Entre marzo y abril, Guayaquil se convirtió en el epicentro de la pandemia en Ecuador. Los cadáveres en las calles evidenciaron el colapso de los hospitales ante el desborde de casos graves de coronavirus en los primeros meses de la crisis sanitaria. Frente a esta situación, el Ministerio de Salud Pública (MSP) anunció que los establecimientos del primer nivel de atención de la ciudad también atenderían casos sospechosos de COVID-19 para evitar que el estado de los contagiados se complique y llegaran en estado grave a los hospitales.
El primer nivel de atención de la salud ecuatoriana está conformado por 1.988 puestos y centros de salud, distribuidos en las 24 provincias del país. Allí, además de las consultas en odontología y salud mental, los niños reciben sus vacunas, las embarazadas tienen controles prenatales y se da tratamiento a diversas enfermedades. Se trata de establecimientos donde se brinda la atención primaria de salud, a la que se le considera la puerta de entrada a todo el sistema de salud, refiere Sofía Cañadas, doctora especializada en medicina familiar.
Según el Ministerio de Salud, la inclusión de los centros del primer nivel de atención para contener la pandemia en Guayaquil supuso la puesta en marcha de un plan de contingencia “basado en el fortalecimiento del área de triaje con ingreso diferenciado para atención a pacientes con cuadros clínicos de infección respiratoria, casos sospechosos de COVID-19, y la atención médica para otras patologías”. Ello consistió en la instalación de carpas diferenciadas para casos de coronavirus. Sin embargo, en estos espacios se siguió atendiendo a pacientes que llegaban con heridas, fracturas, traumas, descompensaciones diabéticas y crisis hipertensivas, según relató Jaime*, médico en un centro de salud en Guayaquil que pidió mantener su identidad en reserva.
En una entrevista para EFE, el ministro de Salud, Juan Carlos Zevallos, indicó que en Guayaquil se activaron otros actores clave de la atención primaria como los Médicos del Barrio para hacer visitas domiciliarias y entregar medicinas. Pero los Médicos del Barrio no son otra cosa que los EBAS (Equipos básicos de atención en salud) que existen desde el 2012. Están conformados por un médico familiar, enfermeras, técnicos de atención primaria y ocasionalmente odontólogos que hacen visitas domiciliarias.
“Desde este gobierno se llaman Médicos del Barrio pero esta atención existe desde que hay el MAIS (Modelo de Atención Integral de Salud) en el 2012, como parte del fortalecimiento de la atención primaria”, afirma la doctora Cañadas. La Sociedad de Medicina Familiar no estuvo de acuerdo con el cambio de nombre en este gobierno porque les parecía despectivo.
Además de las visitas domiciliarias, se dispuso hacer seguimiento a los pacientes con la ayuda de la telemedicina.
En mayo, las emergencias y hospitalizaciones por el nuevo virus habían disminuido, según Francisco Pérez García, coordinador zonal 8 (Guayaquil, Durán, Samborondón) del ministerio. Así, Guayaquil pudo superar los días en los que, frente a los hospitales saturados, los cadáveres de quienes no pudieron vencer la enfermedad o murieron por otras causas eran dejados en las calles.
A finales de mayo, según el Gobierno, se apostó por el diagnóstico temprano y la atención primaria en el resto del país. "Reactivamos la red primaria de salud con los médicos que están en los barrios, empezamos a trabajar con las comunidades y eso hizo una gran diferencia”, dijo el ministro Zevallos. Sus declaraciones, sin embargo, no mencionan los problemas actuales a los que se enfrentan los médicos.
El 20 julio, médicos posgradistas hicieron un plantón en las afueras de la Plataforma Financiera en Quito y denunciaron que se encontraban impagos desde abril. En agosto, se sumaron otros médicos del sector público que no habían recibido sus sueldos de julio, en redes sociales usaron el hashtag #MiSueldoMiDerecho y #HéroesSinSueldo. Los reclamos del personal de salud llegaron hasta la Asamblea Nacional.
El 12 de agosto, al ser cuestionado sobre la fecha de los pagos, el ministro Juan Carlos Zevallos dijo “no puedo decir cuándo estarán regularizados los sueldos”. El 24 de agosto, el Colegio de Médicos de Pichincha afirmó que personal del primer nivel, médicos posgradistas y rurales, e internos intensivistas seguían impagos desde julio.
