En el discurso de los funcionarios que pasaron por el Ministerio de Salud (Minsa) ha sido recurrente la promesa de resolver los problemas de los 8783 puestos de salud, postas y centros de salud que componen el primer nivel de atención en el país. Estos servicios son la puerta de entrada al sistema de salud y, si funcionaran en condiciones adecuadas, podrían resolver el 85% de los problemas de salud de las personas. Sin embargo, el 94% de los establecimientos no ha tenido mejoras de personal, infraestructura y equipamiento en los últimos cinco años, según un diagnóstico oficial.
Actualmente, las Direcciones Regionales de Salud administran gran parte de las postas y centros de salud, pero dependen del financiamiento de los gobiernos regionales, cuyas prioridades no siempre están enfocadas en la atención primaria de salud. La muerte de un congresista de la República en Punta de Bombón, un pequeño distrito de la región Arequipa, expuso la precariedad del primer nivel de atención de la salud. Hernando Guerra García, quien ocupaba la primera vicepresidencia del Parlamento, sufrió una descompensación la noche del 30 de septiembre, pero el centro de salud de Punta de Bombón no pudo auxiliarlo, ya que sus pocos recursos y personal no le permiten atender más de siete horas al día.
Tras la noticia, el actual ministro de Salud, César Vasquez, aseguró que para fines del 2026 se mejorarán las condiciones de mil puestos y centros de salud, con una inversión de más de 326 millones de soles. Sin embargo, ese presupuesto sigue siendo muy limitado para el primer nivel de atención. El pacto 30, publicado por la Organización Mundial de la Salud en 2019, propuso que los gobiernos destinen el 30% del gasto en salud a los servicios de atención primaria. De ser así y considerando el presupuesto actual que maneja el Minsa, al primer nivel le corresponde cerca de S/3 mil 946 millones, es decir, doce veces más de lo que en realidad se tiene pensado gastar.
Sobre este tema conversamos con la doctora Sofía Cuba Fuentes, quien desde hace más de una década está a cargo de la residencia de Medicina Familiar y la Maestría de Medicina y Atención Primaria en la Universidad Peruana Cayetano Heredia (UPCH). Su especialidad como médica familiar y comunitaria le ha permitido conocer en profundidad los vacíos que hay en el primer nivel de atención de la salud.
“El rol que tienen los médicos de familia y otros profesionales especializados en medicina comunitaria, como enfermeras y obstetras, es fundamental en el primer nivel porque pueden promover hábitos saludables en las comunidades donde trabajan, prevenir el desarrollo de enfermedades crónicas de manera temprana y comprender qué condiciones llevan a un paciente a enfermar”, explica Cuba.
La primera vez que una universidad peruana lanzó un programa de especialización en medicina familiar fue en 1989. Se dejaba atrás el enfoque tradicional biomédico que sugería ver las enfermedades como un problema ocasionado por causas físicas o químicas que están en el paciente. El nuevo paradigma apostaba por un modelo biopsicosocial que incluyera los factores psicológicos, familiares y sociales para explicar un problema de salud. Pese a su importancia, actualmente varios médicos ven la especialidad de medicina familiar como una segunda opción cuando no logran ingresar a un puesto en un hospital.
¿Cuáles son los ejes principales para fortalecer los servicios de salud del primer nivel?
En Perú, no se ha otorgado el financiamiento adecuado y los recursos humanos en el primer nivel de atención de la salud. Es como querer hacer un pastel. Puedo tener la receta, pero si no tengo los ingredientes, no lo voy a poder hacer. A veces se pone mucho énfasis en el proceso, pero todo queda en papel.
¿El Minsa tiene un diagnóstico en qué se debe invertir? Se conoce de manera general cuántos establecimientos de salud están en condiciones inadecuadas, con equipos obsoletos.
Se necesita tener claro cuánto es el gasto capitado, es decir, cuánto se requiere invertir para el cuidado integral de cada peruano. Lo que ocurre en el país, en el caso del Seguro Integral de Salud (SIS), es que se financia para atender una enfermedad o un problema de salud específico. La lógica del gasto capitado es cubrir las acciones de prevención, de promoción de la salud, pero también los cuidados paliativos que podría necesitar una persona a lo largo de su vida. Actualmente, el presupuesto del SIS no cubre todos los servicios que debe tener el primer nivel de atención. Sería ideal que sus recursos estuvieran enfocados en mejorar la infraestructura de los establecimientos de salud, pagar salarios adecuados de los profesionales que se requieren, tener servicios de laboratorio, medicamentos. Todo ese financiamiento tendría que estar calculado en el gasto capitado.
