Con el inicio del fenómeno de El Niño global, el Perú enfrenta un escenario complicado para el manejo de la mayor epidemia de dengue registrada en una década al prolongarse las condiciones climáticas que facilitan la reproducción del mosquito Aedes aegypti. La estrategia del Ministerio de Salud, centrada en las fumigaciones de casas y el aumento de unidades de atención de los casos graves en los hospitales, empezó tarde y no ha detenido las infecciones en los últimos seis meses. El país acumula ahora más de 137 mil casos y 157 muertos por dengue en 23 regiones declaradas en emergencia.
El último viernes, durante la sesión del Consejo Nacional de Salud, la ministra Rosa Gutiérrez abordó la situación epidemiológica del dengue y las acciones para detener las infecciones especialmente en las regiones de Tumbes, Piura, Lambayeque, Cajamarca e Ica. Según dijo, se ha realizado un cambio de estrategia en el control de la propagación del mosquito que significa que se han variado las fumigaciones de viviendas para dar paso a campañas de fumigación de ciudades enteras tres veces por semana con más de 1.400 termonebulizadores, como se denominan los equipos para la fumigación.
“El control de vectores tenía que hacerse antes de que ocurrieran las lluvias. Por eso, las fumigaciones han sido tardías y no han tenido impacto. Una fumigación masiva, que se realice tres veces por semana, implica bastante dinero y el efecto de reducir la cantidad de mosquitos adultos es de un 20% o 30%”, dice Juan Celis, presidente de la Sociedad Peruana de Enfermedades Infecciosas y Tropicales.
El dengue requiere actividades de prevención y control, pero como sucedió durante la emergencia por la pandemia de covid-19, casi todos los esfuerzos de las autoridades sanitarias se han concentrado en los hospitales, es decir, en atender a las personas cuando ya presentan complicaciones o cuadros graves de la enfermedad. No se ha fortalecido el primer nivel de atención de los servicios de salud para evitar que los casos leves se agraven y terminen en hospitales saturados y con poco personal especializado en dengue, como lo advirtió hace unos meses el Colegio Médico del Perú.
En los últimos días, Óscar Ugarte, exministro de Salud y exintegrante del comité de expertos convocado por el Minsa para el manejo del dengue, puso en la discusión si era el momento de que el Perú compre la vacuna contra el dengue para evitar complicados brotes futuros como el que enfrentamos. Además, varios miembros de la comunidad científica han alertado que el país requiere fortalecer la vigilancia epidemiológica de los serotipos del virus del dengue, así como empezar a evaluar otras estrategias de prevención de la enfermedad como la modificación genética y biológica del mosquito Aedes aegypti.
Las vacunas contra el dengue
En el mercado existen solo dos vacunas contra el dengue que han llegado hasta la fase III de investigación clínica y con resultados favorables de eficacia y seguridad: Qdenga, fabricada por el laboratorio japonés Takeda, y Dengvaxia, del laboratorio francés Sanofi Pasteur. La vacuna Qdenga se aprobó en 2022 y se desarrolló sobre la base de un virus vivo atenuado del serotipo 2 del dengue, que ofrece la base genética para cuatro serotipos y brinda protección contra cualquiera de ellos. Además, puede aplicarse en personas que no han sido previamente infectadas por el mosquito transmisor. Por eso, ha conseguido su autorización y registro sanitario en Indonesia, la Unión Europea, Brasil y Argentina.
En su ensayo clínico, la vacuna Qdenga fue aplicada a más de 28 mil niños y adolescentes de Asia y América Latina donde el dengue es una enfermedad endémica. Tras cuatro años y medio de seguimiento, demostró que puede evitar el 84% de los casos de hospitalización y el 61% los casos de dengue sintomático. Su uso ha sido recomendado a partir de niños de 4 años y hasta ahora no se han advertido riesgos importantes por su aplicación.
La vacuna Dengvaxia ha sido aprobada desde 2015 en Singapur, Brasil, México y Argentina, además de haber conseguido luz verde recientemente en Estados Unidos. Esta vacuna contiene virus vivos atenuados de la fiebre amarilla que han sido modificados para que compartan las mismas proteínas del virus del dengue.
