Viruela del mono: El desafío de superar estigmas para informar sobre la enfermedad

“El tabú nunca ayuda a la salud”, señaló Javier Hourcade, periodista argentino especializado en temas de salud comunitaria, en una conferencia organizada por el medio Corresponsales Clave sobre la viruela del mono. Javier contó en el evento cómo el brote que se está presentando en el mundo le recuerda —salvando las diferencias en forma de transmisión, y en conocimiento y herramientas para enfrentar al virus— a lo vivido hace más de 30 años con el VIH.

En ese entonces, debido a la fuerte discriminación social, un sector de la comunidad LGTBIQ+, en un intento de desligarse de esta epidemia, dejó de realizar trabajo interno de divulgación sobre el tema. “Eso significó una gran pérdida de oportunidades [de informar]. Muchos activistas que conocí [de estos colectivos] murieron por complicaciones relacionadas a esta infección”, recordó Javier.

Hoy en día, los reportes internacionales indican que los casos de viruela del mono se están presentando mayoritariamente en hombres que tienen sexo con otros hombres (población denominada HSH). Sin embargo, el miedo en ciertos países a despertar rechazo hacia este grupo ha llevado a que no se hable abiertamente al respecto ni se realicen campañas específicas para ellos. Para Javier, quien está en contra de esta postura, el silencio solo deja espacio a la comunicación desinformada, y esta —paradójicamente— al estigma y discriminación.

A diferencia del VIH y de la reciente pandemia de covid-19, la viruela del mono es una enfermedad conocida desde hace más de 50 años. En 1970 se detectó el primer caso en humanos, en Basankusu, en la República Democrática del Congo, y se comprobó que la vacuna contra la viruela normal, creada en 1796, también servía para la símica. Además, la letalidad de esta enfermedad zoonótica es muy baja. De hecho, hasta el momento se han identificado, al 21 de julio, 15.510 casos y solo tres muertes en el brote actual. Esta vez contamos con ventaja: se tiene buen conocimiento sobre el virus, sobre cómo diagnosticarlo, aislarlo y cómo tratarlo. Lo necesario ahora es implementar las intervenciones y campañas de información adecuadas y de manera oportuna.

Características del brote en Perú y el mundo

Perú es el país de Latinoamérica con más casos de viruela del mono por millón de habitantes, seguido de Puerto Rico y Brasil. El Ministerio de Salud (Minsa) reportó el 20 de julio que ya se habían detectado 126 casos en ocho regiones: Lima, Callao, Ica, La Libertad, Tacna, Loreto, Piura y Cusco. Esto nos convierte en la decimotercera nación con mayor número de casos en el mundo.

Juan Celis Salinas, médico infectólogo y presidente de la Sociedad Peruana de Enfermedades Infecciosas y Tropicales (SPEIT), cuenta que la organización ha instalado un observatorio para el seguimiento del brote en el país. Gracias a sus colaboradores en el Hospital Santa Rosa, pudieron conocer los detalles de once casos, entre ellos, los seis primeros que se detectaron en Perú. Todos fueron en población HSH. “En este punto el brote, hay que decirlo, está concentrado en la población de gays, bisexuales y hombres que tienen sexo con otros hombres. Por ahora. Probablemente esto cambie luego”, explica Celis. “Es un dato que es difícil de comunicar, sé que hay mucho temor, pero hay que hacerlo”, agrega.

El director de Vigilancia en Salud Pública del Centro Nacional de Epidemiología, Prevención y Control de Enfermedades (CDC) del Minsa, César Munayco, confirmó en una exposición virtual la semana pasada, que la mayoría de casos en el país se han dado en hombres que tienen sexo con otros hombres. Esta es una tendencia mundial. Un artículo publicado el 21 de julio por The New England Journal of Medicine informó que de 528 infecciones detectadas en 16 países entre abril y junio, el 98 % eran hombres homosexuales o bisexuales. Asimismo, un informe publicado por la Agencia de Seguridad Sanitaria del Reino Unido (UKHSA) en junio mostró que 151 de las 152 personas con viruela del mono diagnosticada se identificaron como población HSH. Reportes recientes de los gobiernos de Canadá, Estados Unidos, Portugal y México coinciden en este patrón que es distinto a los brotes usuales de África, en los que los niños eran los más afectados.

