Hay una persona que conoce bien el comportamiento de las élites y grupos económicos en el país. En la misma línea que planteó Carlos Malpica en su libro “Los dueños del Perú”, el sociólogo Francisco Durand ha investigado durante décadas a los grupos Brecca y Credicorp, que concentran mercados claves como la banca y los seguros. Durante los dos últimos años revisó también su acelerado acaparamiento de negocios en el sistema privado de salud y la forma en que los oligopolios hacen daño en este sector. Un problema que la pandemia se ha encargado de mostrarnos de manera cruda con la crisis del oxígeno en un país donde dos empresas (Linde y Air Products) controlan su oferta, mientras que las cadenas de farmacias especulan con los precios de una mascarilla, un medicamento o un frasco de alcohol por la posición de dominio del Grupo Intercorp.
Durand lo explica uno de los capítulos del libro “Patologías del sistema de salud peruano”, que publicó en coautoría con Emilio Salcedo, Edmundo Beteta, Camila Gianella y Oliver Elorreaga. A propósito de ello tuvimos esta conversación.
¿Qué ‘enfermedades’ tenía el sistema de salud peruano antes de la pandemia y qué se agravó cuando se desató la crisis sanitaria por el coronavirus?
Cuando llega la pandemia se hace más visible que el sistema de salud peruano estaba muy enfermo. Nuestro estudio ha permitido ver cómo se ha acelerado la concentración del poder económico [de los grupos Credicorp y Brecca] en la salud privada con la venia del Estado. Esto como parte de una política de considerar que la fuerza del mercado puede dar servicios esenciales de una manera muy eficiente y competitiva. Pero la verdad es que no han demostrado ser más eficientes y son cada vez menos competitivos en la medida que toda la propiedad se concentra a gran velocidad: los bancos son propietarios de las Empresas Prestadoras de Salud (EPS), que compran clínicas, que luego controlan todo el sistema, que mantienen la política de las cadenas de farmacias y de todos los precios deshonestos e irreales de medicinas.
El monopolio de las cadenas de boticas y sus prácticas abusivas para orientar la compra a medicinas de marca es el caso más visible
El Grupo Intercorp, de Rodríguez Pastor, ha acaparado el sistema de distribución de medicamentos a través de cadenas de farmacias que son las que venden más. Hay miles de boticas en el Perú, pero las ventas son pequeñas porque las que atraen más clientes son empresas que pertenecen a un mismo grupo empresarial. Esta tendencia ya ocurría antes de la pandemia y ya se veían los problemas, de cómo las clínicas han ido obligando a los doctores a tener un control de su tiempo aunque eso implique que escuchen menos a los pacientes, de cómo los inducen a comprar cierto tipo de medicinas y los envían a la farmacia de la clínica o de la calle a caer en una cadena. Digo cadena porque da la impresión de que es como una telaraña, que induce a un consumidor necesitado y preocupado a comprar productos que son de marca en vez de los genéricos que son iguales a los de marca.
Todo esto mientras el Estado invierte muy poco en salud...
Como el Estado ha invertido poquísimo en salud, se ha creado una situación en la que se borra la relación entre lo público y lo privado: hay hospitales públicos que tienen farmacias privadas o están rodeados de servicios privados y eso no es una casualidad o una coincidencia. Entonces hemos llegado a la conclusión de que hay una especie de complementariedad negativa entre la fuerza, el empuje y el interés de lucro del sector privado que no toma en cuenta el interés público. Que el Estado haya confiado en que la salud con fines de lucro podía ser lo mejor para el Perú y su propio desinterés en invertir y en ordenar el sistema de salud pública crea esta situación de crisis que se agrava con la pandemia.
Al comienzo de la pandemia, el entonces ministro de salud, Víctor Zamora, dijo que era muy necesaria una reforma del sistema de salud. El Gobierno dio normas para que - por la emergencia sanitaria- la infraestructura de salud privada estuviera a disposición de las necesidades de los pacientes con coronavirus, pero nada de esto se cumplió. Hemos visto a decenas de personas denunciar los abusos de las clínicas con facturas altísimas y condicionamientos para la atención de casos de Covid-19.
