Cuando pensamos en un parto, la primera imagen que tenemos es la de una mujer acostada boca arriba, apenas inclinada hacia adelante, que siente contracciones y puja. Es la escena que conocemos porque es la posición en la que millones de mujeres traen a sus hijos cada año al mundo. Pero no siempre fue así, ni es la única manera de parir. La forma original de dar a luz es sentada o de cuclillas para pujar, como lo hicieron durante siglos nuestras ancestras.
Hay pinturas rupestres que representan ese momento, como la encontrada en la región de Anatolia (Turquía) de la diosa Catal Hüyük, de 6.000 años de antigüedad, representada pariendo sentada en un trono. Igual de famosa es la escultura azteca de Tlazolteotl, quien está de cuclillas y apoya sus pies sobre unas alzas de pocos centímetros para mantener la postura estable. Grabados de la antigua Roma y de la cultura moche de Perú dejaron constancia también de esta posición.
La forma de dar a luz cambió a partir del siglo XVII, cuando el famoso obstetra Mauriceau acostó a las mujeres a punto de parir para poder aplicar el gran invento de esos tiempos: el fórceps. Desde entonces, siguiendo la tendencia de la modernidad, esta postura de atención del parto se normalizó. ¿Fue una mejor manera de parir? ¿Es científico y humanamente correcto que la mujer dé a luz acostada en una cama?
La cirujano pediatra e investigadora peruana Raquel Hurtado La Rosa se ha dedicado durante más de dos décadas a estudiar el parto vertical o de cuclillas para mostrar la evidencia de sus ventajas, con el argumento de que no solo nos conecta con nuestras raíces culturales más profundas, sino que también es beneficioso para la sociedad en términos de economía de salud. Esa es la idea central que desarrolla en su libro Con los pies en la tierra: un estudio sobre las ventajas del parto en posición vertical.
La doctora Hurtado, madre de tres hijos, es una de las defensoras del parto natural en el Perú y participó en la elaboración de la primera Norma Técnica Para la Atención del Parto Vertical con Adecuación Intercultural aprobada por el Ministerio de Salud en 2005. Después de quince años de vigencia de esta medida, Hurtado hace un balance de todo lo que el país avanzó en la adecuación de la evidencia para mejorar la atención del parto y señala también los retrocesos y retos pendientes.
Es madre de tres hijos ¿Cómo fueron sus partos?
Tuve a los tres por cesárea. Es bien irónico y anecdótico que la promotora del parto natural en el Perú haya sido cesareada tres veces. En mi primer parto, tenía 29 años y me indicaron una cesárea porque mi bebé tenía una circular de cordón. Fue en el Hospital San Bartolomé de Lima, en una de mis guardias. Tres años después, volví a embarazarme y en los protocolos vigentes se establecía que una mujer que había sido cesareada no podía dar a luz de forma natural. Ahora sí es posible, pero en ese tiempo yo estuve sentenciada. Después, tuve a mi hija menor a los 42 años y también estuve sentenciada a una cesárea.
¿Cuando empezó a investigar sobre el parto vertical o de cuclillas?
Desde hace veinte años trabajo en el diseño, la implementación y la coordinación de programas y de políticas de salud pública. Mi eje ha sido la planificación familiar, la salud de la mujer, la salud sexual y reproductiva. (...) Me di cuenta que en el área donde podía conjugar los tres enfoques que me apasionan -género, derechos humanos y cultura- era el parto.
¿Cuándo empezamos a replantearnos como sociedad la postura para parir?
Siempre ha existido el parto natural, tradicional, en casa, con la familia, con la partera. Pero la medicina occidental trasladó el parto a los hospitales. Lamentablemente, cuando el parto se vio como un acto institucional, como una enfermedad, como un protocolo, por comodidad del personal de salud, se fue en contra de la fisiología de la mujer. Se ha pensado siempre en la comodidad del personal de salud y no en la comodidad de quien debería ser la protagonista del parto: la mujer. Se intentó también uniformizar el tiempo del parto, el tiempo de las contracciones, cuando cada parto es un mundo.
En 2004, el Perú empezó a actualizar los protocolos de atención del parto, fundamentalmente, para reducir los indicadores de mortalidad materna. Se introdujo el parto vertical o de cuclillas en los centros de salud, sobre todo en las zonas andinas y amazónicas ¿Cómo fue ese proceso y qué impactos tuvo?
