A fines de mayo, cuando Marta*, una joven comerciante que vive con VIH desde el 2013, revisó el paquete con sus medicinas, se dio con la sorpresa de que uno de los fármacos que le habían entregado en el hospital de Cusco para los siguientes dos meses estaba vencido. “Uno de los frascos de Lamivudina de 150 mg había expirado en marzo y el otro estaba a punto de vencer”, asegura.
La Lamivudina es uno de los antirretrovirales que Marta tiene que tomar para controlar la multiplicación del virus de inmunodeficiencia humana en su organismo. Este fármaco ataca en varios puntos su proceso de replicación y lo desacelera. La combinación adecuada de antirretrovirales puede disminuir la carga viral del paciente y permitir que su sistema inmunológico empiece a recuperarse y sus defensas a resurgir. Si la cantidad de virus en el organismo es tan mínima que resulta indetectable, la persona puede llevar una vida sin mayor diferencia que el resto. Para Martha, los antirretrovirales son una especie de escudo frente a la enfermedad, una garantía para seguir viviendo tranquila. Pero un escudo defectuoso no la protegerá igual.
Por eso, ni bien se dio cuenta de que tenía un frasco de Lamivudina vencido, regresó al hospital. Mientras le explicaba a la enfermera lo que había sucedido y le pedía un nuevo frasco, supo que no había sido la única perjudicada. “Dos señores ya estaban quejándose por lo mismo”, recuerda. El personal de salud le explicó a ella y a sus compañeros que no podía cambiarle el frasco del antirretroviral porque el hospital ya no tenía otros lotes: esos eran los únicos frascos de Lamivudina que habían recibido. En junio del 2019, se denunció al Grupo Impulsor de Vigilancia en Abastecimiento de Medicamentos Antirretrovirales (GIVAR) una situación similar en este hospital con el mismo fármaco.
Desde el 2004, el Estado garantiza el acceso universal y gratuito a los medicamentos antirretrovirales. El Centro Nacional de Abastecimiento de Recursos Estratégicos en Salud (Cenares) es el encargado de comprar estos fármacos. Pero la burocracia para la planificación de las compras y la lenta distribución de las mismas dificulta un acceso eficaz. Por eso muchas veces las medicinas llegan vencidas a las manos de los pacientes. Lo que implica distintos riesgos para cada uno de ellos pues ningún organismo reacciona igual.
Para el infectólogo Eduardo Mattos, director de la estrategia de VIH del hospital Loayza, el principal riesgo de que un paciente tome antirretrovirales vencidos es que no se tendrá la garantía de que sea efectivo y mantenga inactiva su carga viral porque el laboratorio que lo ha fabricado ya no puede respaldarlo. Las organizaciones internacionales como la Administración de Alimentos y Drogas de Estados Unidos (FDA) y las nacionales como la Dirección de Medicamentos, Insumos y Drogas (Digemid) se concentran en estudiar la eficacia y seguridad de los fármacos durante su tiempo de vida útil y no en regular ni estudiar los efectos de un medicamento después de su fecha de vencimiento. Ya nadie debería tomarlos para entonces.
Según informó el Cenares, mediante un comunicado enviado a Salud con lupa, “el centro adquiere los medicamentos con una vigencia mínima de 18 meses, salvo algunas excepciones por las características del producto”. Por lo que niegan distribuir productos vencidos. Algunos pacientes afectados que enviaron sus quejas al Ministerio de Salud mencionan que les respondieron que Cenares responsabiliza a los centros de salud por las demoras en las compras y entregas retrasadas de antirretrovirales. Sin embargo, los hospitales refieren que esta afirmación es falsa. “Ellos nos echan la culpa a nosotros por hacer mal los pedidos o entregar medicinas vencidas, pero nosotros hacemos los pedidos a tiempo, son ellos los que demoran tanto en entregarnos los lotes de medicamentos que cuando llegan a nuestros almacenes ya están a punto de vencer”, asegura el doctor Juan Carlos Castro, director de la estrategia de VIH en el hospital Carrión.
