A principios de este año, los expertos en salud mundial estaban entusiasmados: la erradicación de la poliomielitis, un enemigo centenario que ha paralizado a legiones de niños en todo el mundo, parecía estar tentadoramente cerca.
Pakistán, uno de los dos únicos países donde todavía circula el poliovirus salvaje, no había registrado casos en más de un año. Afganistán solo había notificado cuatro.
Pero la erradicación es un objetivo inflexible. El virus debe desaparecer de todas las partes del mundo y seguir desaparecido, independientemente de las guerras, el desinterés político, los déficits de financiamiento o las teorías de la conspiración. Nuevos indicios del virus en un solo país pueden hacer fracasar el esfuerzo.
En el caso de la poliomielitis, se produjeron varios reveses inquietantes.
En febrero, Malawi anunció su primer caso en 30 años, una niña de 3 años que quedó paralizada tras infectarse con un virus que parecía proceder de Pakistán. El propio Pakistán informó sobre 14 casos, ocho de ellos en un solo mes esta primavera.
En marzo, Israel notificó su primer caso desde 1988. Luego, en junio, las autoridades británicas declararon un “incidente de preocupación nacional” al descubrir el virus en las aguas residuales. Cuando la semana pasada la ciudad de Nueva York detectó el virus en las aguas residuales, la erradicación de la polio parecía más difícil que nunca.
“Es un recordatorio conmovedor y descarnado de que los países libres de polio no están realmente libres de riesgo de polio”, dijo Ananda Bandyopadhyay, director adjunto para la poliomielitis de la Fundación Bill y Melinda Gates, la mayor partidaria de los esfuerzos de erradicación de la polio.
El virus está siempre “a un viaje en avión”, añadió.
La poliomielitis es un enemigo altamente contagioso y a veces mortal, capaz de devastar el sistema nervioso y causar parálisis en cuestión de horas. Los que se recuperan pueden recaer y enfermar gravemente años después.
El virus se multiplica en el intestino durante semanas y puede propagarse a través de las heces o de alimentos o agua contaminados, por ejemplo, cuando un niño infectado va al baño, descuida el lavado de manos y luego toca los alimentos.
Durante décadas el virus aterrorizó a las familias, causando parálisis a más de 15.000 niños estadounidenses cada año y a cientos de miles más en todo el mundo. Su repliegue es un triunfo de la vacunación. Tras la llegada de la primera vacuna en 1955, el número de casos descendió precipitadamente, y en 1979 Estados Unidos fue declarado libre de polio.
Aunque Estados Unidos y el Reino Unido tienen altas tasas de inmunización, también tienen focos de baja inmunidad que permiten que el virus florezca. En esas comunidades, todas las personas no vacunadas —no solamente los niños— están en riesgo. Si la poliomielitis sigue propagándose en Estados Unidos durante un año, el país podría perder su condición de libre de polio según las directrices de la Organización Mundial de la Salud (OMS).
La pandemia de COVID-19 dejó a muchos otros países vulnerables a un resurgimiento de la poliomielitis: interrumpió las campañas de vacunación durante meses y desvió personal y recursos de los programas de prevención, lo que provocó el peor retroceso en las tasas de inmunización en 30 años.
“El momento en que quitas el ojo del balón, sabes que el virus simplemente va a reaparecer”, dijo Aidan O’Leary, director para la erradicación de la polio en la OMS. “Tenemos que enfrentarnos literalmente a todas las cadenas de transmisión que podamos identificar”.
Las organizaciones de ayuda aspiraron por primera vez a erradicar la poliomielitis en 1988 y destinaron miles de millones de dólares a la Iniciativa Mundial de Erradicación de la Poliomielitis, un consorcio de seis socios, entre ellos la Fundación Gates, la OMS y los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC, por su sigla en inglés).
A pesar de los casos recientes, el progreso es innegable: los casos de polio en el mundo se han reducido en un 99 por ciento: de 350.000 casos de parálisis en 1988 a unos 240 en lo que va de año.
Este éxito “es a la vez un milagro y algo que ha llevado mucho mucho más tiempo de lo que la gente esperaba”, dijo Bill Gates, quien se ha interesado mucho por la polio, en una entrevista en febrero. “Las erradicaciones son superdifíciles, y rara vez deberían llevarse a cabo”.
Acabar con la poliomielitis ha sido especialmente difícil.