Fui parte de esa historia. El Ministerio de Salud aprobó esa norma en el 2005 para bajar la muerte materna. Una de las primeras barreras a la nos enfrentamos era la geográfica, la mujer estaba lejos de los hospitales, no llegaba y por una hemorragia podía morir en el camino. Por eso, se crearon las casas maternas de espera para que llegue a tiempo a los hospitales, donde la atenderían a tiempo. La otra barrera fue la económica y eso se resolvió con el Seguro Integral de Salud, que ahora es universal, pero el problema es la calidad de la atención. El tercer obstáculo fue el cultural. Las mujeres andinas y amazónicas, el grupo donde se concentraba la mayor tasa de muertes maternas, no iban a los centros de salud aunque estos estuvieran frente a sus casas. Hablaban de la buena muerte. Preferían morirse en sus casas antes de ser maltratadas. Ahí ya teníamos casos de violencia obstétrica porque el hecho de que las obliguen a parir con un protocolo, en la posición que el médico decida, aisladas de sus familiares y, muchas veces, contra el reloj, es violencia.
¿Se lograron cambios?
Se intentaron romper esas barreras y se hizo un trabajo de adaptación cultural de los establecimientos de salud donde se hacían más partos institucionales de mujeres rurales. Definitivamente, se incrementó el parto institucional que ahora llega alrededor del 90%. Sin embargo, parte de las sugerencias de la norma de 2005, que incluía que las mujeres de zonas andinas y amazónicas parieran en la posición en la que se sentían más cómodas y acompañadas por un familiar, no se aplicó en todos los servicios de salud.
En su libro Con los pies en la tierra nos dice que parir de cuclillas no solo es más beneficioso para la mujer por su fisiología, sino también en términos de economía de la salud ¿Cómo así?
Decidí exponer las bondades clínicas que ya se sabían del parto vertical e hice una buena sistematización de todo lo que hay no solo en Perú, sino a nivel regional e internacional. Me concentré en demostrar que el parto vertical es más barato como política pública. Es más barato y más efectivo porque garantiza la salud de la madre y del niño a largo plazo. La salud de un niño nacido en un parto normal es diferente a la del nacido por cesárea, que tiene más complicaciones desde que nace y durante su vida.
La encuesta ENDES de 2018 refleja el aumento de cesáreas en poblaciones rurales. En el 2000, 4 de cada 100 mujeres de las zonas rurales daban a luz por cesáreas. En el 2018, 16 de cada 100. ¿Esto es una consecuencia de haber aumentado el parto institucional?
Sí, puede ser una consecuencia de haber aumentado el parto institucional. Antes, la tasa de cesáreas en la zona rural era menos del 5%. Las mujeres que necesitaban cesáreas se morían porque no se las hacían a tiempo. Pero ahora se están yendo al otro extremo.
Ahora, con los más recientes cambios del paradigma de atención del parto, se han seguido actualizando las formas de atención y se incorporaron términos que enfatizan el respeto a la fisiología de la mujer y un trato humano ¿Por qué cuesta tanto que esto se incorpore en los servicios de salud?
Porque hay un conflicto de intereses. Esto tiene que ver con el tiempo del médico, su comodidad y los costos. Se piensa más en la comodidad del personal de salud que en la de la mujer. El interés del médico es que todo suceda rápido. Por eso, la cesárea es la medicalización extrema del proceso normal de un parto. El porcentaje de cesáreas que tenemos ahora no corresponde a la tasa promedio normal de este procedimiento para salvar la vida del recién nacido. Y en el mercado privado, una cesárea vale cinco veces más que un parto vaginal.
Han pasado más de 15 años de vigencia del parto vertical en el Perú como norma y no se ha convertido en una práctica común ofrecida a las mujeres. Lo que se logró fue que los partos - sin importar la postura más cómoda para la mujer- sean en los centros de salud...
Exacto. El enfoque intercultural, la promoción del parto vertical, fue un fracaso. No se ha trabajado en cambiar la actitud del personal de salud. Solo en la competencia técnica y no en los cambios de actitud y respeto a los saberes culturales. Entonces, cuando en la zona urbana, los médicos leen la norma del parto vertical piensan que solo deben tomarla en cuenta con mujeres rurales. Eso quiere decir que los médicos nunca vieron el parto vertical como un derecho de todas las mujeres, como algo natural o fisiológico.
¿Solo fue falta de capacitación al personal?