Ante la falta de respuesta del Estado, médicos de la Asociación Ecuatoriana de Médicos Posgradistas salieron a protestar en Quito, Guayaquil y Cuenca, dijeron que lo harían hasta recibir sus sueldos. Ese día fueron convocados a una reunión con la ministra de gobierno, María Paula Romo, con quien acordaron que los salarios adeudados de julio, agosto, setiembre y octubre, serían pagados este mes.
Problemas de fondo y de recursos
El modelo de la atención primaria sobre el que se ha recargado a los pacientes de COVID-19 tiene un problema de fondo: la distribución de los centros de salud no considera el tamaño de la población, según Irene Torres, investigadora médica y experta en promoción de la salud. Si se compara el número de centros de salud por provincia y su población, se evidencia la falta de estos en las grandes concentraciones urbanas como Quito y Guayaquil. Hay provincias que tienen un centro de salud por cada 3 mil habitantes, como Bolívar y Napo, mientras que, al otro extremo, Guayas y Pichincha —donde están Guayaquil y Quito— tienen apenas un centro de salud por cada 20 mil y 17 mil habitantes, respectivamente. Esto quiere decir que hay un déficit de centros de salud del primer nivel de atención por resolver.
Desde el 2012 está en marcha un proyecto de fortalecimiento de los centros de salud del primer nivel de atención en las 24 provincias del país. Debía concluirse en 2016, pero se ha extendido hasta diciembre del 2021. Hasta junio de este año se habría ejecutado en un 93%. Ese mismo mes, tuvo un recorte en su presupuesto de US $12,5 millones para destinarlos a la emergencia sanitaria. También se dio la desvinculación del 60% del personal técnico del proyecto debido a la crisis del COVID-19.
Otro aspecto que se contradice con la estrategia del gobierno es que los recursos asignados al personal de los centros de salud no son suficientes para atender la actual emergencia sanitaria. Según el MSP, entre lo que invirtió el gobierno y “la participación de organismos multilaterales” para las actividades relacionadas a la emergencia sanitaria, la inversión “bordea los 200 millones de dólares”. Para atender la emergencia, dice el MSP, contrataron 213 profesionales de la salud. Los testimonios de los médicos consultados para este informe, sin embargo, revelan las carencias en las que deben trabajar.
La doctora Karla Calle atiende en un centro de salud de Cuenca, al sur del país, en donde solo dos consultorios tienen lavamanos. En el resto de consultorios, el personal debe usar alcohol para desinfectarse las manos entre cada atención. En cuanto a los refuerzos para la atención de casos de COVID-19, señala que solo se instaló una carpa para recibir a los sintomáticos respiratorios (como se denomina a las personas que presentan tos y expectoración por más de 15 días, según la OMS). No se les dotó de balones de oxígeno para atender a los pacientes que lo requieren y solo a partir de julio han recibido pruebas rápidas para detectar el nuevo coronavirus.
En respuesta a un pedido de información, el ministerio confirmó que en julio los centros de salud recibieron solo pruebas rápidas y no PCR, y que no cuentan con balones de oxígenos y pulsioxímetros pero que está en curso una gestión para recibir una donación de pulsioxímetros a través de la Organización Mundial de la Salud (OMS), que serán entregados exclusivamente para el primer nivel de atención.
Por su parte, Jaime, médico familiar de un centro de salud en Guayaquil, refiere que no tienen jabón para lavarse las manos. “A los pacientes, hay que pedirle que vengan con su frasco de gel o alcohol porque si no hay insumos para nosotros, peor para ellos”, sostiene. Cuando han pedido suministros, les han indicado que no hay presupuesto. Tampoco recibieron balones de oxígeno, ni pulsioxímetros ni pruebas. Lo que sí tienen son medicamentos para tratar síntomas leves del coronavirus. Según el MSP, los médicos de los establecimientos del primer nivel de atención pueden prescribir medicamentos de acuerdo a la complejidad del paciente y sobre todo en casos leves con COVID-19.
La situación se agrava fuera de las grandes ciudades. En Cotopaxi, una provincia de la sierra centro del país, Zoila*, una médica familiar que pidió no revelar su nombre, asegura que el Ministerio de Salud solo les dio mascarillas, guantes, gorras y botas desechables durante las dos primeras semanas de la emergencia sanitaria. A partir de la tercera, estos insumos escasearon incluso para los que salían hacer las pruebas de hisopado de COVID-19 en las comunidades rurales.
Sin protección y con mascarillas de “muy mala calidad” era inevitable que el personal de salud se contagiara. Zoila, por ejemplo, contrajo el virus y contagió a su familia. Su padre no resistió y falleció por coronavirus. “Nunca ha habido alcohol, y si hay jabón es solo porque la empresa de limpieza, con la que el distrito tiene contrato, nos lo tiene que dar”, dice la médica respecto a las condiciones en las que sigue trabajando.