Hay tres cepas del poliovirus salvaje. El tipo 2 se declaró erradicado en 2015, y el tipo 3 en 2019. Solo el poliovirus de tipo 1 sigue en libertad, y solo en Pakistán y Afganistán.
Hasta hace poco, había buenas razones para ser optimistas sobre la desaparición del tipo 1. India y Nigeria se consideraban objetivos imposibles para la eliminación de la polio, pero ambos lograron ese objetivo.
“Había mucha gente que nos decía que nunca tendríamos éxito en India”, dijo Hamid Jafari, director de la OMS para la erradicación de la poliomielitis en la región del Mediterráneo oriental.
Afganistán y Pakistán han resultado ser más difíciles debido a sus poblaciones nómadas, su terreno accidentado y la noción infundada de que la vacuna es una herramienta occidental para esterilizar a la población, dijo Jafari.
En Afganistán, la poliomielitis prosperó en zonas donde los talibanes impusieron la prohibición de la inmunización. A finales de marzo, los talibanes permitieron la reanudación de la vacunación, pero las dosis se administran en campañas puerta a puerta, a menudo a cargo de trabajadoras de la salud. Algunas han sido agredidas y asesinadas.
Solo una enfermedad viral humana, la viruela, ha sido erradicada. A pesar de su mortalidad, la viruela era relativamente fácil de eliminar porque cada infección daba lugar a síntomas dramáticos e inconfundibles.
La polio es mucho más maliciosa: puede propagarse silenciosamente, causando síntomas parecidos a los de una gripe leve o ninguno, y, sin embargo, la enfermedad paraliza a uno de cada 200 niños infectados. Incluso un caso de parálisis es una señal de que puede haber cientos o incluso miles de infecciones no detectadas.
“La parálisis es la punta del iceberg”, dijo Walter Orenstein, director asociado del Centro de Vacunas de Emory y antiguo director del Programa de Inmunización de Estados Unidos.
Pero en algunos países, la poliomielitis se ha convertido en una amenaza tan tenue y lejana que las autoridades de la salud han dejado de buscarla. Mientras que el Reino Unido e Israel vigilan las aguas residuales en busca del virus —ideal porque la polio se propaga a través de la materia fecal—, muchas otras, incluidas aquellas en Estados Unidos, han cesado la vigilancia activa.
“No cabe duda de que hay lugares en los que es necesario reforzarla”, dijo Matshidiso Moeti, directora regional de la OMS para África.
El único caso importado a Malawi desde Pakistán dio lugar a la vacunación masiva de casi 28 millones de niños en Malawi y sus vecinos. Pero el personal de la salud se había desacostumbrado a las campañas puerta a puerta.
En el distrito de Chikwawa, en el sur de Malawi, en marzo, Charles Bizimaki se levantó a las 5 a. m., cogió el almuerzo que le había preparado su esposa y caminó varios kilómetros hasta un pueblo cercano. Bizimaki es el encargado de las vacunas de seis aldeas desde 2007.
Pero no había realizado una campaña de vacunación puerta a puerta desde un brote de tétanos en 2013 y nunca había dirigido una para la polio.
La campaña fue físicamente agotadora y frustrante porque a veces se necesitaban múltiples visitas antes de poder encontrar a un niño en su casa. “No fue un trabajo fácil”, dijo Bizimaki. Tardó seis días en vacunar a todos los niños menores de 5 años de los pueblos cercanos.
La inmunización contra la polio puede hacerse de dos maneras. La vacuna inyectada que se utiliza en Estados Unidos y en la mayoría de los países ricos contiene virus muertos, protege poderosamente contra la enfermedad, pero no impide que los vacunados transmitan el virus a otros.
Las campañas de vacunación masiva se basan en la vacuna oral contra la poliomielitis, que administra el virus debilitado en unas pocas gotas en la lengua. La vacuna oral es barata, fácil de administrar y puede evitar que las personas infectadas transmitan el virus a otras, un método más adecuado para extinguir los brotes.
Pero tiene un defecto paradójico: los niños vacunados pueden expulsar el virus debilitado en las heces, y de ahí a veces puede volver a las personas, lo que ocasionalmente desencadena una cadena de infecciones en comunidades con bajas tasas de inmunización.
Si el virus debilitado circula durante el tiempo suficiente, puede mutar lentamente a una forma más virulenta que puede causar parálisis.
Incluso mientras el poliovirus salvaje ha estado en declive, la llamada polio derivada de la vacuna ha aumentado. Los casos se triplicaron entre 2018 y 2019, y de nuevo entre 2019 y 2020. Entre enero de 2020 y abril de 2022, 33 países notificaron un total de casi 1900 casos de parálisis por polio derivada de la vacuna.
