El pasado julio, Israel se convirtió en el primer país del mundo en aplicar una dosis de refuerzo de la vacuna Pfizer-BioNTech a personas mayores de 60 años. Un mes después el país fue más allá al anunciar que los refuerzos estarían disponibles para cualquier persona de 40 años o más, y para mayores de 18 que estuvieran embarazadas, fueran maestros, prisioneros o grupos de alto riesgo, como diabéticos o con sobrepeso.
Aunque el país tomó la decisión sin que ningún organismo sanitario, como la Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos (FDA) o la misma Organización Mundial de la Salud, lo hubiera aprobado, justificó su estrategia con estudios del propio Ministerio de Salud que mostraron una disminución de la protección de la vacuna después de los cinco meses.
"Analizamos decenas de miles de personas que se sometieron a la prueba para detectar covid-19 en el mes de junio, junto con los datos sobre el tiempo transcurrido desde su segunda vacuna, y descubrimos que los que se vacunaron antes tenían más probabilidades de dar positivo", dijo Yotam Shenhar, que dirigió la investigación, a The Times of Israel.
La estrategia de Israel ha provocado un intenso debate en diversos países sobre si es necesario o no administrar dosis adicionales a la población general. Por un lado, hay quienes defienden esa ruta de acción debido a la evidencia que muestra la disminución de la protección post-vacuna y porque consideran que una dosis de refuerzo puede ayudar a que las personas mantengan un nivel de inmunidad óptimo durante más tiempo. Otros, por el contrario, advierten que se han sobrevalorado los estudios sobre esa aparente disminución pues podrían tener errores de interpretación; señalan que, en realidad, el foco debe estar en la respuesta del sistema inmune de larga duración, capaz de reconocer al SARS-CoV-2 durante años y que, por lo tanto, por ahora las dosis de refuerzo son innecesarias.
Entre esas posiciones antagónicas, el consenso parece ir a favor de que se aplique una dosis de refuerzo únicamente a grupos vulnerables. Así lo decidió la FDA de Estados Unidos el pasado 22 de septiembre, al aprobar el uso de una única dosis de refuerzo (y solamente de Pfizer-BioNTech), “en personas de 65 años o más; individuos de 18 a 64 años con alto riesgo de covid-19 grave; e individuos de 18 a 64 años cuya exposición institucional o laboral frecuente al SARS-CoV-2 los pone en alto riesgo de complicaciones serias de covid-19”.
En la práctica, sin embargo, muchas personas han interpretado que estas dosis de refuerzo son necesarias para todos y buscan aplicárselas por el miedo a infectarse de nuevo o por pensar que la vacuna que les fue administrada originalmente no les ofreció suficiente protección. Algo de contexto puede servir para saber qué tan efectiva y ética puede ser esa decisión.
Tercera dosis no es lo mismo que
dosis de refuerzo
Primero es importante hacer la diferencia entre una tercera dosis y una de refuerzo. Aunque muchos medios de comunicación toman los conceptos como sinónimos, es importante hacer hincapié en la diferencia para que las personas a las que sí se les recomienda la tercera dosis (o segunda, si se trata de las vacunas de inyección única, como Cansino o Johnson & Johnson) tengan acceso a ella.
La tercera dosis es la que forma parte del esquema de vacunación contra algunas enfermedades. Por ejemplo, la vacuna contra hepatitis B se divide en tres dosis: la primera, que se administra en las 24 horas siguientes al parto; la segunda, que ocurre entre uno y dos meses después; y la tercera, que se aplica entre los 6 y 18 meses después de la primera. La mayor protección se logra, justamente, tras administrarse la tercera dosis.
En el caso de covid-19, no se habla de tercera dosis porque ésta no forma parte del esquema oficial de vacunación. Las vacunas disponibles, de una o dos dosis, son suficientes para que la mayoría de las personas adquieran un nivel aceptable de protección ante la infección y, sobre todo, ante el riesgo de enfermar gravemente.
Pero existen casos excepcionales en los que sí se recomienda una tercera dosis de vacunas covid-19. Son, básicamente, personas con el sistema inmunológico disminuido que no responden suficientemente bien a las primeras inyecciones y que podrían beneficiarse de una adicional. Algunos estudios tanto en Estados Unidos como Israel muestran que las personas con comorbilidades o sistema inmune debilitado representan alrededor del 40% de las personas vacunadas que llegaron a un hospital por covid-19, lo que confirma la conveniencia de dosis adicionales para esta población.
Los Centros para el Control y Prevención de Enfermedades de Estados Unidos (CDC) recomiendan una tercera dosis a personas que han tenido un tratamiento activo para tumores o cánceres de la sangre; han recibido un trasplante de órgano y están tomando medicamentos para suprimir el sistema inmunitario; han recibido un trasplante de células madre en los últimos 2 años o están tomando medicamentos para suprimir el sistema inmunitario; tengan una inmunodeficiencia primaria moderada o grave (como el síndrome de DiGeorge o el síndrome de Wiskott-Aldrich); tengan infección por VIH avanzada o no tratada; o estén bajo tratamiento activo con altas dosis de corticosteroides u otros medicamentos que puedan suprimir su respuesta inmunitaria.
