En el centro de salud de Jicate, James Tello Vivanco recibió a una mujer embarazada que llegó por emergencia. La gestación era de alto riesgo y el centro ubicado en la provincia de Huancabamba, Piura, no contaba con los recursos necesarios para atenderla. James, médico que se encontraba realizando el Servicio Rural Urbano Marginal de Salud (Serums), decidió llevarla a la capital de la región. Eran casi las tres de la mañana cuando la ambulancia en la que viajaban fue impactada por un camión. James Tello no sobrevivió.
La muerte del serumista de 29 años ocurrió en enero de 2009. No era la primera ni fue la última.
En agosto de este año, el médico Pablo La Serna Gamarra falleció en un accidente cuando se trasladaba en moto en la provincia de Huancabamba donde realizaba su Serums. En enero de 2020, la serumista Helen Torres Castro, de 25 años, falleció ahogada en el río Caychihue, de Madre de Dios, luego que se volcara la camioneta en la que viajaba para llegar a una posta. En noviembre de 2018, un accidente de minivan cobró la vida de la enfermera de 23 años, Rosa Calderón Barja, quien hacía su Serums en el centro de salud Camilaca, en Tacna. Ese mismo año, el médico Luis Vásquez López, quien trabajaba como serumista en el puesto de salud de Buldibuyo, La Libertad, falleció cuando la ambulancia en la que se transportaba cayó a un abismo.
A través de una resolución, el Ministerio de Salud declaró a Vásquez, de 28 años, “héroe de la salud pública”. “Con el propósito que sirva de reconocimiento a su memoria y de referencia para el desempeño de la función pública de todas aquellas personas que sirven a la Nación”, señala el documento. Sin duda, la muerte de un serumista se convierte en referencia para todos los egresados de carreras de salud, pues cada año al menos uno de ellos fallece realizando este servicio; la mayoría en accidentes de tránsito.
Carreteras, trochas y vehículos inseguros son parte de la vivencia de los serumistas, así como de la población a la que atienden: personas en situación de pobreza y pobreza extrema. Después de todo, el programa Serums, que existe con ese nombre desde 1981, tiene como objetivo la atención integral de salud a las poblaciones más vulnerables del país; y los profesionales a cargo acaban de egresar de la universidad.
De los 6 mil 673 profesionales actualmente en el Serums, 69% tiene entre 22 y 29 años de edad. Son médicos, enfermeros, obstetras, biólogos, veterinarios, psicólogos, nutricionistas, odontólogos, químicos farmacéuticos, tecnólogos médicos, ingenieros sanitarios y trabajadores sociales. Aunque el servicio no es obligatorio, sí es un requisito para cualquiera en el sector salud que desee hacer una especialización o trabajar en el Estado.
Salud con lupa conversó con médicos que realizan su Serums o que lo hicieron en el pasado. Sus experiencias exponen los problemas de un programa que apenas ha cambiado en cuarenta años y que son síntoma de un problema mayor: un país que no fortalece su primer nivel de atención.
“Nadie nos prepara para esto”
Aquí estoy solo, no conozco a nadie, no hay confianza todavía con la población. Tengo 25 años y nunca he salido de mi casa, nunca me he independizado. Es triste estar lejos de la familia porque hay días buenos, hay días malos, y en los días malos no tienes a nadie que te pueda decir: “bueno, has cometido un error, te puedes levantar”. No, no hay nadie.
Es muy común, en el centro poblado donde me encuentro, acusar de negligencia al personal de salud. Si no acudes a su casa, es una negligencia. Si no haces lo que quieren, es una negligencia.
Muchos pacientes quieren que la atención sea en casa, cuando no tenemos equipos a la mano para darles esa atención. Vienen de una manera que casi te obligan a subir a una moto diciendo: “tienes que venir porque está mal”. Es difícil. Nosotros vamos a casa solo para pacientes postrados, que están con signos de alarma o tienen una discapacidad.
