EsSalud: radiografía de la crisis que afecta a 12 millones de asegurados

En apenas dos años, EsSalud estuvo en manos de seis presidentes ejecutivos distintos. Durante el gobierno del presidente Pedro Castillo, hubo cuatro funcionarios designados y, en lo que va de la gestión de Dina Boluarte, ya se han hecho dos cambios en la dirección del seguro social al que están afiliados más de doce millones de personas.

Esta crisis institucional está afectando la atención que reciben los usuarios y se refleja en varios hechos, algunos de los cuales son: el debilitamiento del Programa de Atención Domiciliaria (Padomi) de adultos mayores, la desaparición de las Unidades Básicas de Atención Primaria, denuncias de corrupción en contratación de servicios, episodios de desabastecimiento de medicinas y dificultades para resolver la cola de cirugías no atendidas desde la emergencia por la pandemia de covid-19.

EsSalud, como llamamos al sistema de seguridad social en Perú, se sostiene con los aportes de los empleadores formales (privados y estatales) que destinan el equivalente al 9% de las remuneraciones de sus trabajadores en planilla. Nueve millones 271 mil son trabajadores activos, mientras que el resto son pensionistas, trabajadores adscritos régimen CAS (Contrato de Administración de Servicios), y los afiliados al Seguro Agrario.

Para el 2023, el presupuesto de EsSalud superó los 14 mil millones de soles, de los cuales 52% se destina al pago de personal, 28% a servicios y 20 % a bienes.  Sin embargo, el funcionamiento del seguro social es complejo, poco transparente y acumula un largo historial de denuncias de corrupción en sus contrataciones públicas. 

En un país con un sistema de salud altamente fragmentado, EsSalud no depende del Ministerio de Salud, sino del Ministerio de Trabajo, que es responsable de designar a los presidentes ejecutivos del seguro social. Mientras que desde el 2011, el Fondo Nacional de Financiamiento de la Actividad Empresarial del Estado (FONAFE), que integran 35 empresas estatales adscritas al Ministerio de Economía y Finanzas, se encarga de aprobar el presupuesto anual de EsSalud y de hacer ajustes cuando se registra un déficit de recursos para sostener la cobertura y las prestaciones de salud. Al pertenecer al FONAFE, EsSalud se administra como una empresa, pero muy poco eficiente.

Los principales problemas de gestión en el seguro social están ligados a las condiciones en las que se administran sus recursos, siendo las contrataciones de bienes y servicios una de las áreas donde se concentran la mayoría de denuncias por corrupción. Solo desde el año 2020, la Contraloría investiga 43 contratos irregulares valorizados en más de S/461 millones vinculados a compras fraccionadas y  adjudicados a proveedores sin experiencia para instalar plantas generadoras de oxígeno y hospitales temporales durante la emergencia sanitaria por la covid-19. 

Mientras que la Fiscalía Anticorrupción investiga una organización criminal dentro de EsSalud que ha denominado El Club de las Farmacéuticas tras hallar indicios de compras ilícitas por S/28.9 millones en la adquisición de tomógrafos y lentes de seguridad contra salpicaduras, con un sobrecosto de S/18.2 millones. Entre tanto, el Congreso mantiene una comisión investigadora sobre corrupción en las contrataciones de personal y adquisiciones de bienes y servicios realizadas por EsSalud desde el inicio de la pandemia hasta la actualidad.

El sucesor de la exministra Rosa Gutiérrez en la presidencia de EsSalud, el médico César Linares, no está libre de denuncias de corrupción. La Fiscalía solicita 3 años de cárcel por el presunto delito de colusión simple debido a la compra de un ecógrafo cuando fue subdirector del hospital Honorio Delgado Espinoza de Arequipa en 2014. Sin embargo, Linares ha declarado  que solo está incluido en este caso porque era la máxima autoridad del hospital cuando ocurrieron los hechos. 

