Esta mañana comenzó la aplicación de la dosis de refuerzo de la vacuna contra la covid-19 para el personal de salud en el país. Esto se da ocho meses después del inicio de la inmunización en este grupo, vacunado con Sinopharm, el cual venía reclamando una dosis de refuerzo ante el riesgo que implica su frecuente exposición al virus SARS-CoV2, sobre todo en el contexto de una eventual tercera ola.
En el protocolo publicado por el Ministerio de Salud (Minsa) sobre la aplicación de esta dosis de refuerzo, se indica que se priorizará la aplicación de esta inyección a los profesionales de la salud del Minsa y de EsSalud, que ejerzan funciones en las unidades de emergencia, hospitalización, de cuidados intensivos de hospitales y los que laboran en el primer nivel de atención (postas y centros de salud). Ellos serán inmunizados en su mismo centro laboral, de acuerdo a un cronograma interno y a la disponibilidad de vacunas.
Se continuará con los trabajadores de salud de Sanidad de las Fuerzas Armadas y de la Policía, para finalmente culminar con los que laboran en clínicas privadas o de manera independiente. Estos últimos deberán estar atentos a las indicaciones de sus colegios médicos profesionales.
En el protocolo del Minsa también se indica que las dosis de refuerzo serán destinadas para el personal administrativo y de servicios generales (limpieza, seguridad y transporte) que laboran en establecimientos de salud.
El ministro de Salud, Hernando Cevallos, supervisó esta mañana el inicio de esta aplicación en el hospital Arzobispo Loayza, donde se tiene previsto inocular a más de 300 trabajadores. En general, se tiene planeado que 500 mil trabajadores del sector salud sean inmunizados con una dosis de refuerzo.
Hace unas semanas, Cevallos indicó que las dosis de refuerzo serán de los laboratorios Pfizer o AstraZeneca. El país dispone de más dosis de reserva de Pfizer, razón por la cual la inmunización comenzará con la vacuna del laboratorio estadounidense.
"No quiere decir que (la vacuna de) Sinopharm no va a ser utilizada en una dosis de refuerzo, pero necesitamos tener un poco más de evidencia científica para poder usarla. En la aplicación de las dos primeras dosis, su respuesta ha sido muy buena", agregó el titular del Minsa.
Grupos en riesgo
¿Pero qué tan necesaria es esta vacunación en el contexto peruano? ¿Existe suficiente evidencia científica? Para entender mejor este escenario, recordemos que una dosis de refuerzo es la que se aplica cuando la inmunidad comienza a caer. Es decir, su aplicación no está contemplada de antemano en el esquema de vacunación oficial (que en la mayoría de las vacunas contra la covid-19 es de dos dosis), sino que depende de la decisión que tome cada autoridad de un país con base en la evidencia científica.
Esta, además, se diferencia de la llamada tercera dosis porque esta sí es parte de un esquema de vacunación, como ocurre, por ejemplo, con la vacuna contra la hepatitis B, que necesita tres dosis para brindar protección. En el caso de la covid-19, los estudios han indicado que una dosis adicional sí beneficiaría a las personas con el sistema inmunológico disminuido (con comorbilidades), pero no hay evidencia con respecto a la población en general.
En el caso peruano, el Ministerio de Salud anunció hace un par de semanas que daría inicio a la aplicación de una dosis de refuerzo en los profesionales de la salud. ¿En qué se basó? En las recomendaciones de sus comités de expertos. Ellos priorizaron dos razones: que los profesionales de la salud se encuentran en un importante nivel de riesgo frente a una posible tercera ola de la pandemia, y que no existe evidencia científica que demuestre la efectividad de la vacuna (de cualquier laboratorio) a largo plazo; es decir, que mientras avancen los meses, la protección frente al virus puede disminuir.
En efecto, los profesionales de la salud están expuestos al peligro de la covid-19, sobre todo los que atienden a pacientes en las unidades de cuidados intensivos (UCI). Hay que considerar, además, la falta de recursos humanos para enfrentar la pandemia, lo que ya se evidenció a lo largo de las dos primeras olas de la covid-19. Por esta razón, Alfredo Celis, presidente del Comité de Ética y Vigilancia Deontológica del Colegio Médico del Perú, considera que la aplicación de una dosis de refuerzo “no se trata de un privilegio, sino de una prioridad”.
Los médicos recibieron en febrero la vacuna del laboratorio chino Sinopharm, que, de acuerdo a un estudio peruano realizado entre casi 400 mil trabajadores de la salud, les brindó una protección del 94% frente a la muerte y de un 50.4% frente a la infección por SARS-CoV2. Sobre la última cifra, la investigación indicó que “es (un porcentaje) bajo, pero cumple con el estándar requerido por la Organización Mundial de la Salud (que es del 50%)”.
Lo que hace falta confirmar es si, como plantea el comité de expertos del Minsa, la efectividad de la vacuna de Sinopharm decae con el tiempo. Esto aún no ha sido comprobado. El epidemiólogo Percy Mayta-Tristán explica que solo se tiene evidencia científica de una disminución de la inmunidad a seis meses de la aplicación del esquema completo (dos dosis) en el caso de las vacunas que emplean la tecnología del ARN mensajero; es decir las de los laboratorios Pfizer o Moderna. Con respecto a la vacuna de Sinopharm, que aplica la tecnología de virus inactivado, aún se desconoce si existe una caída de la inmunidad.