José Paz llegó a Copallín de Aramango, en la provincia de Bagua (Amazonas), el 9 de julio de este año. Pese a su corta edad, es jefe del puesto de salud donde labora junto a una enfermera que también hace su Serums y una técnica de enfermería contratada por régimen CAS. En los pocos meses que lleva de servicio, José ha reportado problemas de infraestructura en el puesto, sin recibir respuesta. Uno de sus mayores miedos ahora es que las vacunas se malogren debido a fallas en el servicio eléctrico de la cadena de frío. Pero no es lo único. “Con decirte que la puerta principal del centro está a punto de caerse. Se puede perder una vida si no se hace algo”, comenta a Salud con lupa en una llamada por WhatsApp. No tiene señal telefónica en su puesto, y tuvo que contratar internet por su cuenta para comunicarse con el hospital de Bagua en caso sea necesario derivar un paciente allá.
Aunque José había tenido la experiencia de un cargo administrativo en la Federación Internacional de Estudiantes de Medicina (IFMSA), la carga de la jefatura del puesto de salud sigue resultando un reto para él. Sin embargo, no es raro que, siendo recién egresados, los serumistas asuman una responsabilidad así, pese a que no reciben ninguna preparación para ello.
Alrededor de ocho años atrás, cuando el epidemiólogo Álvaro Taype-Rondán inició su Serums, fue designado como cabeza de una microrred con nueve establecimientos de salud. “Fue un choque doble. Por un lado, es estar en un lugar ajeno teniendo que aprender lo que es el primer nivel de salud. Y por otro, es tener que aprender gestión de un día para el otro”, explica. Finalmente, es un aprendizaje que se realiza sobre la marcha: leyendo sobre la normativa, conversando con abogados y, de forma inevitable, equivocándose. “Es enriquecedor, pero potencialmente peligroso. Hay gente que sale con denuncias, y es más por ignorancia que por malicia”, comenta Taype-Rondán.
Nada en la carrera ni en la capacitación previa al Serums los preparó para las labores de gestión y tampoco para el trato con la población.
Barreras para la atención
Muchos de los pacientes son quechuahablantes. Me dicen sus dolencias en quechua y yo no hablo quechua. En la formación que tuve por siete años no me exigieron hablar quechua. Recién he salido de estudiar en abril y, dos meses después, estoy acá como médica. Entonces se puede decir que yo vengo acá a practicar con la gente, ¿no?, y creo que los principales perjudicados son ellos porque yo no tengo experiencia.
Una señora con dolor abdominal me dice que le viene doliendo por cuatro años. “Todos me dan jarabes, todos me dan pastillas y sigo con el mismo dolor”, decía. Cuatro años y nadie le había mandado una ecografía. Porque acá cada año viene una persona nueva a la comunidad. Yo la mando a una ecografía y le hago una referencia, pero eso depende de cada profesional que venga y todos los que venimos somos nuevos. No hemos visto antes cómo hacer.
Jazmín Sánchez labora desde julio en el puesto de salud San Pablo de Occo, en el distrito de Anchonga, Huancavelica. En los meses desde que inició su Serums, ha apoyado en la presentación de dos denuncias de violencia. No hay policías en la localidad y los jueces de paz prácticamente intentan hacer conciliar a agresores y víctimas. “Llamé a la línea 100 y desde Lima, la línea tuvo que coordinar y presionar para que la comisaría del pueblo más grande que está a 45 minutos envíe policías acá”, cuenta Jazmín. Esa vez, cuando la paciente llegó a su puesto de salud con signos de violencia, la serumista de 27 años contactó a un juez de paz que no pudo atenderla. La segunda ocasión, fue el mismo juez quien envió a una denunciante con Jazmín para que ella la ayudara.
José Paz también encuentra problemas para presentar informes médicos en casos de violencia: su puesto de salud no tiene computadora ni impresora. “A veces necesitamos hacer un acta y un documento a mano no se ve tan bien para las autoridades”, indica. En cuanto al trato, José también siente que tiene que aprender a comunicarse con la población pues observa que hay temas que solo se conversan entre hombres, otros entre mujeres. “La interculturalidad es algo que ayudaría mucho en la formación de médicos, es muy poco lo que nos capacitan en la universidad sobre esas cosas”, comenta José.
La médica e investigadora Yolanda Angulo, quien hizo su Serums entre el 2013 y 2014, no recuerda que en ese entonces le hayan dado ningún tipo de charla sobre interculturalidad, cómo trabajar con agentes comunitarios o cómo integrar la medicina tradicional. “Los serumistas muchas veces son los menos preparados para ello”, comenta. Al ser personal nuevo y que solo se queda un año, también puede existir una desconfianza inicial por parte de la población que se atiende.