Aunque el Colegio Médico del Perú y varios sindicatos de trabajadores de EsSalud han pedido que se reconsidere la designación de Linares, el Poder Ejecutivo no ha dado muestras de cambiar esta decisión. En manos del doctor Linares ha quedado la gestión de la crisis en el seguro social. 

El cierre de las Unidades Básicas de Atención Primaria

En los últimos años, EsSalud ha ido cerrando las Unidades Básicas de Atención Primaria (UBAP) que se implementaron desde el 2008 para desconcentrar la demanda de atención en los hospitales al resolver casos de atención ambulatoria en el primer nivel de atención.  Estos servicios, gestionados a través de convenios con municipios y entidades privadas, beneficiaban a los hospitales del seguro social de Lima y Callao, que incluyen las redes Sabogal, Rebagliati y Almenara. Sin embargo, los convenios que permitían el funcionamiento de 15 UBAP no fueron renovados y para el 2022 desaparecieron sin una explicación clara de cómo se mejoraría en adelante la atención de los afiliados.

El modelo de las Unidades Básicas de Atención Primaria fue exitoso al inicio porque reducía el tiempo de espera para las citas médicas y permitía mejorar la capacidad de respuesta del seguro social en el primer nivel de atención. En promedio, los pacientes tardan un mes en obtener una cita médica, pero este tiempo se solía extender de 6 a 9 meses para algunas especialidades como neurología, oftalmología o pediatría. Además, contribuían también en reducir la espera en consultas externas, ya que los usuarios solían esperar unos 81 minutos desde que llegaban a un servicio del seguro social, lo que se convirtió en una de las principales causas de insatisfacción de los asegurados.

Como consecuencia del cierre de las UBAP, algunos policlínicos y hospitales soportan una mayor carga de atenciones, como lo muestran las estadísticas de EsSalud. En el policlínico Francisco Pizarro, la cifra de pacientes en 2022 se duplicó en comparación al año anterior, pasando de 43 mil 493 a 99 mil 990.

Durante el 2022, el hospital III de Emergencia Grau tuvo 27% más pacientes en comparación al 2020 mientras que el hospital I Jorge Bernales y el Centro de Atención Primaria III Alfredo Piazza Roberts aumentaron su población asegurada un 70% y 71%, respectivamente, durante el mismo período.

En total, entre las tres redes de EsSalud de Lima y Callao, se han sumado 767 mil 991 asegurados, lo que está saturando la demanda de atenciones de pacientes, señala César Amaro, investigador de Videnza Consultores. “Por diferentes razones, EsSalud cometió el error de no extender el modelo UBAP en todas las regiones. Tampoco se evaluó los resultados de esta experiencia antes de decidir que terminara”, explica. 

Pero a más asegurados, se están registrando más problemas en las atenciones. Al menos, esto ocurre en los servicios de consultorios externos. Entre enero y diciembre del 2022, se realizaron 9 millones 263 mil 712 menos atenciones en consultorios externos con respecto al mismo período en 2019, lo que significa una disminución del 41%. En ese mismo período se redujo también el número de horas que dedican los médicos para atender a los pacientes. 

Además, a pesar de las medidas para acelerar las cirugías en sala de operaciones retrasadas por la pandemia, se han realizado 90 mil 432 menos intervenciones quirúrgicas, un indicador relacionado a la falta de personal y el tiempo requerido para realizarlas. 

El deterioro de Padomi

La Defensoría del Pueblo y congresistas han recogido varias denuncias de asegurados adultos mayores y sus familiares que reportan deficiencias en la programación de citas del Programa de Atención Domiciliaria (Padomi), uno de los programas emblemáticos de EsSalud desde 1993. Este servicio se creó para que los pacientes mayores de 85 años con dificultad para desplazarse y enfermedades crónicas eviten las largas colas para la entrega de sus medicinas y se reduzca el tiempo de espera de sus citas, particularmente, las que pueden ser atendidas en forma ambulatoria en sus casas. Aunque en 2019 se amplió para los adultos mayores de 70 años, este cambio fue temporal y ahora solo cubre a quienes tienen más de 80. Sin embargo, en los últimos dos años, el Padomi ha desacelerado su ritmo de atención hasta convertirse en un problema para sus usuarios.  