En su centro de salud, no cuentan con oxígeno, ni pruebas rápidas, solo toman las muestras de hisopado y las envían al hospital. “Como nosotros no tenemos pruebas, no podemos recetar nada para el COVID-19, pero si llega alguien con síntomas, le recetamos lo que creamos pertinente”, señala la médico.
Las complicaciones de la falta de atención
Amparo Benalcázar tiene 51 años y, desde hace cuatro, tiene diabetes tipo 1. Antes de la pandemia, le hacían controles de sus niveles de insulina cada seis meses en un centro de salud de la ciudad de Quito, pero desde marzo no ha conseguido que la atiendan. Cuando ha llamado al 171, la central telefónica del Ministerio de Salud Pública (MSP) donde, entre otros servicios, se agendan citas médicas para la atención en los centros de salud de primer nivel, le han dicho que la diabetes no es una enfermedad de prioridad por la pandemia y debe esperar.
“Debido a la emergencia sanitaria por COVID-19, el Ministerio de Salud Pública recomienda no salir de casa a menos que sea totalmente necesario, por ello, si su cita médica es para control, consulta preventiva, y no requiere atención urgente, se sugiere no agendar, de esta manera disminuirá el riesgo de contagio y permitirá que personas con posible contagio sean atendidas”, es el mensajes que, según el MSP, recibían todas las personas que llamaban a agendar citas.
Esperar es lo que ha hecho Amparo Benalcázar todos estos meses, pero su medicación se está acabando. “Intentaré sacar cita este mes y ojalá me la den”. Si no lo logra, dice, con voz resignada, que irá a un médico privado para que le recete los medicamentos que no puede dejar de tomar.
El 16 de marzo, cuando se declaró el estado de excepción por el COVID-19 en Ecuador, algunos centros de salud en Quito cerraron las consultas externas para evitar contagios. Es decir, se suspendieron las citas médicas para múltiples especialidades, incluyendo los controles prenatales de embarazos de bajo riesgo y de niños sanos, así como el seguimiento de los enfermos crónicos con diabetes e hipertensión. Solo se atendieron partos y emergencias. Según el MSP, la estrategia para atender enfermedades crónicas no transmisibles —como diabetes e hipertensión— fue invocar a los familiares de los pacientes a que se acercaran a retirar las medicinas, que les serían suministradas por un mínimo de dos meses, y en el caso de los pacientes que no llevan un control de sus enfermedades, se les pidió agendar una visita domiciliaria para evaluación.
Esta situación estuvo vigente hasta el 1 de julio, cuando cambiaron las medidas de restricción de movilidad en el país, señala Juan Carlos Cazar, médico familiar y docente de la Universidad Central del Ecuador.
El funcionamiento intermitente de los centros de salud en la capital ecuatoriana y en otras ciudades ha generado una reducción en los controles prenatales y en las atenciones por diagnóstico de diabetes e hipertensión. Según el Ministerio de Salud Pública, entre enero y julio de 2019 se realizaron 187.592 controles prenatales. En el mismo periodo de 2020, hubo una reducción de 39% al registrarse 134.816 controles a embarazadas.
Las atenciones para el diagnóstico de diabetes e hipertensión también cayeron entre enero y julio de este año en un 49% y 56%, respectivamente, en comparación al mismo periodo del 2019. Junto a la obesidad, ambas enfermedades son factores de alto riesgo para los adultos jóvenes frente al COVID-19, según un estudio publicado a inicios de setiembre en la revista Jama Internal Medicine.
Aunque las atenciones de otras enfermedades y urgencias han caído en el contexto de la pandemia, el MSP respondió vía correo electrónico que los establecimientos de salud de primer nivel no suspendieron la atención intramural y precisó que “para precautelar la salud de los médicos se suspendieron las visitas y atenciones domiciliarias, a excepción del seguimiento de grupos prioritarios y vulnerables”. Sin embargo, según una decena de médicos consultados, la atención primaria sí se alteró.
“Se dejó de hacer el papanicolau, un examen fundamental para prevenir el cáncer de cuello uterino”, dice la doctora Calle por mencionar un ejemplo de las pruebas que dejaron de realizarse en los primeros meses de la crisis por el coronavirus.
