Vivir con menos insulina hasta que la entregue el hospital o pueda pagarla

Eliza Bustamante siente mareos, fatiga y un dolor penetrante en los huesos cuando pasa más de tres días sin inyectarse insulina. Si no toma las dos dosis diarias que requiere su organismo, la diabetes empieza a limitar su vida hasta el punto de no poder levantarse de la cama. Hace unos meses, dejó de trabajar en el centro de estética de Comas donde le cortaba el cabello a sus clientas.     

— Mi visión ya no es la de antes y mis manos están débiles. Dependo de la insulina, pero no siempre hay en el hospital.

Eliza tiene 46 años y es usuaria del Seguro Integral de Salud (SIS). En 2011, le diagnosticaron diabetes tipo 2 - una enfermedad crónica que eleva los niveles de glucosa en la sangre- tras un chequeo médico en el Hospital Sergio E. Bernales, uno de los más grandes del norte de Lima. Sus actuales malestares son parte del daño neurológico que sufren los pacientes que descontinúan o que abandonan su terapia.

Al comienzo, Eliza controlaba su glucosa con las pastillas metformina y sitagliptina, pero se hizo dependiente de la insulina luego de que sufrió un cuadro severo de COVID-19 en 2020. La insulina es una hormona que una persona sana produce de manera natural para regular el nivel de glucosa en la sangre y convertirla en energía, pero un paciente con diabetes tipo 2 no la controla.

— Si no me pongo insulina, me siento incapacitada. Mi esposo es panadero y hace un esfuerzo para comprarla cada vez que puede.

Según el Ministerio de Salud,  más de un millón de personas padecen diabetes en el Perú. Unas 700 mil tienen un diagnóstico confirmado y el resto no lo sabe. De ellas, solo el 30% sigue un tratamiento: 129 mil peruanos tienen diabetes tipo 2 -asociada a una mala alimentación y a poca actividad física- y requerirán insulina en algún momento de su vida. Mientras que más de 13 mil, sobre todo niños, tienen diabetes tipo 1 a causa de trastornos autoinmunes y dependen de inyecciones de insulina diarias para sobrevivir.

El problema está en que la insulina es un medicamento de alto costo y las farmacias de los hospitales del Estado no la garantizan en forma permanente.

El SIS, como la mayoría de los seguros de salud públicos de países de ingresos medios y bajos del mundo, tiene un presupuesto limitado para la cobertura de terapias de insulina de todos sus usuarios. Ese bajo presupuesto fue recortado a la mitad entre 2019 y 2023, según las partidas y contratos de compras públicas que revisamos para la serie investigativa El dinero o la salud.

Recién en mayo de este año, el Centro Nacional de Abastecimiento en Recursos Estratégicos en Salud (Cenares), la agencia de compras de medicamentos del Estado, regresó al presupuesto prepandémico para abastecer de insulina a los hospitales, pero la licitación se hizo con retrasos, lo que generó semanas y meses de desabastecimiento del fármaco en varias regiones del país. Un factor que complica la disponibilidad de insulina es la falta de un registro oficial de pacientes que la necesitan, ya que las adquisiciones se hacen sin una estimación precisa de los requerimientos de este medicamento en cada hospital y región del país.

Si no hay insulina en las farmacias públicas, un paciente en Perú tiene que pagar entre S/ 100 (US$ 27) y S/ 200 (US$ 54) -tomando en cuenta que usará insulina humana- para comprar los dos frascos que cubren sus dosis del mes en una farmacia privada. Esto significa que debe usar el equivalente al 10% a 20% de un sueldo mínimo de S/ 1,025 (US$ 278) para cubrir su tratamiento mensual. Un monto al que hay que sumar los gastos por jeringas, un glucómetro y tiras reactivas para el monitoreo de su glucosa, dispositivos que no le entrega el SIS.

Pero ¿Por qué la insulina es tan costosa? 

Aunque se descubrió hace más de cien años, la insulina es un medicamento en manos de un oligopolio farmacéutico que controla su precio y que ha limitado la competencia de otros fabricantes con la prolongación de sus patentes por décadas. Las transnacionales Eli Lilly, Novo Nordisk y Sanofi concentran el 90% del mercado global y han generado un negocio multimillonario que ha creado enormes brechas de acceso a la salud.

Existen dos tipos de insulinas: humanas y análogas. Además, según su tiempo de acción o absorción en el organismo, pueden ser rápidas, intermedias y prolongadas. 