Más allá de señalar culpables, hay procesos ineficaces que podrían explicar que las medicinas lleguen vencidas a manos de los pacientes. Cenares realiza los pedidos para las compras a pocos días de que el stock con el que se cuenta en las farmacias a nivel nacional se acabe. Pedro Pablo Prada —quien lleva treintaiún años viviendo con VIH, es presidente de la Coordinadora Nacional de Personas Viviendo con VIH/SIDA (Peruanos Positivos) y fue miembro del comité de medicamentos de Cenares entre 2014 y 2018— dice que este es un gran problema de coordinación y burocracia. “Los pedidos se deben hacer con seis meses o hasta un año de anticipación porque los trámites con Cenares duran muchísimo”, explica. Según expresa depende en gran parte del compromiso de las personas del comité y de los encargados de Cenares que se acelere el proceso de compra. Durante los años en los que fue miembro de este grupo, Prada junto a una de sus compañeras solicitó a los hospitales y direcciones regionales de salud de las veintiséis regiones del país que enviaran sus pedidos con un mínimo de seis meses de anticipación para que cuando se les acabara el stock no tuvieran que esperar y quedarse desabastecidos. “Nos organizamos para hacer los pedidos con tiempo y que así no hubiera excusa para la demora en las compras”, explica.
Otro problema son los precios que se acostumbran pagar por los antirretrovirales. Si bien Cenares debe realizar compras corporativas una vez al año -una estrategia de compra al por mayor que agrupa la demanda de todos los hospitales del Estado que tienen un programa de VIH para reducir el precio de los antirretrovirales- no siempre lo hace así. Hay ocasiones en las que se realizan más de una compra anual en lugar de una sola compra conjunta. Según el Sistema Electrónico de Contrataciones del Estado (Seace), en el último trimestre del 2019, Cenares compró dos veces Lamivudina de 150 mg (en octubre y en diciembre), en lugar de realizar una sola, debido a que se hizo un pedido extra.
Por estas adquisiciones adicionales, las compras de antirretrovirales que realiza Cenares tienen precios elevados. Entre 2017 y 2019, Perú gastó 21 '485.540,64 dólares en veintisiete compras de antirretrovirales. Estos costaron en promedio un 45% más del precio de referencia. “En el 2017, nosotros pagamos 18.40 soles por el antirretroviral Atazanavir, mientras Bolivia lo compraba a 0.30 céntimos”, asegura Pedro Pablo Prada. Para él, con ese sobreprecio podríamos comprar más medicinas para que lleguen a más personas.
La distribución de las medicinas
El director de la estrategia de VIH del hospital Carrión de la Provincia Constitucional del Callao, Juan Carlos Castro, explica que cada uno de los 173 establecimientos de salud que cuenta con un programa de VIH en el Perú debe realizar una orden de compra con las medicinas que necesita para todos las personas inscritas más un 10% o 20%. “Ese porcentaje extra es para que los nuevos inscritos tengan la opción de recibir sus antirretrovirales”, señala.
Después de enviar la lista de pedidos para los dos mil pacientes con VIH inscritos en el hospital Carrión, Cenares recién empieza un proceso de licitación con al menos tres empresas. Una vez que elige una y compra las medicinas, se tiene que esperar a que estas lleguen. Finalmente, tiene que distribuirla a los almacenes de los hospitales. Este proceso, según Castro, puede durar muchos meses.
Por su parte, Pedro Pablo Prada dice que los almacenes de los hospitales son otro cuello de botella. “Hay que estar atentos a cuando llegan las medicinas a Cenares para llamar inmediatamente a los hospitales y decirles que se enviaran los antirretrovirales a sus almacenes. También hay que llamar a los directores de los programas de cada hospital para que sepan que ya tienen las medicinas”, explica. Según Prada, en el 2016 se quedaron antirretrovirales en los almacenes del hospital de Piura que jamás se distribuyeron. “Aquí incluso había antirretrovirales para niños y no se repartieron. Cuando se dieron cuenta ya estaban vencidos”, lamenta.
El almacén de Cenares debería distribuir los fármacos a los hospitales, pero esto no siempre sucede y la pandemia ha empeorado la situación. El director de la estrategia de VIH en el hospital Loayza, Eduardo Mattos, dice que durante estos meses han tenido incluso que ir ellos mismos a recoger los antirretrovirales para las personas inscritas en el programa. “Algunas veces nos hemos visto obligados a ir al almacén de Cenares por nuestra cuenta para traer las medicinas y no dejar a nuestros pacientes sin terapia”, explica en una llamada con Salud con lupa. Estas idas y venidas han corrido por cuenta de los médicos a cargo. “Ha sido difícil porque ahora somos menos médicos infectólogos trabajando, a veces solo hay uno que atiende el turno, ir a recoger es una sobrecarga laboral, pero hay que hacerlo”, dice Mattos.