“Me chocó mucho al principio ese trato de ‘yo sé que luego tú no vas a estar aquí, entonces dame las pastillas que para eso estás’”, señala Angulo. En su caso, además, el centro poblado donde trabajaba —San Isidro de Yanapampa, en Pasco— había sido víctima de violencia política en el pasado. “Encontramos estrés, ansiedad, depresión, y hacíamos todo lo que podíamos para ayudar, pero a veces una como serumista no estaba preparada para atenderlos como ellos merecían y necesitaban”, explica.
Sin una capacitación para enfrentar esos retos en la atención, todo lo que queda es el esfuerzo y buena voluntad de los jóvenes serumistas. Sin embargo, a muchos podría ganarles la frustración al darse cuenta de lo poco que la carrera universitaria los preparó para este servicio, que realizan además en difíciles condiciones.
“Es el primer contacto que uno tiene en la vida asistencial, y uno llega con muy pocas herramientas de salud pública para enfrentar ello, porque la carrera de medicina puntualmente es bien hospital-céntrica: aprendes cómo manejar pacientes complicados, pero no cómo manejar pacientes en un primer nivel y tampoco prevención, promoción de la salud”, explica Álvaro Taype-Rondán, quien participó en un estudio en 2015 sobre las experiencias de 364 serumistas en Áncash.
Las encuestas realizadas en aquel entonces por los investigadores revelaron que 80% de ellos percibía carencia de insumos para su Serums, 54.4% percibía carga laboral excesiva y 14.7% había sufrido un accidente de tránsito durante el Serums.
Precariedad compartida
Yo era de las personas [serumistas] en aquella época que aprovechaba al máximo para viajar a Lima. Ahora, viéndolo en retrospectiva, creo que me arriesgué mucho en ese afán de querer estar con mi familia. Recuerdo que me movilizaba en bus, tomaba los buses que iban a Huánuco. Uno de esos días en Lima, para regresar, tomé por pura casualidad un bus 15 minutos después de lo que usualmente lo tomaba. Porque se me dio, no sé, quererme quedar un poco más en mi casa.
Terminé enterándome de que el bus que salía en el horario que yo usualmente iba se desbarrancó en la quebrada de camino a Pasco, y murió un colega serumista. Una de las experiencias que me voy a llevar de por vida es ese día en que, como no había señal, yo llegué y tenía como 20 llamadas perdidas de todo el mundo porque todos habían escuchado en RPP que se había caído un bus que iba a Huánuco y el primer pensamiento de mis padres, de mis hermanas, de mis amigos, es que yo estaba en ese bus, porque encima dijeron que había muerto un serumista.
Eso me enseñó mucho. Sí, el Serums es una experiencia valiosa, pero creo que el riesgo que uno toma es más grande que lo positivo de la experiencia. El riesgo que uno acepta en la juventud, en la efervescencia, o a veces en el altruismo, puede hacer que regreses a tu casa en un ataúd. Por eso soy una persona muy creyente que mientras el Serums cueste una sola vida humana, no vale la pena.
Yolanda Angulo trabajaba en el puesto de salud Yanapampa, en Pasco, al lado de la carretera. Ahí atendían constantemente a víctimas de choques y otros accidentes de tránsito. Eran casos complicados, y no siempre tenían los instrumentos para tratar a los pacientes hasta que pudieran ser derivados al hospital en Cerro de Pasco. Tampoco tenían una ambulancia, así que a veces tenían que llevar a los pacientes en taxi o colectivo. Otras veces, los patrulleros de la policía los ayudaban.
Ernesto Fernández, médico que era amigo de Pablo La Serna, serumista fallecido en agosto, resalta que el riesgo de las carreteras se ve incrementado por la falta de transporte adecuado en los establecimientos de salud. Ernesto, al igual que Pablo, se movilizaba constantemente en moto, y sabe lo complicado que puede ser manejar por horas en un terreno irregular. Además, apunta que los serumistas también enfrentan contextos de violencia. “En algunas situaciones complejas, un acto médico puede malinterpretarse y terminar en una agresión al médico. También se han reportado casos de serumistas que han sido violadas. Todos estamos expuestos”, indica.