En su estudio clínico participaron más de 20 mil menores de 9 a 16 años de Colombia, Brasil, México, Puerto Rico y Honduras. La vacuna Dengvaxia demostró que puede prevenir el 82% de los casos sintomáticos de dengue y el 84% de los casos de dengue grave. Sin embargo, está recomendada solo para personas que tengan evidencia confirmada (mediante prueba serológica) de haber sufrido antes la infección por dengue.
Este criterio es determinante para su uso, ya que el laboratorio advirtió que hay mayor riesgo de hospitalización y de desarrollar formas graves de dengue si se aplica en personas que no tuvieron contacto previo con el virus. En 2018, la Organización Mundial de la Salud (OMS) recomendó que los países interesados en la vacuna Dengvaxia incluyan la aplicación de pruebas serológicas como paso previo a la vacunación.
El médico infectólogo Carlos Medina Collado, del Instituto de Medicina Tropical Alexander Von Humboldt, dice que la vacuna Qdenga también tiene mayor eficacia para prevenir la infección del serotipo DENV-2, la variante del virus del dengue que se caracteriza por una alta letalidad y que actualmente predomina entre las personas hospitalizadas en Piura, la región con más casos en el Perú.
Otra ventaja de la vacuna Qdenga está en que solo se requiere dos dosis (con una diferencia de tres meses en su aplicación) y, de acuerdo a los estudios, las respuestas inmunitarias persisten hasta cuatro años después de aplicar la segunda dosis, explica el médico infectólogo Leslie Soto de la Universidad Peruana Cayetano Heredia. En el caso de la vacuna Dengvaxia, sus estudios indican que ofrece una protección de al menos seis años contra el dengue en los menores de 9 a 16 años, después de la tercera dosis. La primera puede administrarse después que se confirma -mediante una prueba de laboratorio- que hubo una infección previa de dengue, y las siguientes dosis a los seis meses.
Una compra que tomará tiempo
La Dirección General de Medicamentos, Insumos y Drogas (Digemid) del Ministerio de Salud emite opinión sobre la calidad y seguridad de cualquier vacuna que se pretenda usar en el país. Con esa información y los resultados de los estudios clínicos, esta entidad otorga el registro sanitario. En el caso de las vacunas del dengue, no solo se trata del registro sanitario, sino de que los laboratorios tengan capacidad de producción oportuna y el factor costo-beneficio de la vacuna para el país. Desde 2016, la vacuna Dengvaxia cuenta con registro sanitario y se autorizó su venta en algunos establecimientos privados de la región Piura, pero actualmente no se comercializa en Perú.
“Si existieran las condiciones para que el país compre una vacuna contra el dengue, los resultados de esta estrategia no se reflejarán ahora sino en los próximos años, con la reducción en el número de casos de la enfermedad. Sin embargo, en un país con recursos limitados como el nuestro, el dinero que se destina para una estrategia sanitaria impacta en el presupuesto de otras. Por eso, tiene que evaluarse”, dice el doctor Medina.
Esa evaluación ya la están haciendo varios países de la región debido a las complicaciones de la actual epidemia de dengue en el continente americano. En ese escenario, el Perú se ubica como el país con la tasa de muertes por dengue más alta por cada millón de habitantes, según la Organización Panamericana de la Salud (OPS).
Por la crisis del dengue, Jarbas Barbosa, director de la OPS, declaró que se están revisando los datos de seguridad y eficiacia de la vacuna Qdenga antes de emitir recomendaciones para su uso, compra y distribución en los países interesados. En paralelo, su fabricante, la farmacéutica Takeda, ha empezado a negociar el precio de la vacuna para venderla a través del Fondo Rotatorio de la OPS, un mecanismo de cooperación para que los países adquieran vacunas a precios más asequibles. En Perú, la ministra Rosa Gutiérrez no se ha referido al tema hasta el momento. Si el Gobierno mostrara interés en comprar la vacuna, estará en una cola que significa que solo podrá aplicar una estrategia sanitaria como la vacunación en el mediano y largo plazo. Se sabe también que los gobiernos de Indonesia y Brasil han empezado a negociar con el laboratorio Takeda convenios para la producción de la vacuna.
La vacuna del dengue no sería una estrategia sanitaria para toda la población, sino que tendría que aplicarse por grupos de prioridad en razón de sus características de mayor riesgo de enfermedad grave y muerte. En ese caso, los menores de 5 años, las gestantes y los adultos mayores encabezarían los grupos de vacunación. Las zonas con mayor prevalencia de casos de dengue son otro criterio que se tendría que considerar para una estrategia de vacunación.
