Dengue: el 94% de servicios de salud de regiones en emergencia no tiene unidades de diagnóstico y cuidados

A pesar de que las proyecciones por El Niño advertían que Perú debía prepararse para reducir sus efectos, la respuesta del Ministerio de Salud frente a la epidemia de dengue de este año ha repetido que han generado el colapso de los servicios sanitarios y están costando vidas: 70 personas fallecieron por síntomas relacionados al dengue y 61,736 se cuentan entre los contagiados entre el 1 de enero y 9 de marzo del 2024, según Centro Nacional de Epidemiología, Prevención y Control de Enfermedades (CDC-Perú), un 220% más que lo registrado en el mismo período del 2023. Solo en la última semana de febrero, 12,480 contrajeron la enfermedad que transmite el mosquito Aedes Aegypti.

Las medidas de prevención y control del dengue que debieron hacerse antes de la temporada de lluvias, como fumigaciones para eliminar larvarios y un sistema  de pruebas diagnósticas oportunas en servicios de salud para detectar y vigilar tempranamente a los infectados se hicieron cuando los casos ya se multiplicaban. Así, en poco tiempo volvimos a tener miles de personas automedicándose en casa con antibióticos, lo que en muchos casos complica sus cuadros; y hospitales que no están preparados para recibir a personas con dengue grave. Esto explica por qué el Perú es uno de los países de Sudamérica con el más alto índice de letalidad por dengue* (la proporción de personas que mueren por esta enfermedad entre el total de afectados), de acuerdo a un reporte de la Organización Mundial de la Salud. 

Actualmente, tenemos veinte regiones y la provincia del Callao declaradas en emergencia sanitaria por dengue, una medida que el Ministerio de Salud tomó el 28 de febrero para derivar más de 127 millones de soles en el control de la epidemia. En teoría, esos recursos debían servir para implementar unidades de triaje y diagnóstico de dengue, denominadas Unidades Febriles en los servicios sanitarios del primer nivel de atención. En estas áreas se confirma o descarta la enfermedad. Si el paciente no muestra algún signo de alarma, puede retornar a casa y recibir hidratación y analgésicos para controlar la fiebre, explica el médico infectólogo Juan Celis, del Hospital Regional de Loreto. Si muestra signos de alarma, debe ser  referido a un hospital. 

Estas áreas deben tener al menos cinco médicos para dar asistencia durante las 24 horas a las personas que llegan con síntomas relacionados al dengue. Pero de los 1,520 servicios de salud de atención primaria** en funcionamiento en las regiones en emergencia, solo 94 tienen Unidades Febriles con personal de salud, según datos del Minsa al 5 de marzo del 2024. Es decir, el 94% de servicios no está preparado para recibir a infectados por el mosquito Aedes Aegypti que necesitan asistencia. Uno de los principales problemas está en que no todos los servicios del primer nivel de atención pueden cumplir con un horario ininterrumpido por su precaria infraestructura o porque no tienen suficientes trabajadores de salud contratados. 

En los hospitales de las regiones declaradas en emergencia ocurre algo similar: solo 33 de 225 tienen una Unidad de Vigilancia Clínica (Uviclin) para atender a las personas con signos de alarma de dengue, es decir a aquellas que ya están sufriendo complicaciones que ponen en riesgo su vida. En teoría, por cada 10 personas hospitalizadas en una Uviclin, se debe contar con 5 médicos, 5 enfermeros y 10 técnicos de enfermería para monitorearlas constantemente. Sin embargo, ante la falta de profesionales, los hospitales tienen problemas para atender a los pacientes con cuadros complejos y graves. Por ejemplo, el Hospital de Apoyo II-2 de la región Piura, solo cuenta con un médico infectólogo y ha tenido que recibir el apoyo de cinco doctores de EsSalud para que trabajen allí en sus horas libres con el fin de cubrir la brecha de profesionales.

Casi todas las actividades del ministro de Salud, César Vásquez, han estado centradas en la fumigación de viviendas, una medida que en el actual escenario tiene poca efectividad cuando la epidemia ya está fuera de control. Con el incremento exponencial de casos de dengue en 581 distritos del país, los centros de salud pueden hacer poco si tienen demasiados pacientes infectados con cuadros que se complican o son graves. 

En este reportaje, tras consultas a expertos en salud pública y enfermedades infecciosas, abordaremos las principales necesidades que el Minsa, los gobiernos locales y otras entidades que son estratégicas deben incluir para hacerle frente a la epidemia de dengue.