En agosto de 2022, la congresista Norma Yarrow solicitó al entonces presidente ejecutivo de EsSalud, Gino Dávila, que remitiera un informe a su despacho sobre las medidas correctivas para mejorar el funcionamiento del Padomi, ya que había recibido diversos reclamos, entre ellos, que la central telefónica del Padomi estaba colapsada y el tiempo de espera para la visita de un profesional de Padomi a la casa de un asegurado tardaba más de 10 días.  

Un mes antes, la Defensoría del Pueblo había emitido también una alerta sobre los problemas de Padomi en la Red Asistencial EsSalud de Cajamarca y recomendó una auditoría, así como la actualización del padrón de asegurados inscritos. Mientras que, en marzo pasado, el servicio de Padomi en Chimbote, Áncash, dejó de funcionar temporalmente debido a que no se había pagado por más de dos meses a la empresa que prestaba el servicio de traslado de los médicos y enfermeras a domicilio.

En las redes sociales, son decenas los mensajes de reclamaciones que hacen familiares de adultos mayores por los problemas en el Padomi:

El Padomi debe ofrecer los servicios de enfermería, laboratorio, psicología, terapia física y rehabilitación, nutrición, oxigenoterapia, asistencia social, urgencia 24 horas, hospitalización domiciliaria y entrega de medicamentos. Pero los usuarios han notado que ahora no están disponibles como corresponde cuando llaman por citas y no les contestan o se tarda más de lo programado la llegada de los doctores y enfermeras a sus casas. 

Hasta septiembre de 2022, el programa realizó 257 mil 217 visitas a 59 mil adultos mayores de 80 años en Lima y Callao. Y si bien su alcance debe ser nacional, la mayoría de atenciones se concentra en la capital. Desde el 2015, el porcentaje de asegurados de 60 años a más tiene un crecimiento sostenido. Del año 2008 al 2021, la población asegurada de 60 años a más se incrementó en 844 mil 852 asegurados, al pasar de 1 millón 36 mil 158 asegurados a 1 millón 881 mil 010 asegurados.

“Los nuevos funcionarios de EsSalud necesitan comprender rápidamente cómo funciona el seguro social para evitar la afectación o fallas en las operaciones de los servicios de atención”, dice el investigador César Amaro. La entrega de medicinas a domicilio a través de Padomi ha permitido ahorrar tiempo y dinero a los asegurados adultos mayores y sus familias. El ahorro es de un promedio de S/44 por receta médica y unos 95 minutos de tiempo que generaría el traslado a la farmacia para recoger los medicamentos, según un informe de Videnza Consultores. 

La escasez de medicinas oncológicas

Desde comienzos de 2022, varios asegurados han alertado también la falta de medicamentos para el tratamiento del cáncer en los hospitales de EsSalud. A raíz de las quejas, la Defensoría del Pueblo mantuvo reuniones con gerentes del seguro social sobre el problema, pero en mayo constató que todo continuaba igual. Un informe de la Contraloría de julio de ese mismo año reveló que había un desabastecimiento de 20 medicinas oncológicas por escasez de materias primas, trabas logísticas causadas por la pandemia y también problemas administrativos. Por entonces, el Ministerio de Salud suplió los fármacos que hacían falta en hospitales como Edgardo Rebagliati, Guillermo Almenara y Alberto Sabogal. 

