Viruela del mono: La enfermedad puede complicarse en quienes no siguen la terapia contra el VIH

El miércoles pasado, Julio* acudió al centro de salud San Juan de Salinas, en San Martín de Porres, buscando una solución para sus dolencias. Desde el sábado se había sentido cansado, con dolor del cuerpo y fiebre. También se había percatado que le había salido un granito en el antebrazo y otro en la pelvis, cerca a los genitales. “Eran como pepitas”, señala. El médico que lo atendió le dijo que tenía todos los síntomas de viruela del mono, por lo que le tomó una prueba, y le preguntó si tenía alguna comorbilidad. Julio le contó que vivía con VIH y que desde hace tres meses tenía problemas para conseguir su tratamiento.

Cada vez que había ido a recoger sus medicamentos al Hospital Cayetano Heredia, le informaban que no había stock de una de las tres pastillas que debía tomar diariamente. Así, el desabastecimiento del Ministerio de Salud le había impedido seguir la terapia completa. Ahora, él estaba buscando apoyo de amigos y de una ONG para que le ayuden a conseguir si quiera píldoras vencidas que él pueda tomar.

¿Cómo le puede afectar a una persona no seguir el tratamiento? “La infección por VIH es una infección bastante silente, durante varios años uno no ve ningún síntoma. Si una persona no sigue el tratamiento, el virus tendrá la oportunidad de multiplicarse rápidamente y nuestras defensas pueden llegar a un nivel muy bajo. Entonces, nuestro organismo se encontrará mermado en su capacidad de protegernos”, explica Juan Guanira, médico epidemiólogo y director ejecutivo de Investigaciones Médicas en Salud (INMENSA). “Ahí aparecen las enfermedades oportunistas que, poco a poco, irán atacando a la persona y haciendo que se haga más débil. Alguna de esas al final podría terminar matándolo”, señala.

En el brote actual de viruela del mono en Perú, un importante porcentaje —casi 22%— de los diagnosticados son personas que tienen VIH y no siguen el tratamiento antirretroviral. De acuerdo con la Organización Mundial de la Salud (OMS), se cuenta con alguna evidencia de que las personas con el sistema inmunitario debilitado pueden tener más riesgo de contraer la viruela del mono y de padecer un cuadro grave de la enfermedad.

No obstante, son necesarios estudios clínicos para esclarecer cuál es la relación exacta entre esta infección y la condición de inmunodepresión. Por lo pronto, la organización ha expresado su preocupación de que el virus llegue a los niños, gestantes y personas inmunosuprimidas (pacientes oncológicos, personas con VIH no controlado, personas con tratamiento activo con corticosteroides, entre otros), pues podrían presentar más complicaciones.

"De los 9 hospitalizados que hemos tenido en el Hospital Dos de Mayo con viruela del mono, todos excepto uno no seguían la terapia antirretroviral", comenta el médico infectólogo Juan José Montenegro, investigador de la Universidad Científica del Sur. "De hecho, uno de ellos fue el paciente que falleció que se encontraba en estadío sida, según su cuadro clínico", precisa. En la fase sida (Síndrome de inmunodeficiencia adquirida), la fase más avanzada del VIH, las defensas del organismo contra muchas infecciones y determinados tipos de cáncer están muy debilitadas, y ya no pueden hacerle frente a la enfermedad como lo haría alguien con un sistema inmunitario fuerte.

El director del hospital, Eduardo Farfán, informó el 1 de agosto que el fallecimiento fue causado por un shock séptico, generado por una infección bacteriana generalizada, así como por complicaciones pulmonares que habían llevado al paciente a la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI). La viruela del mono era una de las numerosas enfermedades que presentaba.

“Toda enfermedad de condición infecciosa puede ser mucho más severa en personas que están con las defensas bajas por un estadío avanzado del VIH. Además, se van a desencadenar procesos inflamatorios crónicos. Entonces, habrá una activación mucho más intensa de cualquier condición o enfermedad”, señala Montenegro. “Pero muchas de las personas pueden recuperarse con el tratamiento, aunque este no fue el caso. Cada organismo reacciona diferente”, explica.

Montenegro indica que, si bien aún no hay evidencia científica contundente sobre cómo afecta la viruela del mono a personas con o sin tratamiento antirretroviral, lo recomendable es no dejar la terapia. “El paciente con VIH debe iniciar lo más pronto posible el tratamiento aunque no tenga síntomas. Y el paciente que abandonó y no tiene síntomas, debe reiniciarlo lo más pronto posible para que no tenga complicaciones”, precisa.