La reducción en la atención de casos de diabetes ha complicado los cuadros de algunos pacientes y ha llevado a que se tengan que realizar más amputaciones por pie diabético. Desde que empezó la pandemia, Paulina, cirujana de un hospital de Quito que pidió la reserva de su identidad, ha amputado “por lo menos unas cuatro o cinco piernas” y ha realizado “unas diez amputaciones menores (dedos o una parte de la extremidad) por pie diabético”. Antes del coronavirus, realizaba unas dos o tres amputaciones por esta complicación al año. Algo parecido ha sucedido con los infartos cerebrovasculares en el hospital donde labora: se pasó de un promedio de tres a la semana a diez casos en el mismo periodo.
La diabetes, el colesterol alto, la hipertensión y otras enfermedades crónicas no transmisibles se controlan, por lo general, con medicamentos, ejercicio físico y una buena alimentación, explica Paulina. Esto ha sido difícil de cumplir con la emergencia sanitaria, pues se trata de acciones que se promueven y ofrecen en la atención primaria de salud.
La población también tiene la misma percepción respecto al funcionamiento de los servicios en el primer nivel de atención. La fría mañana del viernes 4 de agosto, Angélica y Maritza —de 27 y 18 semanas de embarazo, respectivamente— hacían fila junto a otras 23 personas más en las afueras del centro de salud de Calderón, al norte de Quito, para agendar una cita. Ambas intentaron hacerse controles prenatales en mayo y julio, pero cuando llamaron al 171, les dijeron que no había citas. En esos meses, les daba miedo esperar fuera del centro solo para obtener un turno.
Angélica es madre primeriza y tiene miedo de que su bebé no esté bien. Hasta ahora no se ha hecho ni un solo control prenatal. Maritza espera a su tercer hijo y está intranquila. Dice que no ha tenido dolores y que se ha cuidado como lo hizo con sus otros dos hijos, pero de todos modos quiere hacerse un control porque le inquieta no saber cómo está su bebé.
Para corroborar las quejas de la población en torno a la interrupción de los servicios en la atención primaria, Salud con lupa llamó al 171 para agendar cita para un control prenatal. “No hay citas ni para obstetricia ni para medicina general”, dijo la operadora y pidió llamar la próxima semana. No quiso decir hasta cuándo no hay citas disponibles.
La línea 171 atendió 18.673 llamadas desde el 29 de febrero —que se confirmó el primer caso de COVID-19 en el Ecuador y día también en el que esta línea se habilitó para agendar citas— hasta el 30 de setiembre. Según información del MSP, las personas atendidas vía telefónica lograron agendar citas en establecimientos de primer nivel. Quienes no pudieron hacerlo se ven en la necesidad de madrugar y esperar en las afueras de los centros de salud.
Elena, de nueve semanas de embarazo, hizo fila desde las cinco de la mañana del 31 de agosto para lograr un turno de atención en el centro de salud en Calderón, al norte de la ciudad de Quito. De las 25 personas que esperaban a esa hora, unas veinte dijeron haber llamado primero al 171 sin obtener respuesta. Uno de los guardias del centro señaló que todos los días se realizan filas solo para agendar citas.
Mientras dure la pandemia, los pacientes con afecciones respiratorias tienen prioridad en la atención médica, refiere el Ministerio de Salud. “A fin de evitar la diseminación del virus a los demás usuarios y detectar a tiempo la patología, su atención es inmediata”. Para los pacientes que no tienen emergencias, las autoridades sanitarias pidieron se priorice la telemedicina, indica el doctor Jaime.
La Organización Mundial de la Salud (OMS) define a la telemedicina como un servicio médico que usa la tecnología para el intercambio de información válida para diagnosticar, tratar y prevenir enfermedades. Pero el doctor Juan Carlos Cazar advierte que si un médico no está capacitado para hacer telemedicina, “el examen físico, que es parte esencial del proceso de tratar a una persona, no va a hacerse bien”, opina.
Jaime —el médico del centro de salud de Guayaquil— cuenta que cuando les dieron la orden de hacer telemedicina, ni él ni sus compañeros estaban familiarizados con el servicio. En marzo, él se contagió y, aunque estaba enfermo y no tenía experiencia con el sistema, atendía al menos cinco llamadas diarias. Zoila —de uno de los centros de salud de Cotopaxi— dice que el Ministerio de Salud no les dio ninguna guía ni indicaciones sobre cómo hacer telemedicina. Los médicos y expertos consultados para este informe consideran que es crítica la forma en la que se vienen realizando las consultas por telemedicina, pero, en este contexto, también coinciden en que es mejor hacer esto a no hacer nada.