Sin embargo, las limitaciones en el stock de medicinas oncológicas no se han superado del todo. Consultado por Salud con lupa, el colectivo Los Pacientes Importan contó que ha tratado de reunirse con los funcionarios de la Central de Abastecimiento de Bienes Estratégicos (CEABE) de EsSalud para que resuelvan las demoras de abastecimiento de medicinas, pero solo los han recibido funcionarios encargados debido a los constantes cambios de personal en EsSalud. 

Además, en el hospital Edgardo Rebagliati los pacientes tienen que formar largas colas para conseguir una cita en oncología. Algunos llegan a esperar más de cuatro meses para una resonancia magnética, lo que afecta sus terapias y la evolución de su enfermedad. Además, asegurados con hipertensión pulmonar, esclerosis múltiple, fibrosis quística y otras enfermedades raras y huérfanas reportan demoras en la compra de sus medicinas porque se prolonga demasiado la firma de sus expedientes por parte de los médicos tratantes.“En el Hospital Sabogal, los expedientes pueden quedarse en las oficinas de logística o de administración debido a la burocracia”, dice Alicia García, vocera del colectivo Los Pacientes Importan. 

El desequilibrio financiero

Conforme avanzan los años, la población de adultos mayores de 60 años a más crece con respecto al total de asegurados, lo que implica cambios en la demanda de servicio de salud y prestaciones sociales. En el 2021, de los 11 millones 751 mil 670 afiliados, el 16% tenía 60 años a más. Si comparamos con los datos nacionales, la población asegurada de EsSalud ha envejecido más que la población adulta mayor del país que representa el 12,7%. 

Si bien envejecer no es sinónimo de enfermedad, es un hecho que el perfil epidemiológico sufre transformaciones y exigencias en las atenciones de salud al alcanzar edades avanzadas. Actualmente, los mayores requerimientos de consulta por enfermedades crónicas son la hipertensión arterial, la artritis y la diabetes. 

Sin embargo, uno de los mayores retos es la sostenibilidad financiera del seguro social. La proyección de ingresos futuros de EsSalud advierte que los gastos crecerán de forma lineal en la próxima década con una velocidad mayor que los ingresos. En este escenario, el déficit operacional muestra una tendencia creciente, al representar el 31% de los ingresos en 2028, como se observa en el cuadro adjunto. 

“Esta situación de desequilibrio financiero presenta una clara amenaza para la seguridad social y las metas sanitarias y de protección financiera entre sus asegurados, por lo que se requieren medidas que modifiquen el comportamiento de los ingresos y gastos de la institución”, se lee en el estudio “Políticas y hoja de ruta para el fortalecimiento del Seguro Social de Salud - EsSalud 2019-2022”.

Entre las principales causas de este desequilibrio, por el lado de los ingresos, aparece la aprobación de legislación que ha establecido: topes a los salarios cotizables de ciertos grupos laborales que van desde un 30% para los trabajadores de contratación administrativa de servicios (CAS) hasta un 65% para los trabajadores del Ministerio de Educación y el Ministerio de Salud. Esto equivale al 14,5% de los ingresos del seguro social.

La sostenibilidad financiera de EsSalud se ve también afectada por la inafectación de las gratificaciones por Fiestas Patrias y Navidad, así como el aguinaldo. La vigencia de dicha norma ha reducido los ingresos por contribuciones de EsSalud en 16,7%. Asimismo, ha afectado el retiro permitido de la cuenta individual de capitalización en el sistema privado de pensiones y la menor tasa de cotización del seguro agrario, entre otros. De esta manera, se evidencia que gran parte del deterioro financiero se explica por las medidas de índole legal aprobadas en los últimos diez años. 

El propio estudio recomienda revertir las medidas legislativas que han afectado a EsSalud y buscar formas de prevenir mayor afectación a los ingresos. Además, sustenta el fortalecimiento del primer y el segundo nivel de atención con un modelo que se centre en la prevención y promoción de la salud. Estos aspectos están orientados a generar más ingresos para EsSalud pero con los cambios políticos en la presidencia ejecutiva, han quedado en un segundo plano. 