La captura corporativa del Estado, en este caso las grandes empresas de la salud con fines de lucro, implica que han logrado acceso preferencial a las instancias públicas más importantes que les permiten y toleran la salud con fines de lucro, que las supervisan muy poco o simulan una supervisión, una regulación que en la práctica no existe. Pero el problema tarde o temprano va a estallar como estamos viendo en el caso agrario y las AFP.
La Superintendencia Nacional de Salud ha supervisado, pero no existe sanción alguna a los abusos del sector privado en la pandemia. Precisamente esta entidad ha estado dirigida muchas veces por exgerentes de aseguradoras y clínicas.
Los estudios de captura del Estado curiosamente empiezan como casos de captura regulatoria. En Estados Unidos, donde se llama regulatory capture, es un campo de estudio clásico en la economía política. En el caso del Perú tenemos una situación curiosa donde se cree que se va solucionar un problema al crear una institución y a veces esta empieza bien, pero a medida que pasa el tiempo cae poco a poco su voluntad de regulación, que incluso podría llegar a un incumplimiento de funciones. El desánimo entre los principales funcionarios que van adquiriendo experiencia viene de que la cabeza muchas veces sale de organismos vinculados al sector privado que no entienden la lógica del sector público, que es la defensa de la salud pública, en general de todos los peruanos.
Defienden la lógica de que lo privado es mejor que lo público...
Algunos estudios indican también que hay una captura cognitiva, es decir, uno puede tener un funcionario en un organismo regulador o en un ministerio como el de Salud o de Economía y Finanzas que dictamina y dirige la política pública con la visión de que lo privado es mejor que lo público, que es más eficiente, que es más honesto; mientras que el Estado es visto como ineficiente y deshonesto. Esta captura cognitiva creo que también se da con mucha fuerza en el Perú.
En pandemia hemos visto el lucro desmedido con la vida y la salud de la gente, pero no ha generado un debate público fuerte para cambiar el problema...
Un sistema de salud que no está adecuadamente regulado y supervisado facilita el abuso. Entonces, voy a contar una anécdota real como ejemplo: tenía un primo que necesitaba hacerse una operación en la cadera en una clínica privada, pero la clínica le decía que esa intervención no estaba considerada en su seguro. Le dije “mira, lo mejor que puedes hacer es dejar tu queja por escrito y si no te responden, ponla en Facebook”. Eso ocurrió, a las dos semanas lo llamaron y le dijeron: “mire señor, hemos estudiado su caso y hemos cambiado de opinión, usted puede operarse y será cubierto por el seguro.” Te pongo este ejemplo que no es tan excepcional como parece. Las empresas de seguro ven los tweets, entran al Facebook o al Instagram para ver quién se está quejando. Lo limitado de este hecho es que solo seleccionan los casos más notorios o los que “se viralizan”, los resuelven y con eso controlan un poco la situación y el sistema sigue funcionando así.
Solo reaccionan cuando ven en peligro su reputación
La reputación es el talón de Aquiles de las corporaciones. Si estas fallan y cometen abusos, debemos tener la capacidad para hacerlos públicos.
En el sector salud se han normalizado muchas prácticas antiéticas y conflictos de interés de los que toman decisiones sanitarias. En el libro analiza esto como parte de una captura burocrática del Estado ¿Cómo funciona?
Con la captura burocrática nos referimos a que la burocracia del sistema de salud público puede enquistarse en las decisiones del poder, como fue el caso del doctor Carlos Moreno, exasesor presidencial en temas de salud de Pedro Pablo Kuczynski. Su lógica era manejar el sistema de salud para lucrar. En ese caso, él quería que los servicios del Estado fallaran o dejaran de funcionar para beneficiar a la clínica privada en la que él estaba involucrado; así esta prestaba los servicios. Este es un caso clarísimo de conflicto de interés. Lo que a mí me llamó mucho la atención fue que el Colegio Médico del Perú no se involucre demasiado en casos de malas prácticas, o en casos de médicos que tienen clarísimos conflictos de interés (...) Entonces, la solución debe ser una reforma integral, pero la experiencia histórica nos indica que el paciente o la gente tiene que presionar para que el sistema se dé cuenta de que si no cambia habrá problemas.
Con la pandemia se creó el Comando Vacuna, un grupo de empresarios que busca participar en el proceso de compras de la vacuna contra la Covid-19 y que justifica su presencia por la lentitud del Estado ¿Cómo ha visto esto?