Comprendiendo los datos

En el Perú, el Minsa estima que hay 91 mil personas viviendo con VIH, de las cuales, un 15.5% no sigue la terapia antirretroviral (TARV). Este porcentaje se ve reflejado en los datos epidemiológicos sobre la viruela del mono en el país. Según la última actualización de la sala situacional, hasta el 20 de agosto, el 62.8% (671 de 1068) de todas las personas diagnosticadas con viruela del mono tenían VIH. Y un 21.7% (232) no tomaba sus medicamentos TARV. Estos no son porcentajes menores. A nivel internacional, el número de personas con esta coinfección está por debajo de Perú.

Un reporte del 15 de agosto de la Agencia de Seguridad Sanitaria del Reino Unido mostró que el 23% de los casos identificados eran personas viviendo con VIH. Otro estudio observacional de España publicado en The Lancet el 8 de agosto indicó que un 40% tenían VIH y de ellos, 11% no seguían el tratamiento. Un artículo publicado el 21 de julio por The New England Journal of Medicine ya había informado que, de 528 infecciones de viruela del mono detectadas en 16 países entre abril y junio, un 41% también tenía VIH, pero solo un 4% no tomaba el tratamiento.

¿Por qué tenemos un porcentaje más elevado de coinfección en el país? Esto podría explicarse por la estrategia que está desplegando el Minsa. “Se está realizando una búsqueda muy activa de casos, sobre todo en los Centros de Referencia para ITS/VIH (Certis) o las Unidades de Atención Médica Periódica (UAMP), donde se atienden a pacientes con diagnóstico de infecciones de transmisión sexual, entre ellas, el VIH”, comenta Alexis Holguín, director general de la Dirección General de Intervenciones Estratégicas del Minsa. Como explicamos en una nota anterior, esta podría ser la razón por la que más de la mitad de los casos identificados presentan esta coinfección.

¿Y por qué casi el 22% no toma el tratamiento? Los motivos son diversos. Juan Guanira explica que muchos pacientes tienen al inicio una fase de negación en la que tratan de seguir su vida como si no hubieran recibido el diagnóstico; esto sucede generalmente cuando no hay un acompañamiento psicológico. Marlon Castillo, presidente de GIVAR, afirma que en otros casos el abandono del tratamiento sucede por fallas en las estrategias de salud.

“Retención de pacientes no es que los voy a retener a la fuerza. Es, por ejemplo, el abastecimiento oportuno de medicamentos, la calidad en la atención en los servicios de salud, para que las personas se sientan acogidas y no discriminadas”, dice. Además, indica que el trabajo de promotores de pares, personas con VIH que brinden información y hagan seguimiento al paciente, es crucial. Por otro lado, los medicamentos pueden ocasionar efectos secundarios como náuseas y vómitos, diarrea, dificultad para dormir, fatiga, mareos, entre otros. Sin un adecuado seguimiento, algunos podrían desistir de tomar las pastillas.

Castillo comenta que a nivel mundial se están desarrollando nuevos métodos para asegurar la continuidad de la terapia. “Sabemos perfectamente que la terapia produce un agotamiento. Una persona después de 5 o 6 años se agota. Ahora hay nuevos métodos. Por ejemplo, en la Conferencia Internacional sobre el Sida (realizada hace dos semanas en Canadá) presentaron un inyectable para colocarse cada seis meses. Esto se crea para mejorar el tema de la adherencia a nivel mundial”, apunta.

La pandemia también ocasionó que muchas personas dejaran el tratamiento. Según una publicación de la Universidad Peruana Cayetano Heredia (UPCH) en la Revista Peruana de Medicina Experimental y Salud Pública, la reasignación de recursos por la emergencia trajo como consecuencia una menor disponibilidad de laboratorios, disminución del personal de salud por comorbilidades, desabastecimiento de TARV y restricción de muchos servicios de salud.

Por el estigma relacionado al VIH, algunas personas prefieren recoger sus pastillas en establecimientos de salud alejados de su domicilio, indica la publicación. Hay casos de pacientes que reciben el TARV incluso en otra región. En la emergencia sanitaria, el acceso restringido al transporte pudo afectar que continúen con el tratamiento. El confinamiento fue otro obstáculo. Algunos pacientes no habían informado a sus familiares sobre su condición y, para que no se enteraran, dejaron la terapia mientras duraba la cuarentena.

Los diagnósticos disminuyeron en pandemia. Según estadísticas del Minsa, en 2019 se realizaron cerca de 3 millones de pruebas de VIH, pero en 2020 la cifra solo llegó a poco más de un millón 800 mil. Y hasta octubre de 2021 solo se habían realizado un millón 100 mil. Es decir, el 61% del número de pruebas del 2020. De igual manera, los enrolamientos al TARV se redujeron. En 2019, se calculaba que había 83 mil personas viviendo con VIH en Perú, de las cuales 66 mil 800 seguían el tratamiento, de los cuales 9 mil habían empezado ese año. El 2020, no obstante, solo se registraron 4 mil 700 personas nuevas en TARV, y hasta octubre de 2021, poco más de 5 mil.