Una mejor recaudación demandará una mayor transparencia sobre el uso de estos fondos.

La sombra de la corrupción 

Antes de ser removida de la presidencia ejecutiva de EsSalud, Rosa Gutiérrez, describió lo que parece ser una enfermedad crónica en el seguro social: la corrupción en el manejo de los contratos de bienes y servicios. De acuerdo con Gutiérrez, durante los diez días que estuvo en el cargo, detectó tres irregularidades por las que pidió la salida del gerente general, Iván Pereyra Villanueva. Pero fue ella quien fue retirada de la cabeza de EsSalud. 

“No es que EsSalud se ha vuelto más corrupta, sino que está empezando a emerger las señales de alerta que hay dentro de la entidad al haber mayor inestabilidad en la dirección del seguro”, señala Samuel Rotta, director ejecutivo de la organización Proética. 

Una revisión de los informes emitidos por la Contraloría muestra que al menos 43 casos fueron investigados desde el 2020 a causa de irregularidades en los gastos que hizo EsSalud para comprar plantas de oxígeno medicinal, kits para detección rápida de casos de covid-19, así como la creación de hospitales temporales por más de S/461 millones. De ellos, diecinueve adquisiciones ocasionaron un perjuicio económico a la institución por S/9 '741,958. 

La mayoría de los hechos involucra a la Central de Abastecimiento de Bienes Estratégicos (CEABE), a cargo de las compras y contrataciones para el Seguro Social. En junio de este año, Rosa Jesús Velasquez fue designada gerente de esta unidad. Unas semanas antes, se designó a Mario Julio Viñas Feliz pero como encargado.

Los casos de corrupción afectan también a las tres redes prestacionales de Lima y Callao, así como a las redes asistenciales de 13 regiones, como se detalla en el siguiente cuadro: 

Durante la pandemia por la covid-19, la compra de plantas generadoras de oxígeno medicinal implicó contrataciones desventajosas para EsSalud. La Red Asistencial Amazonas, por ejemplo, adquirió una para el Hospital I Higos Urco de Chachapoyas, pero las características del equipo impedían que los balones de oxígeno se llenaran al máximo de su capacidad. Otras dos plantas de oxígeno compradas para los hospitales II Talara y I Chepén, en la región Piura, también presentaron fallas técnicas. 

Asimismo, se adquirieron sin sustento más de 728 mil lentes de seguridad contra salpicaduras a pesar que no estaban en la lista de bienes aprobados por el Ministerio de Salud. Una parte de ellos tenían certificados de calidad falsos. La empresa Via Ayaychan SAC, proveedora de estos insumos, fue parte de una investigación fiscal -conocida como “El Club de las Farmacéuticas”- que involucró a Fiorella Molinelli, expresidenta de EsSalud. El médico Gino Dávila, que también ocupó ese cargo, fue otro de los funcionarios vinculado a esta compra. 

Hay otros indicios de corrupción que se repiten en EsSalud, como la compra fraccionada de equipos médicos y medicamentos y la contratación de empresas sin experiencia. Por eso, la crisis que vive ahora el seguro social acentúa la imagen de que el Gobierno ha realizado cambios de presidentes ejecutivos al tratar a EsSalud como un botín político con un voluminoso presupuesto. Samuel Rotta, de Proética, dice que es urgente terminar con el velo de discreción y los manejos políticos en la elección de la presidencia ejecutiva de EsSalud para pasar a un proceso meritocrático que privilegie las capacidades y experiencia de los funcionarios. 

Se necesitan también mecanismos accesibles para que los asegurados puedan conocer y revisar cómo se utiliza el presupuesto. “Si hubiera voluntad, estas cosas podrían empezar a cambiar, pero cuando nombras a personas tan cuestionadas en la presidencia, entonces no tienes intenciones de que algo cambie. Se expone a los asegurados al saqueo, abuso y la corrupción”, advierte Rotta.