¿Qué pasa si solo me pongo una dosis? ¿O si la segunda se retrasa por más tiempo? ¿Se pueden combinar dosis de vacunas distintas? ¿Qué efectos tiene el recibir una tercera o cuarta dosis extra? La cantidad de dosis necesarias y adecuadas para vacunar a una persona y prevenir la covid-19 ha sido motivo de discusión y debate entre científicos y entidades regulatorias, pero también de desinformación y escándalo, desde que empezaron a aplicarse en distintos países del mundo. A continuación abordamos algunos de estos aspectos.
El debate sobre la cantidad: una, dos o más de tres dosis
La primera vez que una persona recibe cualquier vacuna contra un virus, se demora un poco —pueden ser varios días— en activar su respuesta inmune, sobre todo si el virus es muy agresivo. Por eso muchas de las vacunas diseñadas requieren dos dosis o más. Es con el refuerzo que las células, que ya han guardado la memoria del primer contacto, lo pueden detectar más rápido y el cuerpo puede empezar a combatir mejor y más rápido al virus.
Ante los problemas de producción de vacunas contra la covid-19 alrededor del mundo, surgió el debate de cuál sería la mejor estrategia de salud pública: ¿poner la primera dosis a la mayor cantidad de gente posible para que los sistemas inmunes de más personas comenzaran a defenderse del Sars-Cov-2, aunque se retrasara el segundo pinchazo varias semanas? ¿O ser prudentes y vacunar a menos personas, reservando los refuerzos para aplicarlos días después, como estaba estipulado en los ensayos clínicos?
El Reino Unido optó por la primera opción: vacunar a la mayor cantidad de gente posible con la primera dosis de la vacuna de Pfizer o de Oxford-AstraZeneca, para brindarles algo de protección, calculando que podrían correr la fecha de una segunda dosis de tres a doce semanas. Estudios preliminares han indicado que la estrategia, de momento, parece estar funcionando. Pero se necesita todavía más información para declararla victoriosa.
En Estados Unidos, en cambio, decidieron seguir adelante con la estrategia que ya había sido probada en los ensayos clínicos, pues era una apuesta más segura. Existe el temor entre los científicos de que, si la primera dosis no se refuerza rápidamente, la respuesta inmune del organismo podría perderse en un par de semanas. Además, eso facilita que el virus vaya generando resistencias y mutaciones. Ante el surgimiento de variantes más contagiosas, decidieron que lo mejor era justamente completar la vacunación dentro de los tiempos previamente establecidos.
Según el doctor Anthony Fauci, director del Instituto Nacional de Alergia y Enfermedades Infecciosas (NIAID) de ese país, aquellas medidas se justifican cuando no hay suficientes vacunas disponibles, pero al menos en Estados Unidos, con la aprobación de la entidad reguladora (FDA) de las vacunas de Pfizer, Moderna y más recientemente la de Johnson & Johnson —que han destinado la mayoría de sus viales para la población estadounidense y han llegado a acuerdos con otras farmacéuticas para aumentar su capacidad productiva— esto no será un problema grave, como sí lo puede ser en otros países del mundo, que pueden optar por seguir la misma estrategia de los británicos.
Aunque en América Latina aún no hay suficientes vacunas disponibles, la mayoría de países también ha optado por seguir el plan inicial de dos dosis, y dentro de los tiempos estipulados en los ensayos para las vacunas que así lo exigen. “Idealmente, hay que dar las vacunas como se hicieron en los estudios”, dice el doctor José G. Montoya, médico infectólogo colombiano y codirector del Jack S. Remington Laboratory for Specialty Diagnostics, en Palo Alto, California.
En Perú, sin embargo, de manera extraoficial, y a escondidas de la entidad reguladora del país, científicos de la Universidad Cayetano de Heredia analizaron la opción contraria: poner una tercera o cuarta dosis. Esto se supo cuando estalló el Vacunagate, en el que se reveló que cientos de personas recibieron la vacuna de Sinopharm meses antes de que iniciara la campaña de vacunación. Dentro de los listados de vacunados aparecieron unas 40 personas que habrían recibido una tercera dosis e, incluso, una cuarta.