Para Angela Uyen, asesora de políticas de salud de Médicos sin Fronteras, es importante recordar que el riesgo que asume el serumista es generalmente el riesgo que asume la población más vulnerable y aislada, por dificultades en el acceso, la falta de buen transporte y la inseguridad. “Los serumistas muchas veces mueren en un bus donde no viajan solos, viajan con otros ciudadanos y esas condiciones precarias en las que muchos peruanos viven, tienen que llamarnos la atención”, comenta. Si hay un punto en el que todos los entrevistados están de acuerdo, es ese: el problema es más grande que los serumistas.
Por un lado, es claro que los profesionales de salud recién egresados enfrentan una serie de retos en el desarrollo del Serums. En parte, por la precariedad normalizada en las localidades donde trabajan, pero además por la falta de preparación y apoyo antes y durante el servicio. Por otro lado, es evidente la necesidad de atención en salud que tienen las poblaciones de mayor pobreza en Perú. Pero, en las condiciones actuales, ¿podemos decir que el Serums es la mejor estrategia para garantizar esa atención?
“Si llevas a un médico sin capacitarlo en atención primaria, con pocos recursos para hacer pruebas, para desarrollarse, incluso sin medicamentos… realmente el potencial que puede añadir este médico para la población tal vez no va a ser tan alto”, comenta Álvaro Taype-Rondán.
En su experiencia con organizaciones humanitarias, Angela Uyen ha sido testigo de lo alta que es la valla para seleccionar al personal que se encargará de la atención a una población que ha tenido un acceso precario o escaso a salud. “Tú no puedes mandar a un profesional joven y sin experiencia. Estaría en desventaja. Al contrario, se tiene que mandar un profesional bien entrenado, evaluado, calificado, justamente porque va a enfrentar diferentes retos que probablemente escapan a lo que han visto en la escuela o los libros”, explica.
Para el médico investigador Percy Mayta-Tristán, el Serums logró el objetivo de ampliar la cobertura de salud, pero falló en lograr la retención del personal y asegurar una atención de calidad a la población más vulnerable. Así, es una estrategia que solo funciona como un parche. Uno que no ha sido cambiado en mucho tiempo.
La reforma necesaria que nunca llega
Cuando Angela Uyen terminó su Serums, la comunidad juntó firmas para pedirle al alcalde que ella se quede. “Eso te dice que la gente quiere continuidad. Uno como médico, enfermero, nutricionista, odontólogo, llega a tener una relación con la comunidad. Conoces a las familias, entras a sus casas, conversan sobre sus problemas. Y luego ellos tienen que esperar otra vez la curva de aprendizaje del nuevo que llegue”, apunta.
Por supuesto, en las condiciones actuales, ampliar el Serums a más de un año es algo que los profesionales de salud rechazan. De acuerdo con un estudio enfocado en médicos que realizaron este servicio en 2016, la percepción de los egresados sobre el primer nivel de atención empeora después de hacer el Sermus. Entonces, ¿cómo fortalecer la atención primaria —clave en zonas de extrema pobreza— si no hay profesionales interesados en trabajar ahí?
Un ejemplo que mencionan los médicos consultados por Salud con lupa es Chile, donde existe un programa parecido al Serums que funciona de manera voluntaria y con una duración de tres a seis años. En ese caso, los incentivos para el trabajo en zonas rurales y de alta pobreza son plazas para entrar a especialidades llamativas, además de condiciones laborales óptimas.
Pero modificar el programa Serums solo sería un paso, fomentar la inclusión de una currícula orientada a atención primaria de salud es otro. El tercero apunta más alto: cambiar todo el sistema.
“El Serums no es una isla”, sostiene Verushka de los Santos, quien fue delegada nacional de los serumistas en 2019 y hoy preside el Comité del Médico Joven en el Colegio Médico del Perú. Como alguien que ha recibido y hecho seguimiento a las denuncias de los serumistas por años, está convencida que la solución a la problemática de los Serums está en una visión integral de cómo se debe estructurar el Estado.
Sin embargo, todo parece un ideal a largo plazo. Por décadas el Estado ha venido dependiendo de los serumistas para garantizar la cobertura de salud a nivel nacional, y no parece que cambiarán de estrategia pronto. Así, el primer nivel de atención sigue siendo un tema sobre el que se promete mucho pero se hace poco, en manos de jóvenes trabajadores de salud cansados de ser héroes.