¿Por qué está sucediendo esto? Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), uno de los motivos sería que esta población acude a los servicios de salud con más frecuencia que otras, lo que hace que los médicos puedan detectar rápidamente los casos. "Es probable que, a medida que se amplíen nuestros conocimientos al respecto, identifiquemos casos en la comunidad en general", indica la organización.

Esto incluso podría explicar por qué varios de los contagiados con la viruela símica también tienen VIH: son usuarios que ya se atienden de manera continua con infectólogos, por lo que han tenido acceso más fácilmente a las pruebas de diagnóstico. Una publicación de The Lancet de inicios de julio daba cuenta de que 13 de 54 personas con viruela de mono confirmada en una clínica de salud sexual de Reino Unido eran personas que viven con el virus de inmunodeficiencia humana. En México, un reciente reporte indicó que la proporción era de 20 de 35. Y en Perú, 7 de los 11 casos rastreados por el equipo de Celis.

Asimismo, la revista Science buscó responder a la interrogante de por qué la propagación del virus estaba concentrada en la población HSH en un artículo publicado en junio. Especialistas consultados indicaron que el virus ha entrado a determinadas redes altamente interconectadas dentro de la comunidad, y por eso se ha estado transmitiendo velozmente dentro de este grupo. Sin embargo, esto no significa que no pueda saltar a otra comunidad con redes similares. El artículo recuerda el brote de estafilococo áureo en Estados Unidos en la década de 2000. Este comenzó en la comunidad HSH pero luego se propagó en gimnasios, en prisiones y entre los atletas.

Queda claro que, aunque una población específica sea la que actualmente concentra el brote, el virus puede introducirse en otras poblaciones. En España, el país con la mayor cantidad de casos, ya se ha diagnosticado con la viruela símica a veinte mujeres y un niño. La mejor manera de reducir este riesgo de infección es entender cómo se transmite el virus y cómo se lo identifica. Un rápido diagnóstico y aislamiento puede cortar su propagación dentro de nuestras redes de contactos.

Cómo se produce la transmisión

Aunque el brote se esté presentando mayoritariamente en gays, bisexuales y hombres que tienen sexo con otros hombres, todos somos susceptibles de contraer la enfermedad si mantenemos contacto físico estrecho con otra persona infectada. El virus se transmite por contacto directo con las lesiones en la piel o por los fluidos corporales que salen de estas, así como por las costras. En menor medida, por la saliva, gotículas respiratorias y objetos que hayan estado en contacto con el virus como la ropa de cama.

“Para tranquilidad de la gente, la viruela del mono no tiene la misma velocidad de transmisión del covid-19 y la transmisión por vía aérea no es tan importante, sino por contacto estrecho”, señala César Cabezas, investigador del Instituto Nacional de Salud (INS). Cabezas explica que en África existen dos linajes diferentes de la viruela del mono: uno que proviene de África Central, que es el que produce mayor mortalidad, y otro del África Occidental, el de menor virulencia y agresividad. “Este último es el que se ha dispersado en el mundo. Por eso casi no hay fallecidos” dice. El INS ya ha podido realizar el secuenciamiento del virus en Perú, cuenta Cabezas, y comprobó que los casos corresponden al linaje occidental.

El brote también se está presentando de manera clínicamente atípica, en comparación a lo visto en África, donde la enfermedad es endémica. Los pacientes en este brote mundial tienen pocas lesiones, entre tres o cuatro aproximadamente. A veces solo en las zonas genitales. Además, no todas las personas presentan fiebre. Pueden tener solo fatiga, dolor de cabeza e inflamación de ganglios. En Bélgica, incluso, se han detectado casos asintomáticos. La enfermedad puede durar 21 días, hasta que se desprenden todas las costras.

Las erupciones en la piel pueden encontrarse en diferentes estadíos en un mismo paciente. Las lesiones comienzan como máculas, que tienen base plana, y pasan a pápulas, ligeramente elevadas; luego se convierten en vesículas con un líquido claro; después en pústulas con un líquido amarillento; y, finalmente, en costras que se secan y caen.