En algunos lugares sí. No se tuvo la capacidad para trabajar con todo el personal de salud a nivel nacional porque significa deconstruir todo lo que se les enseñó antes para darle el protagonismo del parto a la mujer.
¿Qué sucedió con las obstetras y las parteras?
En la actualidad, las obstetrices han sido relegadas. Por ejemplo, en la exmaternidad de Lima o en el hospital San Bartolomé están haciendo trabajo administrativo. Ya no las dejan atender partos porque eso ahora solo pueden hacerlo los médicos. Las obstetrices eran las que promovían y atendían los partos verticales y horizontales.
En una encuesta que hizo para un estudio que presentó en 2017, los resultados reflejan que las obstetrices están más informadas que los médicos sobre la atención del parto vertical...
Exactamente. Ellas son las más sensibles, las más capacitadas, las que más saben.
¿Qué pasó con las parteras? ¿Por qué están excluidas de las actuales políticas de salud pública del país?
Ellas han sido las responsables de que las mujeres vayan a las casas maternas, que las mujeres andinas o amazónicas vayan a los centros de salud porque las acompañaban. Antes, hubo un proyecto llamado Proyecto 2000, cuya estrategia fue disminuir la muerte materna en el Perú y se capacitó a las parteras. Se les dio un Kit para la atención del parto que antes lo hacían con instrumental no exactamente quirúrgico, sino con algo más tradicional. Ellas se modernizaron y empezaron a competir con las obstetras. Ahí se creó otro conflicto.
¿Por eso se las excluye ahora?
Después de eso, se les estigmatizó. Pasaron a segundo plano y ahora trabajan a escondidas o se quedan en los pueblos más alejados, en el ámbito familiar. Se perdió ese nexo que representaban entre las mujeres y los centros de salud porque se impuso al personal que nada interrumpiera sus metas de atención de partos institucionales. Nunca se dio ese diálogo del saber biomédico con el saber tradicional, que es muy rico y que lamentablemente se está perdiendo.
En un país donde el 40% de la población es indígena...
Exactamente. Hay una población vulnerable de la que no nos estamos ocupando bien. La población indígena, las adolescentes.
Si el Perú sería evaluado por sus normas, probablemente estaríamos en una buena posición, pero cuando vemos en detalle, hemos excluido a las parteras sin razones tan claras..
En 2016, los que trabajamos en la norma de la actualización de la atención del parto vertical y con enfoque intercultural planteamos que el rol de la partera es muy importante, sobre todo en los lugares de más difícil acceso a servicios de salud. En estos lugares sería ideal reincorporar y revalorar a las parteras como agentes comunitarios. Eso quedó como un pendiente. Tenemos una deuda pendiente con las poblaciones vulnerables.
¿Cree que en esta época se les ha hecho creer a las mujeres que no saben parir?
Sí. Se ha creado un miedo terrible cuando ese dolor puede ser placer si es que la mujer responde a su fisiología. El parto institucionalizado desgraciadamente tiene una secuencia bien aberrante para la pérdida de un proceso normal.
¿Le da alguna esperanza que ahora las mujeres conocen la violencia obstétrica y pueden reclamar? Ahora que le hemos puesto un nombre, que quizá no les guste a todos, pero ahora que las mujeres saben cómo nombrar esas experiencias que antes no pudieron
Tal vez estoy un poco pesimista por todo lo que he pasado. Me fastidia un poco haber verificado la poca respuesta del sistema de salud a las políticas públicas del parto vertical (...) Pero desde el ejercicio ciudadano de las mujeres, creo que una buena campaña de comunicación en hospitales, en clínicas y en varios lugares ayudaría a que tengan mejor información sobre sus derechos.
El médico francés Michel Odent, que es un promotor del parto natural, dice que hay un correlato entre cómo nacemos y el presente. ¿Cuánto nos marca la manera cómo nacemos?
Creo que sí y sería grandioso poder hacer un estudio longitudinal que compare niños nacidos por cesárea con niños nacidos en partos vaginales. Definitivamente, si un parto se hace en el agua, con la pareja, con los hermanos, con una partera o con una médica o un médico sensibilizados, y la mujer no sufre, no está estresada y genera su propia oxitocina, ese parto va a ser placentero. Ese placer y ese bienestar de la madre va a marcar ese nacimiento. La cesárea es todo lo contrario y solo se justifica cuando está en riesgo la vida de la madre y del niño. Sin embargo, toda cirugía es un trauma. El cortar la piel, cortar los músculos, la anestesia, todo es un trauma.
