Era Domingo de Ramos cuando el estado de salud de Victoria Prado comenzó a agravarse por el nuevo coronavirus. "Se me moría, me dijeron que espere lo peor", recuerda Karen Berrocal, su hija. Ella le pidió a los médicos del hospital de Chosica, donde estaba internada su madre, una alternativa para salvarla. De inmediato los doctores le solicitaron cuatro ampollas de tocilizumab de 200 mg/10 ml, un medicamento en monopolio de la farmacéutica Roche aprobado para casos de artritis reumatoide, pero que, desde el inicio de la pandemia de covid-19, es usado en pacientes con cuadros graves de esta enfermedad.
Luego de una larga búsqueda y préstamos de dinero, Karen pudo comprar dos dosis, las únicas que consiguió en todo Lima, a tres mil soles. Este medicamento actúa cuando un enfermo grave de covid-19 tiene alterado su sistema inmunológico y la proteína interleucina 6 interviene en el desencadenamiento de una inflamación (momento conocido como “tormenta de citoquinas”). El efecto del tocilizumab va precisamente hacia la interleucina 6 al ser capaz de bloquear su producción, lo que podría ayudar al sistema inmune en su lucha contra el coronavirus.
Victoria Prado, de 52 años, salió de la fase crítica de la enfermedad unos días después de la aplicación de esta medicina.
En Perú, el tocilizumab, que también es conocido con el nombre de Actemra o RoActemra, no está incluido desde octubre de 2020 en la guía de medicamentos que deben ser usados en pacientes graves por la covid-19, pero el médico tratante puede solicitarla si así lo considera. Así, muchas familias tienen que hacer este gasto con sus propios recursos. Sin embargo, es necesario que el paciente sea evaluado con dos exámenes previos: la interleucina 6 (para determinar la respuesta inmune a la covid-19) y la procalcitonina (para diagnosticar sepsis o infecciones bacterianas).
Este procedimiento lo vivió Karen Berrocal, quien recuerda que, tras los exámenes, su madre estuvo apta para recibir el tocilizumab. Según su testimonio, al día siguiente de la aplicación de la medicina, la respiración de su mamá tuvo una mejoría y se salvó.
Ensayos prometedores
Desde mediados de 2020 se han iniciado estudios clínicos para conocer la eficacia del tocilizumab frente a la covid-19. Uno de los más esperanzadores es el ensayo clínico RECOVERY, que analizó potenciales tratamientos contra el nuevo coronavirus en más de cuatro mil hospitalizados. Este ensayo comprobó que el 29% de pacientes que recibieron tocilizumab murieron dentro de los 28 días, a comparación del 33% de pacientes que no lo recibieron. Es decir, esto significa una reducción de 4% de la mortalidad. En otras palabras, uno de cada 25 pacientes se salvaría.
El tocilizumab también aumentó la probabilidad de un alta en 28 días y disminuyó la posibilidad de necesitar ventilación mecánica invasiva en pacientes que estaban a punto de ingresar a la unidad de cuidados intensivos. Estos resultados fueron dados a conocer por la Organización Mundial de la Salud (OMS) en abril.
Un dato relevante del estudio es que si se usa el tocilizumab junto a la dexametasona, un corticoide que sí ha demostrado eficacia como tratamiento contra el nuevo coronavirus, se puede reducirla mortalidad hasta en un 30%.
Hay más estudios, como el REMAP-CAP, del Nacional Institute for Health and Care Excellence (Reino Unido), que en enero identificó una reducción de la mortalidad al usar este medicamento, junto a la dexametasona, en pacientes que habían ingresado recientemente a cuidados intensivos . Y solo hace unas semanas, en la revista online Lancet Reumatologhy, se publicó el estudio "El papel de los antirreumáticos en pacientes con covid-19", en el que se asegura que hay evidencia emergente que respalda las funciones del tocilizumab en pacientes que requieren ingreso a UCI.
En nuestro país, 60 peruanos han sido parte de uno de los tres ensayos clínicos impulsados por Roche, la farmacéutica que tiene el monopolio del tocilizumab. Este estudio es conocido como EMPACTA, que concluirá este año, según el Registro Peruanos de Ensayos Clínicos del Instituto Nacional de Salud. Entre sus primeros reportes se halló que el 44% de pacientes hospitalizados estuvieron menos propensos a necesitar ventilación mecánica, en comparación con los que recibieron placebo.
Por eso, algunos países, que dudaban de la eficacia de esta medicina, volvieron a incluirla dentro de su guía de medicamentos el mes pasado. Este es el caso de la Agencia Española de Medicamentos, que en su tercera actualización sobre el listado de medicinas esenciales para tratar la covid-19, incluyó nuevamente al antirreumático. Lo mismo hizo la Sociedad Estadounidense de Enfermedades Infecciosas, que recientemente admitió el uso del fármaco.