Investigar las variantes del virus
En la lucha contra el dengue en el país, la investigación del genoma viral del dengue en el Instituto Nacional de Salud (INS) es una actividad que requiere fortalecerse. Esto permite comprender el comportamiento del virus que transmite el mosquito Aedes Aegypti, vigilar sus variantes para elaborar o mejorar estrategias de prevención de la enfermedad, hacer un control más efectivo del mosquito y determinar qué poblaciones son más susceptibles de ser infectadas. En el Perú, circulan tres de los cuatro serotipos del virus: DENV-1, DENV-2 y DENV-3. Sin embargo, por cada uno pueden surgir distintos genotipos con sus propias características genéticas.
El Instituto Nacional de Salud ha identificado al menos tres genotipos: genotipo V del serotipo DENV-1, el genotipo III del serotipo DENV-3 y el genotipo Cosmopolitan del serotipo DENV-2. Este último ocasionó en 2019 el incremento de casos de dengue en Madre de Dios y Loreto. Tres años después, el genotipo Cosmopolitan ha demostrado tener mayor capacidad de expansión, ya que circula en 23 regiones donde este año se reportaron casos de dengue. Además, sería la principal causa del aumento de infectados en las regiones más golpeadas por la epidemia, según Víctor Suárez Moreno, jefe del INS.
Otra de las estrategias complementarias que requiere atención del país es una que ya utilizan Estados Unidos y Australia: el uso de la bacteria Wolbachia como un inhibidor de la transmisión del dengue. Esta bacteria puede infectar al mosquito macho Aedes aegypti para que cuando se reproduzca con una hembra no infectada origine huevos que no producirán larvas. Por lo tanto, se reduciría así en forma paulatina la cantidad de mosquitos donde se liberara Wolbachia.
La bacteria Wolbachia ofrece la ventaja de que no se transmite a los seres humanos y tampoco afecta a animales ni al medio ambiente. Un artículo publicado en 2018 por investigadores del Imperial College London (Reino Unido) destaca que los mosquitos infectados con esta bacteria actúan bajo dos mecanismos: reduciendo su densidad de población y esperanza de vida; y reduciendo su capacidad para transmitir el dengue. Esta técnica logró reducir las poblaciones del Aedes aegypti en pruebas de campo a pequeña escala realizadas en poblaciones de Brasil y algunas islas del Caribe. Además, estudios hechos en la ciudad de Kuala Lumpur, en Malasia, demostraron una reducción de la incidencia de infecciones por dengue en humanos en los sitios donde se liberaron mosquitos infectados con Wolbachia.
Wolbachia no es una solución pensada para detener brotes o epidemias, sino proteger áreas extensas como ciudades o localidades que están más expuestas a la enfermedad, una alternativa para países que tienen los recursos suficientes para invertir en la producción y liberación masiva de mosquitos modificados biológicamente, señala en un informe la OMS. Por ejemplo, en marzo de este año, el Gobierno de Ecuador logró liberar 100 mil mosquitos esterilizados en las Islas Galápagos.
La emergencia y la ministra
Esta semana, mientras los casos de infecciones y fallecidos por dengue seguían creciendo, la ministra de Salud, Rosa Gutiérrez, dio por concluidas las actividades del comité de expertos que conformó para hagan recomendaciones sobre el control de esta epidemia. Los cuestionamientos a su desempeño en esta emergencia ya han generado una moción de interpelación en el Congreso de 19 preguntas referidas al aumento de la propagación del dengue y el plan frente al fenómeno de El Niño.
Ha empezado a circular también un borrador de pedido de censura por no haber resuelto de manera satisfactoria las consultas de los parlamentarios cuando se presentó en la Comisión de Salud. La ministra Gutiérrez ha descartado su renuncia al cargo ante las críticas. “Yo soy una mujer firme con mis cosas y esa decisión está lejos de mí”, dijo a la prensa luego de acudir el martes al Congreso.
La moción de censura que está en proceso de recolección de firmas recuerda que el 23 de febrero se declaró en emergencia sanitaria por el brote de dengue a 59 distritos en 13 regiones del país por un plazo de 90 días, pero hasta el 7 de junio ya se había superado largamente el número de casos de infectados y fallecidos en comparación con los brotes ocurridos en los últimos diez años. “Es decir, lejos de controlar la situación, los casos se incrementaron”, dicen los firmantes.