Si los doctores asumen el compromiso personal de conseguir los antirretrovirales de sus pacientes es porque saben que uno de los pilares para que funciones es la adherencia en el tratamientos. Se han realizado diferentes estudios que prueban que las personas que interrumpen sus tratamientos presentan más complicaciones relacionadas con el VIH y peor respuesta inmunitaria que aquellos que continúan sus terapias. El estudio de Estrategias para el Manejo de la Terapia Antirretroviral (SMART), patrocinado por los Institutos de Salud de Estados Unidos en el 2007, concluyó que las personas que interrumpían por un tiempo sus terapias tuvieron más riesgo de morir, de desarrollar infecciones oportunistas y de padecer problemas de corazón que aquéllas que siguieron recibiendo sus medicinas.
La Dirección de Prevención y Control de VIH/SIDA, Infecciones de Transmisión Sexual y Hepatitis del Ministerio de Salud, respondió a través de un cuestionario que se ha hablado con Cenares y con los almacenes de los hospitales para mejorar los flujos de compra y distribución. “No se han entregado medicinas vencidas. Es cierto que desde el ministerio hemos recibido quejas de desabastecimiento, pero hemos averiguado e intentado mejorar la situación”, respondieron.
Cambios improvisados de tratamiento
A fines de febrero, dos semanas antes de que se declarara la emergencia sanitaria en el Perú, Germán, un chofer que desde el 2011 vive con VIH, fue al hospital Santa Rosa de Piura a recoger sus medicamentos. Cuando llegó a la farmacia, la enfermera le dio unos frascos de Kaletra, un fármaco del laboratorio Abbvie que combina las moléculas lopinavir/ritonavir y forma parte de los esquemas de terapias para controlar el VIH en Perú.
Germán volvió a leer el nombre del medicamento que le habían entregado al menos dos veces más y pensó que la enfermera se había confundido: ese no era el antirretroviral que a él le habían recetado. “Yo llevo cinco años tomando la combinación Atazanavir, Ritonavir, Nelfinavir”, asegura. Por eso, regresó donde la enfermera y le dijo que ese no era su paquete. Sin embargo, ella le aseguró que no había ningún error. “Me dijo que me estaban cambiando el esquema, algo que no se puede hacer sin exámenes previos realizados por tu médico tratante”, explica Germán.
Como no contaban con los fármacos que él requería, el personal de salud encargado de entregar los antirretrovirales del hospital Santa Rosa había decidido cambiarle el esquema para que no se quedara sin medicinas. Tras esa explicación, Germán aceptó el nuevo medicamento y se lo llevó a casa, pero apenas horas después de haber tomado Kaletra, empezó a sentirse muy mareado y débil, y le dio un fuerte dolor de cabeza que lo llevó a la cama. Germán supo después que su médico tratante no sabía del cambio de esquema que le estaban haciendo.
Germán pensó que aquellos malestares eran normales y que pasaría pronto, tal como le había sucedido la primera vez que tomó un antirretroviral. Pero después de cuatro semanas los dolores y mareos no disminuyeron. “Cada día me sentía peor, así que cuando me tocó volver a recoger mis medicinas le dije a la enfermera que el Kaletra no estaba funcionando, que me sentía muy mal”, cuenta. No obstante, la enfermera le dijo que debía seguir tomando el antirretroviral porque no tenían otro y que seguramente su organismo se acostumbraría a él en algún momento. Germán volvió a aceptar.
Sin embargo, la elección de cambiar un antirretroviral siempre la debe hacer el médico tratante después de una serie de exámenes y consultas que le aseguren que el organismo de la persona con VIH podrá asimilar en algún momento el fármaco seleccionado. “Cuando recetamos una terapia lo hacemos sabiendo que el virus que tiene el paciente es sensible al antirretroviral elegido o al menos tenemos una certeza de que la medicina funcionará”, explica el doctor Mattos. Las consecuencias para aquellas personas que cambian de terapia sin supervisión médica pueden ser dolores fuertes de cabeza, náuseas, sueño y debilidad. Pero lo más preocupante es que el nuevo medicamento no tenga ningún efecto para la persona y el virus se propague con mayor rapidez. “ No le puedes dar a un paciente un esquema que no haya sido evaluado primero porque si no le funciona podrías llevarlo a la muerte”, asegura el doctor Mattos.