La viruela del mono no es una enfermedad de transmisión sexual como el VIH, según la información que se tiene hasta el momento, aunque sí se contagia mediante el contacto íntimo durante una relación sexual. El uso del condón no protege de la transmisión. Un estudio del Instituto de Salud Global de Barcelona (ISGlobal) halló ADN viral en muestras rectales, nasofaríngeas, de semen, de orina y fecales. La alta carga detectada especialmente en saliva o semen sugiere que tienen potencial infeccioso, pero ello aún no está comprobado. Se están realizando más investigaciones para comprender mejor el comportamiento del virus.

El primer caso detectado en Perú fue el de un hombre que vino de Europa para visitar a su pareja, a quien contagió. El hombre transmitió el virus, además, a otro par de personas. “Son algunos de los pocos casos en los que hemos podido rastrear quién fue el que contagió, del resto eso se pierde”, explica Juan Celis, quien precisa que ya estamos en la fase transmisión comunitaria. Lo que sí ha podido observar su equipo es que hay una forma de transmisión predominante. “De lejos, el contacto sexual está siendo la principal fuente de contagio de este virus”, dice.

Lo mismo se ha documentado a nivel internacional. El Ministerio de Sanidad de España publicó un informe a inicios de julio en el que mostró que, de 429 casos en los que se pudo conocer el mecanismo de transmisión, el 89,7% fue por contacto estrecho en el contexto de una relación sexual y solo el 10,3% por contacto estrecho no sexual. La Agencia de Seguridad Sanitaria del Reino Unido también reportó que casi todas las personas que entrevistaron para un informe de julio (98%) indicaron haber tenido relaciones sexuales durante el período de incubación del virus. Ambos son dos de los tres países con más casos de viruela símica en el mundo. Asimismo, el artículo publicado el 21 de julio por The New England Journal of Medicine indicó que, de las 528 infecciones detectadas en 16 países, se sospechaba que el 95% habían ocurrido por transmisión a través de la actividad sexual.

César Munayco comentó que el CDC ha identificado que las redes sexuales tienen un rol importante en la diseminación del virus. “Hemos visto que los que tienen más riesgo de contagiar la enfermedad son las personas que tienen varias parejas sexuales”, señala. Y este comportamiento se puede encontrar en cualquier grupo. “Esto va para todos. La población en general que tenga múltiples parejas va a tener más riesgo de contagiarse”, dice Munayco. Por ello, los casos podrían expandirse, con el tiempo, a otros grupos poblacionales más allá de los actualmente afectados, ya que las redes se interrelacionan.

Es justamente esta forma de transmisión lo que explica que se enfrenten muchos obstáculos para el rastreo de contactos en Perú y el mundo. “No estamos seguros de que el rastreo esté sirviendo para contener el brote. Como es un tema muy íntimo, hay mucha reticencia para compartir información sobre las personas con quienes se ha mantenido contacto sexual. Solo te dicen uno y de los demás se abstienen”, explica Juan Celis, que ha recibido esta información del Ministerio de Salud. Para un conocimiento más profundo del brote, el médico infectólogo resalta la necesidad de contar con estadísticas y estudios operacionales sobre la viruela del mono en el país.

Estrategias para comunicar con pertinencia

En un Twitter Space de finales de junio, le preguntaron al Ministerio de Salud sobre las acciones que se están tomando para que los mensajes de prevención lleguen a la población que está siendo más afectada. Contestó que se estaban coordinando estrategias con el área de VIH-ITS, con promotores de salud y con las ONG que trabajan estos temas. Además, que se estaba capacitando al personal de salud de la estrategia, trabajando mensajes claves en redes sociales para esta población. La semana pasada, Salud con lupa envió un cuestionario al área de prensa del Minsa, solicitando más detalles sobre las intervenciones específicas que se estaban realizando. Sin embargo, hasta el cierre de esta nota no dieron respuesta.