Ahora sabemos que el sector privado no necesariamente es más eficiente y honesto que el Estado. El caso del sector construcción demuestra que son ineficientes o en algunos casos pueden ser eficientes pero deshonestos y corruptos, como revela el caso Odebrecht. Creo que este es justamente el tema central que estamos discutiendo contigo, que debe llegar a un punto de contrabalanceo del enorme poder privado. El Estado debería ser capaz de establecer un plan consistente, adecuado, racional, para todo este sistema de la compra de la vacuna. En el interés de los privados en participar de la compra de las vacunas creo que puede tener detrás una competencia internacional de los grandes laboratorios por vender su vacuna y es probable que ellos tengan un enlace nacional que requiere tener presencia en la toma de decisiones para inducir la compra a cierto lado.
¿Podemos tener expectativas de reformas en el sector salud con el próximo Congreso? Este Legislativo llegó a publicar por insistencia la ley antimonopolio, que permitirá efectuar control previo en fusiones empresariales
Bueno, ya es demasiado tarde porque tanto en el sector salud como en otros sectores la estructura que se ha formado es oligopólica. Es decir, los oligopolios ya existen, una vez formados sale una ley para las futuras fusiones de adquisiciones. Entonces el efecto va a ser muy pequeño. El Perú es uno de los pocos países de América Latina que no tiene esta capacidad de regulación y por lo tanto ha dejado en libertad la formación de monopolios y oligopolios y lo que vemos es que cada vez se abusa más de la posición del dominio de mercado, incluyendo el caso de la salud. Por ejemplo, las cadenas de boticas y el oligopolio del oxígeno medicinal que se evidencia en la crisis. La razón por la que Confiep no ha reclamado mucho por la ley antimonopolio es que ya están 'oligopolizados' y pueden confiar en que ellos penetran, capturan, influencian y presionan al Estado desde afuera si no tienen los contactos adentro.
Veremos cómo se comportan las grandes empresas en el contexto electoral...
Mientras más fuerte son los oligopolios, más el dinero que gastan en lobby y en campañas, en influencias en medios de comunicación y tienen más recursos para contratar expertos y lobistas para convertirse en el super actor de un sistema. Cambiar eso es muy difícil y requiere grandes batallas que van a suceder una tras otra. Creo que el país tiene que ir preparándose para eso. Si hubiera una mejor representación parlamentaria, estaría en mayor capacidad de conectar con estas necesidades, con las propuestas de mayor fiscalización y de mejor regulación de la salud. Pero eso no va a funcionar si no se les presiona desde afuera y algo de eso hay, pero es un camino que recién hemos iniciado y me da esperanza.
Cada vez que se habla de regular, los privados dicen que peligran las inversiones y que se quiere ir hacia el estatismo...
Ciertamente, cuando ven que uno habla de regulación o de control dicen: “dejaremos de invertir”. Entonces la economía no puede crecer, no hay riqueza, no hay empleo y entramos en una especie de desastre. En su imaginario hay esta secuencia de hechos y si repites eso durante treinta años y lo asimilas, vas absorbiendo esa mentalidad y te vas acostumbrando al lucro que conlleva. Entonces, las corporaciones se han acostumbrado al lucro excesivo y quieren mantenerlo.
En salud es una fórmula de desastre porque quien puede pagar una EPS es un porcentaje limitado de la población ¿y el resto? El resto no puede ir a una clínica privada. Si va a una farmacia privada es porque el Estado le ha fallado en la farmacia pública. La fórmula de inocular a la gente la idea de que el Estado no debe regular, no debe invertir, es desastroso para la salud del 70% de la población.
¿Qué temas deberían estar discutiendo los candidatos a la presidencia?
Espero que ahora que hay mayor conciencia sobre lo peligrosa que puede ser una pandemia o lo que cuesta la salud cuando el Estado te falla y de pronto pasas a una clínica privada que te deja con una deuda brutal, se generen propuestas de cambios. Que se fortalezca el sistema de salud público y que al mismo tiempo haya una regulación del privado para detener los abusos que se están haciendo muy frecuentes. Ojalá que los políticos tengan la capacidad para traducir estos problemas en propuestas concretas.