Los análogos de insulina son versiones mejoradas, pero su precio puede ser 10 a 15 veces mayor que la insulina humana. Por ejemplo, un frasco de insulina humana de Eli Lilly bordea los S/ 100, mientras que su análoga lispro cuesta S/ 172. Asimismo, la insulina análoga degludec de Novo Nordisk vale S/ 132 y la insulina glargina de Sanofi supera los S/ 170. Las insulinas humanas de estos dos últimos laboratorios no están disponibles en nuestro país, según datos del Observatorio Peruano de Productos Farmacéuticos. 

El precio más bajo de insulina humana solo lo ofrece la farmacéutica hindú Wockhardt Limited: S/ 50 por frasco, es decir, hasta un 70% menos que el precio de venta de las tres grandes que dominan el mercado. Esta farmacéutica obtuvo un registro sanitario en 2016 para vender insulina biosimilar en Perú, como se denomina a los productos biológicos comparables a los originales. Por eso, Wockhardt Limited fue el mayor proveedor de insulina humana del Estado peruano en los últimos seis años pese a que aún hay un debate sobre la regulación de los medicamentos biosimilares para garantizar su seguridad y eficacia.

— El precio que pago por mi insulina es como un impuesto a la vida. Cuando recibo un frasco, trato de que me alcance hasta fin de mes.

Elisa está entre los miles de peruanos que se han visto obligados a racionar o ponerse menos insulina por día de la que necesitan para alargar el tiempo de uso de su medicamento hasta que esté disponible en la farmacia del hospital o hasta que su familia pueda comprarla. Un estudio longitudinal sobre la disponibilidad y precios de la insulina en el país, a cargo del Centro de Excelencia en Enfermedades Crónicas de la Universidad Peruana Cayetano Heredia (UPCH), identificó que por lo menos el 14% de pacientes con diabetes raciona su insulina ante su escasez en las farmacias del Estado y la falta de dinero en su hogar.

Además, las limitadas entregas de dispositivos para aplicar insulina en las farmacias hospitalarias complican el problema. El 90% de pacientes con diabetes tipo 2 reusa las jeringas y las agujas hasta tres veces para tratar de disminuir sus gastos de bolsillo mensuales pese a que no es recomendable porque pueden tener sangrados, infecciones, hematomas y daños en la piel.

Las investigadoras Janeth Tenorio y Karen Bonilla empezaron a estudiar los obstáculos para el acceso a la insulina y los dispositivos de uso en 2018. En su reporte de este año compararon datos de los stocks de insulina solicitados a 17 farmacias públicas y 18 privadas de Lima, La Libertad, Arequipa, San Martín, Junín y Ayacucho.  Así encontraron que el 35% de farmacias públicas carece de reservas de insulina humana regular y ninguna dispone de insulinas análogas (entre ellas aspart, glulisina y lispro). Esto obliga al 21% de pacientes a tener que buscar su medicamento hasta en cinco farmacias. 

La literatura médica señala que si un paciente no se aplica las dosis de insulina que necesita su organismo puede presentar desde mareos hasta enfermedades del corazón, accidentes cerebrovasculares, insuficiencia renal, problemas neurológicos y de visión. 

—Estas consecuencias representan más costos para el sistema de salud — dice la doctora Janeth Tenorio.

Los problemas de prevención y control de la diabetes han hecho que se convierta en la segunda enfermedad no transmisible que ocasiona la mayor cantidad de años de vida saludables perdidos por muertes prematuras y discapacidad (289 mil 449 años), según datos del Centro Nacional de Epidemiología, Prevención y Control de Enfermedades (CDC). 

Si un paciente con diabetes no controla su glucosa, puede sufrir pie diabético, una lesión o úlcera en el pie que tiende a infectarse con facilidad y que está entre las complicaciones más frecuentes por las que cada año unos 8.000 personas deben someterse a una amputación de uno de sus miembros inferiores para salvar su vida. Por eso, es la primera causa de amputación no traumática en Perú.

Se ha demostrado también que la diabetes representa la sexta causa de ceguera y la primera causa de enfermedad renal crónica y necesidad de diálisis en el país. Además, algunos estudios han encontrado una prevalencia de hasta 90% de neuropatías (daños al sistema nervioso) relacionadas con la diabetes en personas atendidas en hospitales.

Sin una terapia continua garantizada, muchos peruanos mueren por complicaciones que pudieron evitarse. Solo entre los años 2018 y 2023, más de 40 mil personas fallecieron por causas directas a la diabetes tipo 2. Esta es la octava causa de muerte en Perú, pero hay un subregistro porque la mortalidad cardiovascular es causada también por diabetes, como demostraron los datos del Sistema Nacional de Defunciones (SINADEF) durante la pandemia de COVID-19.