Hace unos días, el Grupo Asesor Estratégico de Expertos en Inmunización (Sage) de la Organización Mundial de la Salud indicó que las personas mayores de 60 años que hayan recibido una dosis de Sinopharm deben recibir una dosis de refuerzo de la misma (u otra) vacuna para garantizar una protección suficiente, ya que “las evidencias así lo indican”. Sin embargo, no se ha precisado a qué evidencias se refieren.
La evidencia científica
En el protocolo publicado por el Ministerio de Salud para iniciar la aplicación de la dosis de refuerzo se señala que las vacunas de Pfizer, AstraZeneca y Sinopharm cuentan con, al menos, un estudio de eficacia y de seguridad sobre la aplicación de una dosis de refuerzo, aunque no se especifica de qué estudios se trata.
El epidemiólogo Álvaro Taype-Rondán explica que un tipo de evidencia científica que se está tomando en cuenta es la que evalúa la evolución de los anticuerpos neutralizantes que tiene una persona luego de las dos dosis. Según explica, estos tienden a disminuir al cabo de algunos meses, lo cual aumenta la posibilidad de contraer la infección aunque no implica un mayor riesgo de muerte. Se ha encontrado que una dosis de refuerzo aumenta dicha clase de anticuerpos en el caso de las vacunas de Pfizer y Moderna.
Hay que tomar en cuenta que "la disminución de los anticuerpos no es necesariamente lo mismo que la disminución de la protección inmunológica", como aclara Ben Cowling, epidemiólogo de la Universidad de Hong Kong, en la revista científica Nature. Él explicó que las vacunas inducen respuestas inmunes complejas que podrían tener una vida más larga que los anticuerpos neutralizantes.
Otro tipo de evidencia científica aún más importante se refiere al impacto de una dosis de refuerzo en variables clínicas como infección, hospitalización o muerte. Solo se conoce un estudio de este tipo, y es el realizado en Israel.
A fines de julio, aún sin tener la aprobación de los organismos internacionales, Israel decidió inocular con una dosis de refuerzo de la vacuna de Pfizer a los mayores de 60 años. El estudio, publicado en la revista New England Journal of Medicine, se realizó en un millón 137.804 mayores de 60 años, que habían recibido dos dosis de dicha vacuna cinco meses antes de la investigación. Los resultados concluyeron que los inoculados con la inyección de refuerzo presentaban una tasa de infección diez veces menor que los que recibieron dos dosis. Además, mostraban menor riesgo de desarrollar formas graves de la enfermedad.
Para el epidemiólogo Álvaro Taype-Rondán, aún nos debemos preguntar si es más beneficioso brindar una dosis de refuerzo a los que ya se vacunaron o continuar inmunizando al 40% de personas que no tiene la segunda dosis en nuestro país. “Hay países que han aprobado la dosis de refuerzo porque la vacunación ya no tiene límite de edad —es decir, toda su población está vacunada—, pero en el contexto peruano, aún nos faltan los niños y adolescentes. Aún hay mucha incertidumbre si una dosis de refuerzo tiene un alto beneficio”, indica el especialista.
En esa misma línea, la Organización Mundial de la Salud solicitó a los países que las dosis de refuerzo sean aplazadas hasta que los beneficios de la vacunación primaria estén disponibles para más personas en todo el mundo.
“La lógica de la dosis de refuerzo debe ser elevar la protección contra la infección en grupos con riesgo frente a la covid-19, porque lo que se necesita es que menos personas se infecten. No podemos perder más profesionales de salud, somos pocos”, añade el investigador Percy Mayta-Tristán.
La combinación de vacunas
Dado que los trabajadores de salud fueron vacunados con Sinopharm y las dosis de refuerzo serán de Pfizer o AstraZeneca, el gobierno peruano está aprobando, en la práctica, la combinación de vacunas en nuestro país. Sin embargo, sobre este punto tampoco existe suficiente evidencia científica.
Hace unos días, la Organización Mundial de la Salud dio a conocer un estudio realizado en el país asiático Bahrein, en el que se muestra que una dosis de refuerzo heteróloga (con Pfizer) a vacunados con dos dosis de Sinopharm generó mayores anticuerpos que una dosis homóloga. También una menor tasa de infección. Sin embargo, dicho estudio aún no ha sido publicado en una revista científica.
Otro estudio sobre combinación de vacunas fue realizado en Chile en más de 4 millones de personas, 14 días después de la aplicación de esta dosis. En este caso, las personas vacunadas con dos dosis de la vacuna de la farmaceútica china SinoVac (virus inactivado) recibieron una dosis de refuerzo de SinoVac, Pfizer y AstraZeneca. Los resultados mostraron un aumento de la efectividad frente a la infección. Si en un inicio la efectividad frente a la infección era de 56%, con la vacuna de SinoVac aumentó a 80%, con la de Pfizer a 90% y con la de AstraZeneca a 93%. Frente a la hospitalización, también se registró un aumento de la efectividad.
“La evidencia nos dice que todavía no podemos decir si todas las personas necesitan una dosis de refuerzo, pero sí los grupos más vulnerables”, concluye el investigador Mayta-Tristán.
Al respecto, hace unas semanas, el viceministro de Salud, Gustavo Rosell, indicó que también se ha pensado inmunizar con una dosis de refuerzo a las personas mayores de 69 años y las que conviven con comorbilidades, aunque todavía no se ha publicado un protocolo para esos casos.