Medidas de prevención que no se cumplieron

Las regiones de la costa norte -Áncash, La Libertad, Piura, Tumbes y Lambayeque- concentran la mitad de los casos de dengue de la actual epidemia. En estas zonas del país, se estima que al menos 851,593 familias acumulan agua en recipientes no seguros porque, aunque tienen conexión a este servicio en casa, no reciben agua todos los días o se abastecen menos de 6 horas diariamente, se lee en el informe del comité de expertos creado por el Minsa tras la epidemia de dengue que surgió en 2023. 

Los depósitos donde se almacena el agua funcionan como potenciales criaderos del mosquito. Y el incremento de la temperatura en un escenario de cambio climático genera que el ciclo de reproducción del vector sea en menos tiempo, lo que obliga al Perú a tomar medidas para evitarlo. La respuesta del Minsa en el 2023 fue la aprobación de un plan con un presupuesto de S/108,832,192 para ser ejecutado entre julio y diciembre de ese año. Sin embargo, apenas S/123,900 fueron asignados a capacitar a las municipalidades para que inviertan de manera eficiente en campañas de prevención del dengue, lo que incluye visitas casa por casa para informar y reducir los criaderos del mosquito. Ese trabajo era clave para que en 2024 sea menor la incidencia de casos de dengue. Sin embargo, en Ica, La Libertad, Piura y Áncash, que son las regiones más golpeadas por el dengue, diecisiete municipalidades gastaron en 2023 menos del 80% de su presupuesto en prevención del dengue y otras trece no destinaron recursos. Precisamente, en esas localidades hoy se registra un incremento de infecciones por dengue, como se detalla en el siguiente cuadro.

El médico infectólogo Juan Celis, presidente de la Sociedad Peruana de Enfermedades Infecciosas y Tropicales, sostiene que las Direcciones de Salud (Diresas) de cada región también tienen la responsabilidad de hacer un trabajo de control larvario de forma permanente para ayudar a identificar y eliminar cualquier depósito en donde se desarrolle el mosquito. Pero esto depende mucho del personal y presupuesto que disponen.

Sin unidades y personal 

El riesgo de transmisión del dengue es alto en los países tropicales de Sudamérica debido a la amplia distribución del mosquito y sus cuatro variantes denominadas serotipos (DENV-1, DENV-2, DENV-3 y DENV-4) y la rápida urbanización que ha experimentado esta región en las últimas dos décadas. Hasta ahora, el 2023 ha sido el año de mayor registro de casos de dengue en la región, pero todo parece indicar que este año se alcanzará un nuevo récord debido a las altas temperaturas que ahora mismo tienen Argentina, Brasil, Ecuador, Colombia y Perú. 

En ese contexto, la vulnerabilidad de las personas a la enfermedad es mayor si la atención sanitaria es limitada. “Aunque toda la población se verá afectada [por epidemias de vectores] hasta cierto punto, los hogares que ya viven en la pobreza serán los más afectados”, advierte el informe del 2022 de The Lancet Countdown, elaborado por investigadores, científicos y universidades para investigar los impactos del clima. 

En el caso de Perú, los servicios de salud no están adaptados para brindar una mejor atención a las personas infectadas por dengue. Esto hace que frente al desborde de pacientes, los centros de salud no puedan admitir a todos por falta de espacios adecuados, mientras que los hospitales improvisan consultorios temporales o terminan utilizando camas de especialidades como Pediatría o Ginecología, afectando a los usuarios de esos servicios. 

Para revertir esta situación, en 2023 el Minsa asignó S/1,185,858 para la creación de Unidades Febriles en los centros de salud y Unidades de Vigilancia Clínica (Uviclin) en los hospitales. El monto incluyó la contratación de médicos y otros profesionales de salud, así como compra de mosquiteros para las camas de hospitalización y otros insumos esenciales en el tratamiento de la enfermedad. A pesar de que este año el Ministerio de Salud ha sumado S/65,870,750 para este objetivo, mediante la Resolución Ministerial N° 082-2024 y el Decreto Supremo N° 004-2024, es aún grande la brecha de establecimientos que no cuentan con estas áreas y con personal. 

Una de las principales dificultades para instalar las Unidades de Vigilancia Clínica para pacientes con dengue es la falta de médicos, enfermeras y técnicos para cubrir una atención de 24 horas. Por ejemplo, al hospital de Apoyo San Ignacio ubicado en la provincia de Casma de la región Áncash se le asignó recién en febrero del 2024 un equipo de 9 médicos y 11 enfermeras para que trabajen temporalmente en esta unidad. Se hizo cuando ya los casos crecían exponencialmente en la región.

Pacientes que pudieron salvarse

Hace un año, decenas de piuranos buscaban con desesperación acceder a una cama de hospital durante el peor momento de la epidemia de dengue que afectó a esta región norteña. Los más vulnerables fueron los niños y adultos mayores con comorbilidades que, en muchos casos, no recibieron un diagnóstico y tratamiento correcto en los centros de salud.