— En la farmacia del hospital me han dicho que no entregan el tipo de  insulina que necesita mi hijo. Que no la compran. Mi esposo y yo tenemos que reunir 400 soles cada mes para conseguirla por nuestra cuenta. La salud de nuestro hijo depende de que juntemos el dinero. 

La angustia de Alondra Ramírez se repite cada vez que lleva a su hijo Estefano, de 11 años, a sus controles médicos en el Hospital Materno Infantil San Bartolomé, en el Cercado de Lima. En 2020, el niño fue diagnosticado con diabetes tipo 1 y depende de la combinación de dos costosas insulinas para vivir: los dispositivos en forma de lapiceros de insulina glulisina e insulina glargina. Versiones análogas de la insulina humana que los médicos suelen prescribir a los niños basándose en estudios que sugieren mejoras de absorción del medicamento y menos cuadros de hipoglucemia (que ocurre cuando el nivel de glucosa en la sangre cae por debajo de lo que es saludable para una persona). 

Los fabricantes las promueven también como la forma más práctica de uso del medicamento para evitar errores en la dosificación. El problema está en su precio: un lapicero de insulina de Sanofi cuesta S/ 122 (US$ 33) y un lapicero de Novo Nordisk vale S/ 132 (US$ 35). Un paciente como Estefano requiere cuatro lapiceros al mes para cubrir su tratamiento, es decir, entre S/ 400 y S/ 500, un presupuesto inmanejable para una familia que depende de salarios mínimos.

El costo de la terapia es mayor si un niño con diabetes tipo 1 vive fuera de la capital. Su familia deberá gastar también en transporte, alimentos y hospedaje cada dos meses para sus controles en el Instituto Nacional de Salud del Niño en Lima, el único establecimiento de salud del país que cuenta con un programa específico para la atención de menores con esta enfermedad. 

Hasta hace un año, el Seguro Integral de Salud, que atiende al 90% de la población con diabetes en el país, solo cubría la insulina humana. Las versiones análogas no estaban incluidas en el Petitorio Nacional Único de Medicamentos Esenciales (PNUME) y no se compraban para las farmacias de los hospitales del Estado. Según Pedro Kikushima, integrante de la Dirección de Prevención y Control de Enfermedades No Transmisibles del Ministerio de Salud, esa decisión se basó en evaluaciones del costo y beneficio de dichos medicamentos.

— El precio de las insulinas análogas no solo es mayor, sino que los estudios clínicos muestran que no aportan una diferencia significativa en la disminución del riesgo de hipoglucemia en la población en general. Solo en grupos específicos como los adultos y niños con episodios previos de hipoglucemia—, explica Kikushima.

Sin embargo, tras la publicación del reglamento de la Ley General de Protección a las Personas con Diabetes (Ley N° 28553) en mayo de 2023, se aprobó una lista complementaria de medicamentos al petitorio nacional en la que figuran las insulinas análogas reclamadas por varias asociaciones de pacientes con diabetes durante años.

Así, en enero de 2024, el Ministerio de Salud autorizó la adquisición de dos tipos de insulina análoga (degludec y lispro) sólo para pacientes con diabetes tipo 1 que hayan tenido o presenten riesgo de sufrir episodios de hipoglucemia grave. Cuatro meses después, extendió su uso con la publicación de la Guía de Práctica Clínica para el Diagnóstico y Tratamiento de la Diabetes tipo 1 en Niños, Adolescentes y Adultos.

Esta guía incluyó la prescripción de análogos de insulina a niños menores de seis años, personas que hayan tenido episodios de hipoglucemia asociados al uso de insulina humana o al ejercicio físico y pacientes con episodios de hipoglucemia severa en el último año por causas inexplicables. 

Hasta la fecha, el Ministerio de Salud no tiene un registro o proyección de la cantidad de pacientes niños y adultos que cumplen con estos requisitos, lo que ha postergado las compras públicas de insulinas análogas para el próximo año. 

Desde hace casi veinte años, los medicamentos para el tratamiento de la diabetes están exonerados del pago del 18% del Impuesto General a las Ventas (IGV) y del 6% de aranceles, pero esta disposición incluida en la Ley N° 28553 ha sido ineficaz para la reducción del precio de la insulina en Perú. Así lo han demostrado estudios de la organización civil Acción Internacional para la Salud y una comisión multisectorial del Poder Ejecutivo que evaluó esta medida.

