviembre de 2022 en el Wits Journal of Clinical Medicine por investigadores sudafricanos, explica que la termorregulación en mujeres embarazadas se puede complicar cuando aumenta la temperatura. Entre las causas de esta dificultad está el calor endógeno generado por el metabolismo fetal, pues las temperaturas fetales son entre 0,3 °C y 0,5 °C más altas que la temperatura central materna.
Otra cosa que complica la termorregulación en la madre es la “tensión derivada del aumento de peso adicional por el embarazo, así como el aumento de los depósitos de grasa que restringen la disipación del calor, además del gran esfuerzo del parto, que genera importantes cantidades de calor”, exponen los autores.
Entonces, si a esos factores se añade el calor extremo en el ambiente, las temperaturas fetales pueden alcanzar niveles inseguros y producir, por ejemplo, la activación endocrina, que sucede cuando las glándulas endocrinas liberan hormonas como la progesterona, el estradiol y la oxitocina, responsables de detonar la labor de parto. Las altas temperaturas también pueden provocar estrés oxidativo y cambios en la perfusión de la placenta, que es, como ya vimos, el intercambio de nutrientes y oxígeno entre la madre y el feto, procesos que liberan un gran número de citoquinas y factores pro inflamatorios que, a su vez, pueden recorrer el parto de manera anticipada hasta por 37 semanas.
Un estudio realizado en Johannesburgo a partir del análisis de casi 8,000 mujeres mostró que incluso una exposición moderada al calor al principio del embarazo puede detonar la hipertensión y afectar al desarrollo de la placenta. “Las tasas de trastornos hipertensivos maternos son 1,8 veces superiores cuando la temperatura ambiente durante los primeros meses del embarazo es superior a 23°C, en comparación con temperaturas inferiores a 18 °C”, dicen los autores.
Otra revisión sistemática de artículos sobre el tema, publicada en 2021 como parte de la 33ª Conferencia Anual de la Sociedad Internacional de Epidemiología Ambiental, llegó a la conclusión de que si bien la evidencia aún es limitada o de calidad moderada, “existen algunas pruebas de que las olas de calor y las altas temperaturas tienen implicaciones para la salud y el bienestar maternos”. De los 32 estudios que analizaron, encontraron señales de que la exposición al calor extremo (sin aclarar exactamente cuánta) puede estar asociada a la rotura prematura de membranas, el desprendimiento prematuro de placenta o la hemorragia prenatal, así como el control deficiente de glucosa, lo que aumentaría la posibilidad de generar diabetes gestacional.
A esto, hay que sumarle causas indirectas del cambio climático que afectan sobre todo a los sectores más pobres de la sociedad y los países de bajos ingresos, en donde los impactos de las temperaturas extremas suelen ser más visibles y el acceso al agua potable podría ser limitado. “Por ejemplo, cuando hay sequías o lluvias intensas producto del cambio climático y se afecta la cadena de suministro de alimentos quienes más sufren son los más pobres, los más desfavorecidos, y si hay gestantes entre ellos por supuesto que será un grupo particularmente vulnerable y su riesgo de tener recién nacidos pequeños vulnerables va a aumentar dramáticamente”, afirma Huicho.
Hay formas de prevenirlo
Para buena parte de las causas que contribuyen a que haya recién nacidos pequeños y prematuros, hay estrategias relativamente sencillas de prevención. Por ejemplo, para aquellas que tienen que ver con el estado nutricional de la madre, los autores de la serie de The Lancet recomiendan proveer suplementos de micronutrientes múltiples. Para las causas que están relacionadas con infecciones, se recomiendan tratamientos como el de la sífilis y tratamiento de la bacteriuria asintomática para todas las mujeres. Y por supuesto, es clave mantener un monitoreo permanente de la salud de la madre y del bebé así como su crecimiento y tamaño.
Pero para causas indirectas como las olas de calor o la falta de alimentos a causa del cambio climático, las estrategias son mucho más complejas y exigen la participación de diversos sectores de la sociedad, no únicamente el de la salud. El grupo de investigadores de Sudáfrica plantea como estrategias recomendables: mantener la hidratación durante los períodos calurosos, acceder a zonas frescas o a la sombra, utilizar sprays de agua de bajo costo, reducir el trabajo físico bajo el sol, así como aumentar los chequeos por parte del personal de salud.
Además, dicen, hay que procurar la refrigeración pasiva, que “puede incluir pequeñas modificaciones en las instalaciones sanitarias, como toldos y voladizos para aumentar la sombra, y paredes y tejados aislados para reducir las temperaturas interiores. El aumento de la reflectividad de los tejados mediante el uso de pintura blanca reflectante es muy prometedor. Las estrategias de ventilación natural, como chimeneas y conductos de ventilación (por ejemplo, los respiraderos de techo), facilitan la circulación del aire y disipan el calor (...) También el uso de aire acondicionado en algunos espacios frescos designados, como las salas de partos, puede proporcionar protección durante episodios de calor extremo”.
Para Huicho, todas estas recomendaciones, basadas en evidencia, deben ser tomadas en cuenta para prevenir y evitar las altas tasas de recién nacidos pequeños y vulnerables. “Se han hecho múltiples estudios controlados en diversas partes del mundo que han mostrado la efectividad de esas intervenciones para reducir el nacimiento de los recién nacidos vulnerables pequeños, lo que falta es que los gobiernos en cada país diseñan políticas públicas que permitan ofrecer ese conjunto de intervenciones a la población, específicamente a las mujeres gestantes de tal manera que ellas se beneficien oportunamente de todas esas intervenciones”, concluye.