¿Nos podría dar un ejemplo para explicar cómo se aplicaría el gasto capitado?
Si en una localidad hay mayores índices de obesidad infantil, los establecimientos de salud tendrían que evaluar cual es la mejor estrategia en ese territorio y con ese enfoque gastar mejor sus recursos. Lo que ocurre actualmente con los programas del Ministerio de Salud es que desde el Gobierno central se decide lo mismo para todos los establecimientos de salud, por ejemplo, realizar charlas sobre la obesidad. Pero tal vez en ese territorio donde hay mayor prevalencia dar charlas no es la mejor estrategia. Una opción para mejorar el primer nivel de atención sería que cada establecimiento de salud organice su propio gasto enfocándose en atender las necesidades de un grupo determinado de su población. Otra forma es a través de las redes integradas de salud. La red administra varios establecimientos de salud pero la asignación de presupuesto tendría que hacerse en base a cuantos personas atienden, su edad y qué problemas de salud son más frecuentes entre ellos. Entonces, aunque la red esté a cargo de dos centros de salud, si en uno el 80% de personas son adultos mayores y en el otro el 80% son jóvenes, la red tendrá que asignar más presupuesto al establecimiento que tiene más adultos mayores porque va a demandar más necesidades de salud.
Con la estrategia contra el dengue ocurre algo similar. Cada año, las redes de salud reciben dinero y se lo asignan a los establecimientos para que realicen las actividades que ya son usuales como recoger depósitos de agua o hacer campañas de fumigación…
Contratan más personal para esas actividades pero todo termina allí. Las autoridades de cada red de salud tendrían que reconocer cuáles son los problemas de salud de la población en cada establecimiento de salud y cómo abordarlos. Es cierto que ningún sistema sanitario dispone de recursos infinitos pero si queremos que haya una atención de calidad, con un equipo multiprofesional, eso implica un gasto en el pago de profesionales sanitarios, en el cuidado de la infraestructura, el mantenimiento de los laboratorios, renovar los equipos médicos. Cuando los establecimientos requieren ser reconstruidos casi desde cero, se necesita una inversión mayor para que tengan los recursos básicos y a partir de eso calcular el gasto para que sigan funcionando en buenas condiciones.
En cuanto al recurso humano, tiene mucho que ver la falta de médicos de familia. ¿Cuál es la situación de la medicina familiar y comunitaria?
La medicina familiar es una especialidad que está en el país un poco más de 30 años. Sin embargo, no se han generado incentivos para que se masifique. La formación del residentado médico debería ser una forma de regular qué tipo de especialistas necesita el país. Hay un promedio de mil médicos de familia en el Perú, pero solo 229 trabajan en el primer nivel de atención del Ministerio de Salud. Hay un gran porcentaje de ellos que trabajan en el sector privado. Es cierto que aún con todos los médicos de familia, no podríamos cubrir todos los establecimientos públicos de primer nivel, porque son más de 8 mil, pero se podría hacer un esfuerzo para que todos los que se van formando se queden en el sistema de salud pública, que terminen su especialidad y se queden en su establecimiento de salud para poder generar un cambio en la calidad de los servicios.
¿Esos incentivos se traducen en un mejor salario y mejores condiciones laborales?
Sí, en muchos países se ha generado un incentivo económico por encima de lo que ofrece el mercado para que los médicos se queden. Pero en Perú, no existe eso. Muchas veces los médicos de familia salen al mercado laboral y no hay una oferta para ellos desde el sector público y terminan yéndose al sector privado. Algo que se podría hacer es ofrecerles una plaza más o menos estable en un establecimiento de primer nivel, una plaza con un contrato adecuado, no precario. Esa estabilidad atraería a muchos a por lo menos quedarse en las comunidades que atienden. Los estudios dicen que mientras más tiempo se quede un profesional en el primer nivel mejores resultados sanitarios tiene porque conoce a la población. Entonces, si atraemos a los médicos de familia que se queden dos años o más, seguramente se van a notar mejores resultados sanitarios en los territorios, en las comunidades.
Además de que son muy pocos los médicos de familia, ¿el resto de plazas en los centros de salud se completan con los serumistas o los médicos generales?