En esos casos, se trata de una tercera dosis (o segunda, según la vacuna que se trate) pero no es un refuerzo. De acuerdo con la Universidad Johns Hopkins, la dosis de refuerzo es una dosis adicional al esquema formal “que se administra después de que la inmunidad de la(s) dosis inicial(es) empieza a disminuir de forma natural. El refuerzo está diseñado para ayudar a las personas a mantener su nivel de inmunidad durante más tiempo” y su aplicación, al no formar parte del esquema de vacunación oficial, depende de la decisión que tome cada autoridad sanitaria con base en la evidencia disponible.
Los anticuerpos pueden decaer con el tiempo, pero eso no equivale a una falta de protección
Gracias a que la vacunación avanza exitosamente en muchos países, es posible tener los primeros estudios sobre qué tan bien y por cuánto tiempo funcionan las vacunas para proteger a la población frente a Covid-19. Como pasa en cualquier vacuna, es totalmente previsible que sus efectos no duren para siempre y que después de cierto tiempo la protección que confieren empiece a decaer.
Para ponerle algunos números a ese decaimiento el Departamento de Salud del Estado de Nueva York hizo un estudio basado en los registros de los neoyorkinos vacunados desde marzo de 2021, cuando se aprobó la vacuna para mayores de 60 años, hasta el 6 de abril, cuando se autorizó vacunar a todas las personas mayores de 18 años. En él reportan que hasta julio de 2021 la efectividad de las tres vacunas autorizadas en Estados Unidos (Pfizer BioNTech, Moderna y Johnson & Johnson) se mantenía estable contra hospitalización (89.5%-95.1%) pero la protección contra la infección había pasado de 91.8% a 75%. Es decir, las vacunas seguían siendo útiles para evitar la enfermedad grave entre tres y cuatro meses después de haber recibido la vacuna, pero eran ligeramente menos funcionales para evitar la infección.
Lo interesante es que en estos meses también hemos aprendido mucho sobre lo que provoca esa protección. Desde 2020, algunos grupos de investigación ya habían identificado que los anticuerpos neutralizantes generados en las personas infectadas de manera natural decaían -no desaparecían- después de varios días. Pero con el paso de los meses fue cada vez más claro que incluso la medición de estos anticuerpos era insuficiente para identificar cuánto tiempo puede durar la respuesta inmune, ya sea a causa de una infección natural o de una vacuna.
Como ya lo explicamos en Comprueba, ahora se sabe que, además de los anticuerpos neutralizantes, existe una respuesta inmune de larga duración detonada por los linfocitos T y B. Estas células de memoria tienen un papel clave en recordar a los virus intrusos, como el SARS-CoV-2, durante mucho tiempo. De manera que, a pesar de que la cantidad de anticuerpos decaiga después de algunos días o meses, la evidencia sugiere que la inmunidad de larga duración permanece.
¿Durante cuánto tiempo? Aún no lo sabemos. Tampoco se sabe si hay vacunas que ofrecerán más tiempo de protección que otras. Pero hay señales que muestran que las células de memoria T y B podrían recordar al SARS-CoV-2 -y sus variantes- durante años, incluso décadas, y aguardar sigilosamente hasta que lo tengan que atacar de nuevo antes de que produzca una infección grave.
Esta idea no sería descabellada puesto que ya ha ocurrido con otras enfermedades. Un estudio en la revista Nature publicado en julio de 2020 mostró que las personas que se recuperaron del síndrome respiratorio agudo grave (SARS) en 2003 seguían estando protegidos 17 años después gracias a la presencia de linfocitos T. Por esto, muchos especialistas consideran que el foco debe estar ahí y que, dado que el número de reinfecciones graves en personas vacunadas es ínfimo, hablar de dosis de refuerzo para toda la población es innecesario por ahora.
Hay un debate ético que importa tomar en cuenta
No todo depende de la evidencia o de los argumentos de tipo inmunológico. A principios de agosto, en medio del debate sobre si eran necesarias las dosis de refuerzo, el director general de la OMS, Tedros Adhanom Ghebreyesus pidió que se suspendieran las dosis de refuerzo al menos hasta finales de septiembre, argumentando un problema de inequidad en la distribución y aplicación de las vacunas.
"Entiendo la preocupación de todos los gobiernos por proteger a su población de la variante Delta. Pero no podemos aceptar que los países que ya han utilizado la mayor parte del suministro mundial de vacunas utilicen aún más", dijo Tedros Adhanom. De acuerdo con la OMS, mientras que los países de alto ingreso aplicaron alrededor de 50 dosis por cada 100 personas en mayo de este año, los países de bajo ingreso solo lograron administrar 1.5 dosis por cada 100 personas.
Para Elin Hoffmann Dahl, asesora médica en materia de enfermedades infecciosas de la campaña de acceso de Médicos Sin Fronteras, "el hecho de vacunar a los adultos sanos con una dosis de refuerzo de las vacunas contra covid-19 es una forma miope de pensar”, sobre todo “si seguimos dejando a la mayoría del mundo sin vacunar”, dijo a Reuters.
El mensaje principal es que las mayores posibilidades de terminar con esta pandemia no están en el hecho de que más personas ya vacunadas tengan una dosis de refuerzo, sino en que la mayoría de las personas no vacunadas tengan al menos una.