Ni siquiera el Estado, el principal comprador de insulina, ha podido negociar un precio más accesible para este medicamento que controlan Novo Nordisk, Ely Lilly y Sanofi. Por esta razón, el Ministerio de Salud ha recurrido al laboratorio hindú Wockhardt Limited, que tiene un registro sanitario de insulina humana biosimilar vigente en el país hasta 2027.  

Según los contratos de compras públicas realizadas entre 2018 y mayo de 2024, el principal proveedor de insulina humana fue Wockhardt Limited. Pharmaris Perú, la empresa que importa este medicamento desde la India, ganó contratos con el Ministerio de Salud por más de 5 millones de soles en ese período.

El precio promedio por cada frasco de la insulina de Wockhard Limited fue de S/ 9 (unos US$ 3). Solo en 2019, el Estado consiguió comprar insulina humana a Novo Nordisk a S/ 8 (unos US$ 2) por vial, pero no se repitió esta clase de adquisición.

Otros sistemas de aseguramiento como EsSalud, la sanidad policial y militar han comprado versiones análogas de insulina y pagaron un precio mucho mayor. Eli Lilly vendió cada frasco de su insulina lispro a S/ 126 (US$ 33) en promedio, mientras que Sanofi fijó en S/ 115 (US$ 30) su lapicero de insulina glargina y Novo Nordisk vendió a S/ 79 (US$ 21) cada lapicero de insulina degludec.

Existen dos formas de adquirir la insulina en el Estado: las compras corporativas y las compras institucionales. Las primeras son licitaciones que centralizan las necesidades del medicamento de varios servicios de salud con el criterio de hacer una compra de mayores volúmenes para conseguir un menor precio. Sin embargo, no han funcionado como mecanismo de negociación del precio de la insulina.

Esto se debe a que solo hay un proveedor para cada tipo de insulina con registro sanitario autorizado en el país. Por ejemplo, Sanofi es el único que comercializa insulina glulisina, al igual que Novo Nordisk con su insulina degludec y Eli Lilly con la insulina lispro. Las compras corporativas no están diseñadas para comprarle a un solo proveedor. 

Las segundas, las compras institucionales, las hacen hospitales o redes de salud de manera directa a un proveedor. Por ejemplo, el Instituto Nacional de Salud del Niño realiza compras de insulinas análogas para los niños con diabetes tipo 1 que reciben tratamiento con la aprobación previa de un comité médico. Estas son adquisiciones de volumen limitado y suele pagarse un alto precio unitario.  

Pero ¿Por qué no ha bajado el precio de la insulina a pesar de los beneficios tributarios que tienen las farmacéuticas en Perú? 

Novo Nordisk, Sanofi y Eli Lilly fueron consultadas para esta investigación, pero solo las dos primeras dieron respuestas por escrito. Eli Lilly se mantuvo en silencio.

Novo Nordisk argumentó que el valor de sus insulinas “suele mantenerse acorde al mercado a pesar de que el costo de vida en Perú sigue incrementándose (transporte, distribución, cadena de frío)”. Mientras que Sanofi dijo “que no le corresponde generar apreciaciones sobre el impacto de las políticas públicas en el sistema de salud”.

Javier LLamoza, exdecano del Colegio Químico Farmacéutico Departamental Lima, sostiene que promover un mayor ingreso de medicamentos biosimilares o compras internacionales serían medidas más efectivas que un beneficio tributario que no ha funcionado. 

— La exoneración tributaria no ha servido para tener un precio más accesible de la insulina, pero sigue vigente y solo aumenta los márgenes de ganancia de las farmacéuticas. La competencia es la mejor forma de reducir el precio de los medicamentos — explica.

En el último informe que elaboró la comisión multisectorial del Ejecutivo, integrada por el Ministerio de Economía, la Superintendencia Nacional de Administración Tributaria, Indecopi y la Dirección General de Medicamentos, Insumos y Drogas (Digemid), se estimó que el Estado peruano dejó de recaudar más de US$ 21 millones en IGV y aranceles solo en 2018 por la exoneración tributaria a medicamentos de enfermedades crónicas (antirretrovirales, oncológicos y antidiabéticos) que no bajaron su precio final al usuario.

Por el contrario, estudios de Acción Internacional para la Salud mostraron que en el caso de los medicamentos para la diabetes, los precios de venta al público en farmacias privadas estuvieron muy por encima de lo esperado. Esto se relaciona con los márgenes de ganancias de todos los agentes de la cadena de suministro, desde el importador hasta las cadenas de farmacias y boticas que los venden.