En el caso de Julio, el obstáculo fue uno de los mencionados por la UPCH: el desabastecimiento de las pastillas. La Dirección Nacional de Prevención del VIH del Minsa informó recientemente que ha realizado las gestiones necesarias para adquirir el fármaco en cuestión (Ritonavir) y distribuirlo a los hospitales. Sin embargo, este es un problema recurrente. El grupo GIVAR viene denunciado el desabastecimiento desde años atrás. Solo en el 2021 recibió más de 150 quejas por falta de entrega de medicamentos.

Otro de los aspectos que son necesarios para la continuidad del tratamiento es brindar una atención oportuna y sin dicriminación a los pacientes. En el caso de Julio, la atención que recibió no fue idónea. Cuando llamó al 113 le dijeron que iban a enviar a una persona a su domicilio, pero esta nunca llegó. Cuando volvió a llamar le indicaron que mejor vaya a un centro de salud. Para que lo dejaran entrar al establecimiento, tuvo que explicarle su caso con detalle al vigilante. Luego, al asistente, y después, al doctor. Esperó casi una hora afuera antes de pasar al centro. A los 20 minutos, el médico le dijo que debía regresar mañana.

Al día siguiente, llevó a cabo exactamente el mismo proceso: explicar su caso repetidas veces antes de entrar. "Cuando me atendieron, me sentí como un extraterrestre. Me sentaron a 6 metros del doctor y tenía que gritarle para que me escuche. Incluso tuve que mostrarle mis genitales ahí en la mitad del estacionamiento (donde reciben los casos covid y de viruela del mono) con dos enfermeras atrás y el vigilante”, comenta Julio.

“El doctor me preguntó si tenía otra enfermedad y tuve que gritar que tenía VIH delante de los demás. Me pareció fuera de lugar", recuerda con disgusto. A pesar de que el médico le dijo que tenía todos los síntomas de viruela del mono, en ningún momento le explicó cómo tenía que guardar cuarentena ni qué cuidados tener. Julio aún no recibe el resultado de su prueba.

Prevención y vacunas

El Centro para el Control y Prevención de Enfermedades de Estados Unidos y la Asociación Británica de VIH han realizado dos guías para las personas que viven con VIH sobre la viruela del mono. Ambas indican que actualmente hay datos limitados sobre el riesgo para las personas con esta coinfección, por lo que lo mejor es la prevención y diagnóstico oportunos, y aconsejan tener en cuenta la siguiente información.

Según la guía del CDC, los pacientes con viruela del mono y VIH no controlado tienen tasas más altas de infección bacteriana secundaria y un periodo infeccioso más prolongado. Sin embargo, informes de países europeos donde la mayoría de los pacientes sí siguen el TARV mostraron que no había más hospitalizaciones ni muertes por presentar esta coinfección.

En general, es posible que el VIH no controlado aumente el riesgo de viruela del mono, pero las personas que están recibiendo el TARV, y tienen recuentos sólidos de sus defensas, no tienen mayor riesgo de contraer la mayoría de las infecciones.

En cuanto a las vacunas, en estos casos se prefiere dos dosis de la JYNNEOS, ya que la ACAM2000 —otra de las aprobadas para el brote actual— está contraindicada por el riesgo de efectos adversos graves. De acuerdo a estudios realizados en pacientes con sida, en condición de inmunosuprimidos, no hubo problemas de seguridad y la vacuna fue eficaz.

La guía rápida de la Asociación Británica de VIH señala que, más allá de los apuntes sobre la vacunación, no recomiendan ninguna acción específica para las personas con VIH. Eso sí, resalta la importancia de la vigilancia clínica en estos pacientes. Es decir, que se atienda con especial prioridad a personas con el sistema inmunitario disminuido, con diagnóstico de sida, con enfermedades oportunistas relacionadas al sida, con VIH no controlado o pacientes que lleven tratamientos médicos que puedan disminuir sus defensas.

“Las personas con un recuento de células CD4 menor a 200 o con viremia persistente deben tener prioridad para recibir una primera dosis completa de la vacuna y recibir una segunda dosis tan pronto como esté disponible”, indica la guía. Además, remarca que las personas con VIH no controlado deben recibir apoyo para lograr volverse indetectables (con TARV) y así aumentar la eficacia de la vacuna.