Consultamos entonces a dos organizaciones que apoyan usualmente al ministerio en temas de VIH y comunidad LGTBIQ+: Givar y Aids Healthcare Foundation (AHF Perú). Marlon Castillo, director de Givar, contó que en el último mes sostuvo dos reuniones sobre la viruela del mono con el Minsa junto con otras ONG como Sí da Vida, Red Sida Perú, Conamusa, Onusida e Impacta. “Hemos conversado sobre las campañas, pero lo que se ha hecho hasta ahora es promoción para la población en general. No ha habido mensajes dirigidos a población HSH o personas viviendo con VIH. Por ejemplo, no hay material gráfico específico”, comentó.

Marlon considera que el ministerio debe recordar que, como ha pasado antes, si no hay campañas focalizadas, no se logrará una adecuada prevención y, por lo tanto, no disminuirán las transmisiones. “Si bien es cierto no hay que generar pánico, sí tienen que conocer de los riesgos que tienen las conductas sexuales. Yo creo que está mal que se invisibilice”, señala. A la par, opina, deben llevarse a cabo campañas de sensibilización al personal de salud y a toda la comunidad para combatir la discriminación frente a esta enfermedad.

José Sebastián Mesones, director de AHF Perú, coincide en la importancia de trazar una estrategia específica de la mano de las organizaciones comunitarias. “En salud es importantísimo estratificar audiencias para tener más impacto. No se debe dar el mismo mensaje para la población en general que para la población LGTBIQ+”, afirma.

AHF también fue una de las ONG que asistió a la reunión con representantes del ministerio, los cuales les pidieron informar a las comunidades sobre la enfermedad y la forma de prevenirla. Sin embargo, no les entregaron materiales de comunicación dirigidos a población LGTBIQ+. José Sebastián indicó que AHF trabajará en la adaptación de los mensajes. Además, al igual que con las campañas de VIH, tiene pensado salir a los lugares de la ciudad donde se encuentra la población más afectada para realizar intervenciones.

De igual manera, Marlon Castillo resalta la necesidad de ir a los lugares en que se reunen hombres que tienen sexo con otros hombres donde no esté llegando la información. Asimismo, recomienda crear espacios para que las personas a las que se les detecte el virus puedan pasar su cuarentena. También considera importante que el Minsa tenga información actualizada del brote. Él recuerda que cuando un representante Givar preguntó por el número de coinfecciones de viruela de mono y VIH, no pudieron dar respuesta. El Ministerio de Salud no ha publicado un tablero con datos epidemiológicos y demográficos sobre esta enfermedad, como sí lo hizo con la covid.

¿Cómo se están realizando las campañas de comunicación para esta población en otros países? Una acción que destacaron todos los especialistas entrevistados para esta nota fue la difusión de mensajes de prevención a través de Grindr, la app de citas para la comunidad LGTBIQ+ más usada en el mundo. Esta estrategia fue empleada por el European Centre for Disease Prevention and Control (CDC Europeo) y por la Consejería Sanitaria de Cataluña.

Otros países como Reino Unido aprovecharon el mes del orgullo para difundir mensajes informativos para la comunidad. La Agencia de Seguridad Sanitaria de Reino Unido viralizó pequeños videos a través de sus redes sociales donde recomendaba estar alerta a los síntomas de la viruela. Organizaciones de la sociedad civil también han participado en las campañas de comunicación dando charlas y preparando folletos informativos para la comunidad. Es el caso del programa PrEPster, de la asociación The Love Tank, que ha convocado a través de sus redes a los promotores y asistentes a lugares de encuentro sexual a informarse sobre la viruela símica.

En la conferencia organizada por el medio Corresponsales Clave, también estuvo presente Rubén Mayorga, jefe de VIH, Tuberculosis, Hepatitis e Infecciones de Transmisión Sexual en la Organización Panamericana de la Salud (OPS). “En esta ocasión creo que una de las maneras de luchar contra el estigma y la discriminación es reconocer un hecho, conversar sobre este hecho y que genere reacciones que ayuden a las personas a tomar precauciones”, indicó. Él recordó que cuando comenzó la epidemia de VIH, los gobiernos estuvieron en absoluto silencio por varios años, y eso es lo que no puede volver a pasar: “Discriminatorio sería que observemos lo que está pasando y que cerremos la boca, que evitemos hablar de la población más afectada”.