Sin embargo, hay también estudios que no han demostrado resultados favorables para este fármaco antiinflamatorio. Uno de ellos fue el COVACTA, de Roche, que, en julio de 2020, indicó que no se alcanzó el objetivo de mejoría en los pacientes con neumonía asociada a la covid-19, ni la reducción de mortalidad. No se tiene reporte de nuevas actualizaciones.
Estos resultados podrían generar que en nuestro país aún no se llegue a un consenso para volver a incluir el tocilizumab en la guía clínica oficial para pacientes con cuadros graves por la covid-19. Para algunos médicos peruanos, aún hay dudas sobre su eficacia. El infectólogo Juan Celis, quien viene tratando casos covid-19 desde inicios de la pandemia en el Hospital Regional de Loreto, el tocilizumab "no es una droga mágica” que pueda salvar a muchas personas. Recuerda que los resultados de los ensayos clínicos (mencionados líneas arriba) aún brindan porcentajes “bajos” en la recuperación de un paciente grave. "Sí, lo usamos en algunos casos, pero si me dan a elegir entre la compra de oxígeno o tocilizumab, elijo el oxígeno porque salva más vidas", dice.
En esa misma línea, Jesús Valverde, intensivista del Hospital Nacional Dos de Mayo, explica que el nuevo coronavirus no solo inflama la interleucina 6, sino también otras proteínas más, por lo que el uso del tocilizumab (que solo inhibe la interleucina 6) podría generar efectos secundarios. "Puede disminuirse la interleucina 6, pero los demás brazos quedarán sin control y eso va en contra del pulmón. Por eso en UCI no usamos el tocilizumab”, afirma el expresidente de la Sociedad Peruana de Medicina Intensiva.
El factor precio
Karen Berrocal no ha dejado de agradecer a los médicos y a la medicina por haber salvado la vida de su madre, pero considera una “suerte” haber podido pagar por el tocilizumab. El día que los médicos le solicitaron las cuatro ampollas de 200 mg/10 ml., el esposo de Karen escribió sobre su urgencia de adquirirlo en un grupo de Facebook, donde a diario decenas de personas solicitan ayuda en la búsqueda de oxígeno y más medicinas para salvar a sus familiares. Ese día, no recibió respuestas.
Con desesperación, la hija de Victoria Prado, comenzó a llamar por teléfono a las grandes cadenas farmacéuticas de Lima hasta que encontró dos dosis en un local de San Miguel. Ambas le costaron tres mil soles. “Pude conseguir el dinero, pero si uno no tiene este recurso, se muere”, agrega.
Pero Paulet Huerta, una joven que también escribió constantes publicaciones en las redes sociales solicitando ayuda para encontrar este fármaco, no tuvo esa suerte. Logró adquirir el tocilizumab cuando ya era demasiado tarde para salvar a su abuela. "Es un medicamento muy complicado de adquirir, y lo pudimos comprar cuando mi abuelita ya estaba al borde de la muerte. Ella estaba en UCI, así que no sé si realmente funcionó", recuerda.
Al ya no ser parte del protocolo peruano de medicamentos para tratar a pacientes graves de covid-19, el tocilizumab no es ofrecido por los diferentes seguros médicos. Así que las familias deben buscar en los exteriores de los hospitales, en diversas cadenas de farmacias o en redes sociales, la manera de comprar esta medicina que es ofrecida a un alto costo.
Antes de la pandemia, el tocilizumab podía ser adquirido a 700 soles por ampolla, ahora esta medicina puede costar hasta 5 mil. En promedio, una persona con covid-19 necesita tres dosis (600 mg) de este fármaco, es decir, las familias podrían gastar hasta 15 mil soles para comprar esta medicina que podría ayudar en la recuperación de sus pacientes.
Pero un punto importante es encontrarla disponible. Según el Observatorio de Productos Farmacéuticos de la Dirección de Medicamentos, Insumos y Drogas (Digemid), hace un mes la venta del tocilizumab de 200 mg /10ml estaba disponible en algunas farmacias de Lima, aunque con precios que llegaban a 4 mil soles. Actualmente, no se reportan lugares de venta del fármaco con esas determinadas concentraciones.
Sobre las compras de tocilizumab por parte del Estado, los reportes del Organismo Supervisor de Contrataciones del Estado (OSCE) indican que en 2020 se realizaron algunas adquisiciones, pero de este año no hay registros. Entre julio y setiembre, EsSalud adquirió 4,600 dosis de esta medicina de 200 mg /10 ml, por 1,506 soles cada una. En tanto, en setiembre del mismo año, a través de compras directas, el Ministerio de Salud (Minsa) compró 2,700 dosis de 200 mg /10 ml, a 1,506 soles, y otras 2,700 de 200 mg /20 ml, a 3,013.72 soles.
Si bien aún no se tienen los resultados finales de los ensayos clínicos sobre la eficacia de esta medicina, algunos médicos la solicitan a las familias que deben superar varios obstáculos para conseguirla, sobre todo, un precio inalcanzable para los más pobres.