Tras dos meses y medio tomando Kaletra y sin ninguna mejora, Germán llamó al médico César Guerrero, Sub director de la Diresa Piura, quien lo había atendido y sabía su historia clínica. Él le dijo que no podían cambiarle el tratamiento de esa forma y le recomendó que reclamara su antiguo tratamiento. Tras amenazar con dejar la terapia sino le volvían a dar las tres medicinas que tomaba desde hace cinco años, la enfermera le volvió explicar que ya no les envían la combinación que él necesitaba, pero que le cambiaría el esquema de Kaletra por Atripla, otra combinación entregada sin exámenes previos que aún fastidian al organismo de Germán.
Según información enviada por Cenares a Salud con lupa, hay retrasos en la compra y entrega de algunos antirretrovirales y se está haciendo un reemplazo gradual a los tratamiento en dosis individuales de estos fármacos o se está recomendando cambiar de esquema de tratamiento. “Cenares no puede decir si cambió o no una terapia, la enfermeras tampoco, esa es una decisión que le corresponde únicamente al médico tratante”, asegura el médico Juan Carlos Castro.
En su informe sobre compras de VIH en el país entre 2019 y 2020, Cenares registró que hubo retrasos en la primera entrega programada para el mes de marzo de Lamivudina 150 mg y Zidovudina 300 mg. El primer ingreso se realizó en julio, cuatro meses después de la fecha en la que debió llegar. Por ello, a través de la estrategia nacional, también han tenido que considerar que esta combinación sea cambiada por otras alternativas terapéuticas.
El médico Eduardo Mattos, director de la estrategia de VIH del hospital Loayza, que atiende a cerca de cuatro mil personas con VIH, menciona que algunos centros de salud han tenido que decidir el cambio de algunos fármacos debido a que no les llegaban medicamentos como Raltegravir. “Nosotros sí informamos y explicamos a nuestros pacientes por qué hacemos este cambio. Además, hacemos una evaluación previa sobre los medicamentos que sí podrían ser cambiados”, asegura.
Entrega de tratamientos fraccionados
En su data, Cenares también afirma que de las treinta combinaciones de antirretrovirales que se debían comprar entre 2019 y 2020, nueve no fueron solicitadas entre las que figuran Lamivudina, Zidovudina, Atazanavir y Abacavir. Además, mencionan que según su reporte de uso del trimestre pasado, Zidovudina 10mg/ml inyectable tuvo un consumo promedio de 70 a 80 frascos mensuales, lo que no es congruente con la cantidad de frascos que se pidieron. “Se pidieron más frascos de Zidovudina de los que realmente se utilizaron”, respondieron voceros de Cenares a través de un cuestionario. Por ello, las cantidades que se comprarían de este antirretroviral se ajustaron para este año.
No obstante, el médico Juan Carlos Castro asegura que una de las razones para no usar todos los fármacos es precisamente que se entregan vencidos o a punto de vencer lo que hace que se devuelvan. “Esta situación perjudica más que nada a los pacientes porque cuando devolvemos medicinas, a ellos debemos entregarles menos cantidad de las que les corresponde”, explica.
En Trujillo, donde hay cuatro mil personas que reciben tratamiento de VIH, José Otiniano Ruiz, presidente de la Asociación Regional de Personas viviendo con VIH de La Libertad (Arpoll) ha registrado decenas de casos de personas que reciben esquemas fraccionados no solo durante la pandemia, sino que llevan al menos dos años con ese problema. “Hemos luchado mucho para que el ministerio nos entregue antirretrovirales por tres meses, que es lo adecuado, pero no en todos los casos esto sucede así”, asegura Otiniano.
Según explica, en el hospital docente de Trujillo y en el hospital de Belén constantemente se entregan fármacos para uno o dos meses. “A veces, debemos recoger los fármacos cada diez o quince días, lo que en esta situación de pandemia es muy perjudicial para nuestra salud porque somos vulnerables”, dice Otiniano. El ministerio no ha creado ningún plan para entregar antirretrovirales a domicilio, por ello, las personas deben acercarse a los centros a recibir sus terapias. Si bien no se interrumpió en la mayoría de los casos la entrega de estas medicinas, muchos pacientes dejaron de ir por sus medicamentos porque tenían miedo a contagiarse de COVID.