El argumento del doctor Germán Málaga, quien lideraba el estudio en la universidad y aceptó que lo que hizo fue irregular, era que querían probar si una tercera dosis cuadruplicaba la cantidad de anticuerpos para pelear contra el virus.
La idea de una tercera dosis viene siendo estudiada por parte de los laboratorios, entre ellos Moderna, que ya empezó a probar un refuerzo que ayudaría a aumentar la respuesta inmune ante variantes más contagiosas y resistentes como la descubierta en Sudáfrica. El mismo Bill Gates lo ha dicho públicamente también: "Las cinco compañías que tienen vacunas en los EE. UU. están considerando hacer esa modificación y agregarla para que las personas que ya hayan recibido dos inyecciones necesiten una tercera", dijo.
Otra de las consideraciones que hay alrededor del número de dosis es cuántas deben recibir distintos tipos de personas. En Francia, los científicos han planteado que las personas que ya tuvieron el virus solo reciban una dosis, y seis meses después de haber sido infectados, por lo que sus cuerpos ya habrían desarrollado una “memoria inmunológica” contra el virus. En cambio, para personas que sufren de otras enfermedades autoinmunes o que han recibido trasplantes, lo más conveniente es que no solo reciban una segunda dosis en los tiempos precisos, sino que también reciban las mejores vacunas o una dosis adicional.
El debate —y la confusión— por los porcentajes, la efectividad y eficacia de las vacunas
Una vez se conocieron los resultados de los ensayos de las distintas vacunas, empezó a hablarse de los porcentajes de éxito, de efectividad y de eficacia (no son la misma cosa) de las vacunas.
La eficacia es el porcentaje de reducción de una enfermedad en un grupo de personas que han sido vacunadas dentro de un ensayo clínico controlado y con condiciones específicas, y se mide en comparación con otro grupo de personas que no han recibido la vacuna, sino un placebo. En otras palabras, lo que mide es si la vacuna funciona. Y es con base en estos resultados iniciales que las agencias reguladoras aprueban o no las vacunas, para que se puedan aplicar a más personas.
La efectividad es la capacidad que tiene la vacuna de prevenir la enfermedad en condiciones reales, que por supuesto son más complejas y variables, y en donde influyen factores como la edad u otras condiciones de las personas (no todos los ensayos incluyen niños o personas diabéticas, por ejemplo). Así como hay que monitorear el ensayo clínico, también se debe monitorear los efectos y resultados de las vacunas una vez empiezan las campañas de vacunación en distintos lugares. Es parte del protocolo y es importante hacerlo para tener una mejor idea de cómo están funcionando, qué efectos adversos pueden surgir a largo plazo que quizás no aparecieron en los ensayos, si responden bien o no ante variantes, entre otros factores. De esta manera, la efectividad es algo que se va midiendo en el tiempo, no al principio de un plan de vacunación, por eso es prematuro decir que una vacuna es efectiva y otra no.
Lo que se ha estado comparando y analizando, hasta el momento, es la eficacia de las vacunas, pero hay que tener en cuenta que los ensayos que se hicieron para todas las vacunas tuvieron condiciones diferentes —diversos grupos de edad, origen étnico distinto, y algunos se hicieron midiendo la respuesta ante otras variantes del virus—. Por eso es difícil evaluar los distintos porcentajes de eficacia de cada vacuna con el mismo rasero. Sin embargo, es lo que han hecho tanto autoridades como medios de comunicación al ponerlas en un escalafón: Pfizer, Moderna y Sputnik resultaron efectivas en más de 90 por ciento, Sinopharm logró resultados de 79 por ciento, mientras que Astrazeneca y Johnson & Johnson están en el rango de 60 a 70 por ciento y la vacuna china Sinovac tuvo un 50 por ciento de eficacia. Así se ha creado la impresión de que unas son mejores que otras, y que la china, por ejemplo, solo va a servirle a un poco más del 50 por ciento de la población.