Exacto. Hay un gran porcentaje cubierto por serumistas. [Hasta agosto de este año, de 11 mil 431 médicos que trabajan en el primer nivel de atención, el 28% son serumistas, lo que equivale a 3 mil 232 profesionales]. Cuando las redes de salud convocan a un médico para el primer nivel, no sacan plazas específicas para médicos de familia, sino que lanzan convocatorias para médico general. Es como un círculo vicioso, porque no hay muchos médicos de familia pero a la vez quienes se forman en esta especialidad no encuentran una oferta en el sistema público.
En un artículo de 2019, usted resalta que en otros países la formación de los médicos incluye desde sus primeros años la experiencia de trabajar en el primer nivel de atención…
En Perú, muchas facultades han buscado espacios en los establecimientos del primer nivel de atención, pero no porque consideren que sea un espacio privilegiado en el que pueden aprender muchas cosas, sino porque buscan un espacio para que se formen los alumnos. Hay varios estudios que dicen que mientras más expuestos están los alumnos de pregrado a la formación en el primer nivel, con profesionales que lo hacen con vocación, se quedan.
¿En algún momento hubo iniciativas para promover más médicos de familia?
El Programa Nacional de Formación en Salud Familiar y Comunitaria (Profam) fue una iniciativa interesante, pero en los últimos años no logró desarrollar las competencias que necesitan los profesionales de salud. Lo que ocurrió es que por exigencias de algunos gremios, terminó siendo un programa virtual en lugar de un entrenamiento presencial como se había pensado. Si en Perú, por ejemplo, se plantea como meta que en diez años el primer nivel cuente con más médicos de familia, una forma de hacerlo es incrementando las plazas de medicina familiar, pero también diseñando un programa para que los médicos que ya están en el primer nivel puedan adquirir las competencias para certificarse en medicina familiar y comunitaria.
¿Entonces Profam fue debilitándose?
Sí, fue un programa que abarcaba no solo a los médicos, sino a todo el equipo de salud. Todos empezaban con un entrenamiento de seis meses, pero para las etapas siguientes el tiempo de capacitación era de acuerdo a la profesión. Por ejemplo, las enfermeras y obstetras pasaban a tener la especialización en salud familiar después de un entrenamiento de dos años. Mientras que los médicos, después de tres años, que es el mismo tiempo que dura una residencia. Sin embargo, las primeras promociones que se formaron tuvieron un entrenamiento presencial que luego pasó a ser virtual. Lamentablemente, no se ha medido cuál fue el impacto en la mejora de las competencias.
Sostener el primer nivel de atención con más médicos de familia no sería lo único. ¿Es decir, se necesitaría de otros profesionales como obstetras y pediatras?
Claro. La figura del médico de familia no es lo único ni lo indispensable. El trabajo en el primer nivel de atención es multidisciplinario, por eso se necesitan enfermeras con algún tipo de entrenamiento. Las obstetras, los técnicos de enfermería tienen un rol importante. Pero también es importante mirar nuevamente los roles, porque seguimos siendo un país en el que la hegemonía es pensar que sólo ciertos trabajos pueden ser hechos por el médico, cuando la idea es que al centro debe estar el ciudadano. Aunque hay competencias que deberían ser resueltas efectivamente por el médico, la gran mayoría pueden ser resueltas por los demás profesionales de salud. Necesitamos un recurso humano más conectado con el territorio, que tenga menos tareas administrativas y más tareas en el cuidado de las personas. En el Ministerio de Salud, los profesionales sanitarios terminan con una gran carga en lo administrativo porque tienen que llenar ocho o nueve formatos del SIS. Y eso termina desgastando.
"Necesitamos un recurso humano más conectado con el territorio, que tenga menos tareas administrativas y más tareas en el cuidado de las personas"
El tercer aspecto que tiene que ver con la normatividad, ¿cuáles podrían ser las mejoras que debe hacer el Minsa?
El Minsa está apostando por la formación de redes integradas de salud. Es un esfuerzo que se está pensando desde hace cuatro años, pero no está teniendo la implementación tan rápida como se tendría que hacer, está quedando en normas. [Antes del 2002, los gobiernos regionales y las municipalidades no compartían responsabilidad con el Minsa en materia de salud. Con las redes integradas de salud, se crea un nuevo modelo que agrupa a los establecimientos de salud que están situados en un territorio para que estén a cargo de los gobiernos regionales. El objetivo es garantizar el acceso a los servicios para una población definida, una mejor coordinación entre los centros de salud y una rendición de cuentas a través de resultados sanitarios].