En la primera fase de la enfermedad o fase febril, el dengue se manifiesta con fiebre, dolor muscular o en las articulaciones y dolor de cabeza. Debido a que estos cuadros pueden confundirse con el de otras enfermedades, como zika y chikungunya, los centros de salud necesitan estar abastecidos de pruebas rápidas y serológicas para descartar la enfermedad. Si no las tienen, solo un profesional de salud bien entrenado es capaz de reconocer si el enfermo recién está en la etapa febril del dengue o necesita ser derivado a un hospital porque es un caso de riesgo. 

Una revisión de 54 casos clínicos de personas que murieron a causa del dengue en el Hospital de Apoyo II-2 del distrito de Sullana, en Piura, concluyó que el 49% de ellos acudió a una posta o centro de salud, pero no recibió un seguimiento posterior que permitiera advertir signos de alarma.

Además, entre el grupo de pacientes que llegó a un servicio del primer nivel de atención en estado crítico, el 89% no recibió un manejo adecuado de acuerdo a la guía clínica del Ministerio de Salud. La mitad de los enfermos que fallecieron en el hospital no tenían riesgo de tener complicaciones, pero algunos factores jugaron en contra como la falta de camas para internamiento y el no haber podido acceder a tiempo a una Unidad de Cuidados Intensivos (UCI), explica el médico infectólogo, Luis Espinoza Venegas, quien presentó estos resultados en septiembre del 2023 en el Congreso Nacional de Enfermedades Infecciosas y Tropicales. 

Espinoza propuso a la Subregión de Salud “Luciano Castillo Colonna” que los centros de salud que pertenecen a esta red hagan un seguimiento telefónico a los pacientes con dengue luego que son atendidos para decidir a tiempo si requieren hospitalización. Pero, tras la declaratoria de emergencia, recién ha buscado la contratación de 22 médicos y 15 enfermeras que tengan experiencia “en el manejo de casos de dengue en una Uviclin o una unidad febril”, un proceso que los especialistas saben que tardará meses en concretarse porque no hay suficientes profesionales que cumplan este requisito. 

“¿Por qué las Direcciones Regionales de Salud no contratan a tiempo al personal de salud que necesitan? Esa es la anticipación que exigimos a las autoridades porque las condiciones ya estaban dadas para una nueva epidemia de dengue”, se pregunta el infectólogo Juan Celis. 

Las vacunas contra el dengue no llegarán pronto

Brasil es el único país de América Latina que está aplicando la vacuna contra el dengue Qdenga, desarrollada por el laboratorio Takeda, para una población objetivo de 3 millones de personas. Su gobierno ha priorizado la inmunización en niños a partir de los 10 años procedentes de las ciudades con más incidencia de casos. 

En su ensayo clínico realizado en un periodo de cuatro años y medio, la vacuna Qdenga demostró que puede evitar el 84% de los casos de hospitalización y el 61% los casos de dengue sintomático tras ser aplicada en más de 28 mil niños y adolescentes de Asia y América Latina donde el dengue es una enfermedad endémica. Su principal ventaja en comparación a su competidora, la vacuna Dengvaxia  del laboratorio francés Sanofi Pasteur, es que consta de dos dosis y está diseñada para proteger contra los cuatro serotipos del dengue. Además, puede aplicarse en personas que no han sido previamente infectadas por el mosquito transmisor, lo que permite reducir costos para la estrategia de vacunación.  

Si bien el gobierno peruano ha presentado una declaración de interés para acceder a la vacuna Qdenga a través del fondo rotatorio de la Organización Panamericana de la Salud (OPS), un mecanismo de cooperación que ayuda a los países a comprar vacunas a precios más asequibles, Perú está en lista de espera, lo que que significa que solo podrá aplicar esta estrategia sanitaria en el mediano y largo plazo. 

El comité de expertos creado por el Minsa en 2023 recomendó la inclusión de una vacuna contra el dengue en el esquema nacional de vacunación a fin de reducir la carga de la enfermedad y, en particular, el riesgo de cuadros severos y muerte. Según su informe final, se necesitaría un presupuesto estimado entre US$85,594,000 y US$171,188,000 y la población objetivo de vacunación serían las regiones de la Amazonía y la costa norte del país, principalmente niños, adultos mayores y personas con enfermedades crónicas. Aunque este escenario todavía es muy incierto para el Perú, las futuras epidemias de dengue tienen que ser abordadas a tiempo con vacunas y un sistema sanitario fortalecido desde el primer nivel de atención.