Eso es falso. En realidad, lo que indica el porcentaje es la proporción en la que se reduce la aparición de síntomas que permiten diagnosticar a un paciente como covid-19 positivo. Y en esto, los ensayos varían porque incluyen o excluyen ciertos síntomas (dolor de cabeza, por ejemplo) para determinar qué es un caso o no.
Lo que todos los ensayos descubrieron —y lo que los datos de efectividad también empiezan a arrojar al aplicarse a más personas alrededor del mundo— es que, tras ponerse cualquiera de las vacunas que han sido aprobadas por entidades regulatorias en distintos países, éstas son eficaces para prevenir los síntomas más graves y evitar que las personas terminen hospitalizadas, conectadas a un ventilador mecánico o en la morgue. En ese sentido, todas son efectivas y es más importante ponerse la vacuna que esté disponible en el momento del turno, y no esperar a que se vendan en el mercado para escoger o tratar de ponerse varias, incluso viajando a otros países o haciendo trampas hasta “lograr” el 100 por ciento de efectividad, como si vacunarse fuera un asunto de ir sumando porcentajes.
Combinar vacunas
Una de las ideas que también han estado circulando, tanto entre la gente como en los científicos, es la de combinar dosis de vacunas para lograr una mejor respuesta inmune. “No hay nada biológico o médico que lo contraindique”, dice el doctor Montoya.
De hecho, algunas vacunas ya hacen este tipo de combinaciones, como estrategia, y se les llama vacunas heterólogas, pues utilizan vectores diferentes en cada dosis. Entre ellas está la vacuna rusa Sputnik. Utiliza dos tipos de virus como vectores, el adenovirus 26 (Ad26) y el adenovirus 5 (Ad5). Se ponen en dos dosis separadas, a los 21 días, precisamente para contrarrestar que el cuerpo pueda tener resistencia hacia el adenovirus, especialmente el (AD5), porque muchas personas ya son inmunes a él.
El sistema inmune es complejo e involucra distintos tipos de células. Cuando una persona recibe el pinchazo en el brazo, empieza a desarrollar su estrategia de ataque y ahí entran en acción diferentes “instrumentos” de defensa. Un estudio preliminar, realizado en el laboratorio con ratones, encontró que la combinación de la vacuna de AstraZeneca-Oxford con la de Pfizer estimulaba mejor la producción de un tipo de células T, que son claves para combatir el virus.
Quizás entre las razones para probar estas combinaciones está el que la vacuna de Oxford-Astrazeneca resultó menos efectiva contra la variante sudafricana. Por eso, actualmente hay dos ensayos clínicos con pacientes para medir los efectos de la combinación de una dosis de la vacuna de Oxford-Astrazeneca y la de Pfizer, y la de Oxford-Astrazeneca con la Sputnik. En el primer caso, se estarían combinando vacunas que utilizan tecnología distinta, en el segundo, ambas son vacunas que utilizan la misma plataforma. De cualquier manera, todas atacan la proteína espiga del virus.
Otra razón para probar si la combinación de vacunas funciona es porque logísticamente, y ante la escasez de dosis alrededor del mundo, los países tendrían más flexibilidad y opciones para inocular a la población. Sin embargo, no se sabe si las mismas farmacéuticas autorizarán este tipo de combinaciones, o si en los contratos que firmaron con los países existen cláusulas que indican, expresamente, que deben inocular a las personas con las dos dosis de su vacuna.
“No sabemos qué dicen los contratos, pero por primera vez nos enfrentamos al desafío de producir 7000 millones de vacunas (14000 millones si son de dos dosis) y una sola compañía no puede hacerlo. No me sorprendería que, por la parte logística, los gobiernos y las industrias farmacéuticas permitan este tipo de acuerdos”, dice el doctor Montoya.
Lo clave es saber en qué orden resulta mejor la combinación: si se generaría una respuesta más potente al poner primero la dosis de una vacuna de una plataforma o de un tipo de adenovirus primero, o al revés. Todo dependerá de lo que arrojen los ensayos clínicos en curso, que deberían llegar a sus primeras conclusiones entre mayo y junio.