Por ejemplo, en el caso de la insulina glargina (Lantus), de la farmacéutica Sanofi, el margen de ganancia estuvo entre el 23% y el 275% sobre el precio unitario esperado. También ocurrió algo similar con otras insulinas análogas, como la combinación entre insulina humana e isófana humana (Humulin 70/30), de Eli Lilly, cuyo margen de ganancia estuvo entre el 128% y el 219% sobre el precio esperado.

En el hospital Daniel Alcides Carrión de Huancayo, los pacientes con diabetes hacen cola resignados para pasar su control médico, recibir su receta de insulina y tener que ir a buscarla a la calle. Carmen Rosa Pacahuala dice que algunas veces sus familiares tienen que viajar a Lima para comprar la insulina degludec que necesita porque las farmacias privadas de su ciudad no suelen tener stocks de este tipo de medicamento. 

— Lo mismo de siempre. No hay mi insulina, no hay jeringas.

Carmen Rosa y muchos otros pacientes del programa nacional de diabetes e hipertensión de la región Junín vivieron meses de incertidumbre durante los primeros seis meses del año por demoras en las compras públicas de insulina. Un problema que generó largos períodos de desabastecimiento en hospitales de varias  regiones.

La atención de la diabetes (sobre todo del tipo 1) tiene más obstáculos para los peruanos que viven en el interior del país. El diagnóstico, controles y entrega de  medicinas no se hacen en los servicios de salud del primer nivel de atención, sino sólo en hospitales del segundo y tercer nivel que cuentan con médicos endocrinólogos, nutricionistas y otros especialistas, así como farmacias con sistemas de refrigeración para administrar insulina en forma adecuada.

Por eso, un paciente con diabetes puede esperar entre 2 a 3 meses para lograr una cita médica de control y entrega de medicamentos.

Otro problema está en que la insulina no es un medicamento de alta rotación en las farmacias privadas. Sólo la pueden vender las cadenas que garantizan un sistema de refrigeración del medicamento, lo que hace que la oferta esté limitada a Inkafarma y Mifarma, del grupo Intercorp. 

En su monitoreo de este año, las investigadoras Karen Bonilla y Janeth Tenorio encontraron que la mayoría de farmacias privadas de las regiones suelen estar desabastecidas de insulina. Solo el 33% de las farmacias de seis regiones disponía de insulina humana regular e insulina humana isófana. Ayacucho fue la región donde ninguna farmacia registró stock.

La oferta de insulinas análogas es más limitada en el interior del país: solo el 17% de farmacias privadas tenía insulina análoga de acción rápida y un 28% contaba con insulinas análogas de acción prolongada. Ambas prescritas, principalmente, para los pacientes con diabetes tipo 1. 

Estar afiliado a un seguro privado de salud tampoco es garantía de acceder de manera regular a la insulina. “Las farmacias de las clínicas no tienen grandes stocks porque es un medicamento que necesita condiciones de almacenamiento especiales”, reconoce Alfredo Sobrevilla, presidente de la Asociación de Entidades Prestadoras de Salud (APEPS). 

Para el 2030, se estima que el número de personas con diabetes se habrá incrementado a alrededor de 2 '872,000 peruanos, según el “Compendio de diabetes en el Perú”. Estamos frente a una epidemia que crece y que afecta a una población cada vez más joven, lo que advierte la urgencia de mejorar las políticas públicas para atender esta epidemia.

El Ministerio de Salud ha reconocido en su política nacional multisectorial sobre diabetes que se requiere mejorar la prevención y control de la enfermedad, sobre todo, garantizar un presupuesto para responder a las necesidades esenciales de los pacientes. Un compromiso que podría empezar por evitar el recorte de los recursos del Programa de Enfermedades No Transmisibles, ya que se le ha recortado fondos cada vez que se necesita atender otras emergencias sanitarias.

Las pocas reservas de insulina en las farmacias del Estado hacen que los pacientes vivan en la incertidumbre de si recibirán o no sus dosis completas. O que sus familias se endeuden para comprarla y no interrumpir sus terapias.

A Carmen Vivas, paciente del hospital Daniel Alcides Carrión de Huancayo, esta situación le provoca mucho estrés. Sale del consultorio despacio, con una expresión de decepción:

— Me van a dar menos dosis de insulina de la que me toca. Tampoco hay jeringas, voy a utilizar las mismas dos días y si es posible tres.

Lamentablemente, es posible que el problema no se haya resuelto en su siguiente control médico del mes.