¿Es decir, las redes y de salud están señaladas en las normas, pero en la práctica hay poca integración, no hay una coordinación real entre ellas?
Sí, y también otro gran paso que nos falta es que dentro del sector público puedan conversar más estos actores sanitarios. Por ejemplo, muchas de las acciones del primer nivel, como la vacunación, el cuidado del crecimiento y desarrollo, se brinda en los servicios del Minsa, aún para los asegurados de EsSalud. No hay un intercambio de prestaciones en el sector para que cualquier persona, sin importar qué seguro tenga, se atienda en un establecimiento. El sistema de salud sigue siendo tan fragmentado, tan segmentado que si tengo que recibir una atención en el primer nivel pero no soy asegurado del Minsa o EsSalud, tengo que pagar a pesar de que se supone que ya me cubre un tipo de seguro.
Las dificultades y carencias son distintas en cada territorio, como usted señala. ¿Los médicos que apuestan por la especialidad de medicina familiar y comunitaria son formados para enfrentar esas adversidades?
Creo que es algo que va más allá de la formación de recursos humanos, va un poco por el principio de equidad. Si conozco esa realidad y tengo un número limitado de profesionales de salud, tendría que hacer más esfuerzos. El Minsa y los gobiernos regionales tendrían que hacer los esfuerzos para de alguna forma cubrir esa brecha, sea a través de la tecnología, con un sistema de referencia rápido, de movilización de los pacientes. Sí es cierto que también la formación debería estar más orientada a los problemas prevalentes de cada región, de cada territorio. Pero también es cierto que los funcionarios que toman decisiones deberían dar opciones para que se suplan esas necesidades.
El Minsa tiene la rectoría pero los gobiernos locales son igualmente responsables de solucionar esa desigualdad.
Por ley, la función de gestionar la atención primaria está en las municipalidades. Pero las municipalidades, como pasa también en otros países, muchas veces no quieren hacerse cargo porque es una función muy compleja. Pero hay países en nuestra región como Brasil y Chile que han municipalizado sus servicios de salud, y eso permite un control más territorial, que el ciudadano le pueda reclamar a las autoridades por qué los servicios no están adecuados. Desde el municipio se pueden hacer esfuerzos para mirar más de cerca esas necesidades y suplirlas. En Chile, por ejemplo, los municipios reciben el dinero del fondo nacional público y lo distribuyen a los establecimientos de primer nivel de atención para suplir las necesidades de la población.
¿En ese caso las municipalidades también se hacen cargo de las compras de insumos, medicinas, equipos?
Sí. Es cierto que a veces eso es una fuente de inequidad, porque las municipalidades que tienen más recursos atraen más profesionales, tienen mejores servicios sanitarios, pero también a veces es una forma de rendir cuentas a la población, a la comunidad, porque se supone que son espacios más cercanos. Así como cuando hay inseguridad ciudadana, no solo le reclaman al gobierno central, sino también al gobierno local, también debería ser algo que pensemos a la hora de organizar los servicios sanitarios, cómo hacemos la participación más local.
En el caso nuestro, eso requeriría cierta capacitación técnica de quienes están en las municipalidades, porque los municipios son un foco de corrupción.
Creo que dadas las circunstancias, con el nivel de corrupción que tenemos a nivel central, no estaría mal intentarlo. Efectivamente tiene que haber un entrenamiento especial para los funcionarios, tener un perfil de las personas que se van a hacer cargo de esto. E involucrar más a la comunidad, a la sociedad, para que sean quienes de alguna forma verifiquen que esto se da o no se da. Por la precariedad que tenemos de los establecimientos públicos, muchas veces la gente no los siente como un derecho. Pero si hacemos sentir a las personas que desde los impuestos todos hacemos un esfuerzo para poder cubrir ese derecho, entonces yo tendría que de alguna forma apoyar en la fiscalización.
¿Cuando menciona que se necesita fomentar el liderazgo para mejorar el nivel primario de salud, se refiere a los gobiernos regionales y al Ministerio de Salud?
Creo que va en todos los niveles. Todavía se toman decisiones muy centradas en lo que piensa un grupo de personas en el Ministro de Salud o en la gerencia central de Prestaciones, en el caso de EsSalud, pero muchas veces eso no concuerda con la realidad, con lo que se vive todos los días en los establecimientos. En el caso de los gobiernos regionales, probablemente muchas de las decisiones tampoco hacen sentido. Por eso el liderazgo debería buscarse a nivel local, con personas comprometidas.