“La cantidad de pacientes que venían por sus antirretrovirales se ha reducido. Muchos pensaron que habíamos cortado las entregas y otros tenían miedo de venir”, dice el doctor Mattos, quien personalmente llama por teléfono a sus pacientes para que se acerquen a recibir sus terapias y no las abandonen.
José Otiniano asegura que muchos pacientes han dejado sus terapias durante esta pandemia no solo porque tienen miedo de contagiarse de COVID, sino también porque no tienen cómo ir por sus fármacos o tienen temor de hacer todo un esfuerzo para que les entreguen medicinas vencidas, a punto de vencer, fraccionadas o que les cambien de tratamiento sin previo aviso. “Estos problemas no son de ahora, eso debe quedar claro, son viejos, solo que la pandemia ha agravado la situación”, dice Otiniano.
Objetivos interrumpidos
En el Perú, la mortalidad por VIH se redujo en un 52% entre el 2010 y 2018, de acuerdo al informe del Programa Conjunto de las Naciones Unidas (ONUSIDA) y se convirtió en uno de los países de América Latina con mejores resultados en ese campo. Además, al 2019, el 70% de personas que vivían con VIH en el país sabía con certeza de su enfermedad; el 81% de ellas tenía acceso a terapias y un 37% tenía carga viral indetectable. Sin embargo, debido a la pandemia, estos logros están en peligro. “Es una realidad que las cifras no son las mismas que teníamos el año pasado. Todo lo que habíamos avanzado se ha perdido”, dice Patricia Bracamonte, representante de ONUSida Perú.
Este año debimos cumplir con el objetivo 90-90-90, la meta 2020 de ONUSida para acabar con el VIH en el mundo. De acuerdo con este objetivo, se requería que el 90% de las personas infectadas conozcan su diagnóstico, el 90% de la población que conoce su diagnóstico reciba un tratamiento antirretroviral y que el 90% de los que están recibiendo terapia logre una carga viral indetectable. Es decir, que al hacerse una prueba el virus no pueda detectarse en la sangre. “Si bien, todavía tendría cantidades ínfimas del virus, una persona con carga indetectable durante seis meses continuos, que no abandona su tratamiento, no transmite el virus mediante el sexo”, asegura Bracamonte. Según explica, con estas cifras el 75% de todas las personas con VIH en el mundo estarían saludables.
A pesar de que aún no cuenta con estadísticas exactas, Bracamonte intuye que no cumpliremos con este objetivo. “Todos los días recibimos cientos de correos de personas que nos piden asesoramiento porque no les han dado medicinas, les han dado fármacos con fechas próximas de caducidad o no reciben atención porque se cerraron las consultas externas y no saben cómo se encuentran”, explica. Los más perjudicados son los pacientes que fueron diagnosticados poco antes del inicio de la cuarentena. En medio del estado de emergencia, cientos de personas con VIH no han recibido fármacos. Recién desde fines de junio, bajo un decreto supremo, podrán hacerlo.
Ya sea por compras a precios elevados, una lenta distribución de los fármacos o entregas fraccionadas, el costo de estos procesos burocráticos ineficaces finalmente siempre lo asumen los pacientes con VIH que ven interrumpidos sus tratamientos. Aunque a la fecha no hay cura para esta enfermedad, el efecto de los antirretrovirales ha avanzado tanto que, según evidencia científica, pueden añadir un promedio de quince años a la expectativa de vida del paciente. Además, le permite tener un organismo lo suficientemente fuerte para evitar infecciones u otras enfermedades que, por su condición, podrían ser fatales. Interrumpir la terapia de una persona con VIH significa abrirle paso al virus en su organismo y darle la oportunidad de volverse más y más resistente. Eso se traduce en la necesidad de tratamientos más difíciles de conseguir y más costosos. Reorganizar los procesos de entrega de antirretrovirales en el Perú es un asunto urgente si se quiere cumplir con el compromiso asumido de entregar tratamiento gratuito y eficaz a sus ciudadanos. Las vidas de más de sesenta mil personas dependen de ello.
*Marta pidió a Salud con lupa mantener en reserva su identidad para dar su testimonio.