Las muestras encontradas en las aguas residuales de Londres, en Israel y en Nueva York son todas del virus derivado de la vacuna. Llevan la misma huella genética, lo que sugiere que el virus puede haber estado circulando sin ser detectado durante aproximadamente un año en algún lugar del mundo.
Para erradicar la poliomielitis habría que acabar con el tipo derivado de la vacuna, y no solo con los pocos focos de virus salvaje que quedan. “Definitivamente tenemos que detener toda la transmisión de la poliomielitis, ya sea el poliovirus salvaje o el poliovirus derivado de la vacuna en circulación”, dijo John Vertefeuille, quien dirige la erradicación de la polio en los CDC.
La poliomielitis derivada de la vacuna se ha vuelto más frecuente porque la vacuna oral en uso ahora protege únicamente contra los tipos 1 y 3 del virus. En 2016, animada por la aparente erradicación del virus de tipo 2, la OMS lo retiró de la vacuna oral. Esa medida dejó al mundo cada vez más vulnerable a los brotes del virus de tipo 2 residual.
Al mismo tiempo, las organizaciones mundiales de la salud pasaron de mantener equipos ágiles que pudieran acabar rápidamente con los brotes a reforzar los sistemas de atención a la salud en general. Las regiones que luchan por contener la polio suelen tener otros problemas de salud pública, como la mala nutrición, el acceso al agua potable y otros brotes de enfermedades infecciosas.
Pero la respuesta a un brote de poliomielitis —o a otras enfermedades infecciosas como la COVID-19 o la viruela del mono— requiere equipos y programas específicos, dijo Kimberly M. Thompson, economista de la atención a la salud cuyo trabajo se centra en la erradicación de la polio.
La OMS no ha cumplido ese objetivo desde hace décadas, “pero no hay rendición de cuentas sobre el desempeño”, dijo Thompson. Asimismo, los países que reciben fondos para la poliomielitis rara vez se responsabilizan de desviar el dinero a otros programas, añadió.
Como consecuencia del desmantelamiento de los equipos de lucha contra los brotes, la respuesta a la poliomielitis derivada de la vacunación ha sido a menudo lenta e ineficaz.
“La velocidad y la calidad de las respuestas tendrán que aumentar para que podamos detener estos brotes”, dijo Vertefeuille.
En noviembre de 2019, la OMS concedió una autorización de uso de emergencia para una nueva vacuna oral específica para el virus de tipo 2. La vacuna, que tardó una década en desarrollarse, es más estable genéticamente que la vacuna oral ampliamente utilizada y es menos probable que revierta a una forma que puede causar parálisis.
El objetivo final de la erradicación de la polio es inmunizar a los niños de todos los países con la vacuna inyectada que se utiliza en Estados Unidos, dijo Jalaa’ Abdelwahab, director de los programas de vacunas de Gavi, que ayuda a aumentar las inmunizaciones en los países pobres. Los suministros de vacunas orales se almacenarían solo para responder a brotes inesperados, dijo Abdelwahab.
Los casos recientes han obligado a reevaluar las estrategias utilizadas para detectar y contener la poliomielitis. Los CDC están planeando introducir la vigilancia de las aguas residuales en lugares estratégicos de Estados Unidos, según un comunicado de la agencia.
Pakistán cuenta con uno de los mayores sistemas de vigilancia de aguas residuales para la polio, pero las dudas sobre la vacuna están muy extendidas. Un equipo de científicos, dirigido por Jai Das, de la Universidad Aga Khan de Karachi, ha descubierto que ofrecer a las comunidades un incentivo —instalar bombas de agua, por ejemplo— si aumentan las tasas de vacunación puede ser más eficaz que los premios en dinero en efectivo entregado sin condiciones a los individuos.
Erradicar la poliomielitis para 2026, el objetivo actual, requerirá estrategias innovadoras, paciencia y persistencia, y unos 4800 millones de dólares.
“Ese último kilómetro, esos últimos casos, son siempre los más difíciles”, dijo Simon Bland, director ejecutivo del Instituto Mundial para la Eliminación de Enfermedades.
Apoorva Mandavilli es reportera del Times y se enfoca en ciencia y salud global. Fue parte del equipo que ganó el Premio Pulitzer al Servicio Público 2021 por la cobertura de la pandemia. @apoorva_nyc
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