Los psiquiatras y las pastillas

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espués de preguntar por sus síntomas y cómo había tratado de lidiar con ellos, el psiquiatra escribió en una ficha: crisis por depresión. Habían pasado unos quince minutos desde el inicio de la consulta de Amanda*, pero fueron suficientes para que el doctor sacara de uno de los cajones de su escritorio una pequeña caja de pastillas.

—Son para ti —dijo con amabilidad—. Vas a tomar Zoloft. Al principio, sentirás fatiga, pero las molestias son menores en comparación con otros medicamentos. Vamos a ver cómo te va por tres meses.

Era la primera vez que esta joven pasaba por una consulta psiquiátrica derivada por su psicoterapeuta. Estaba bastante nerviosa y no hizo preguntas. Solo leyó su receta velozmente antes de salir del consultorio. Las muestras del medicamento que le entregó el psiquiatra le alcanzarían para una semana y debía comprar el resto de tabletas en una farmacia para completar la terapia. Para el 2019, Zoloft, el antidepresivo que vende la farmacéutica Pfizer y que contiene el principio activo sertralina, ya tenía varias versiones genéricas más baratas, pero la recomendación del médico fue específica. Y Amanda siguió su receta al pie de la letra con la esperanza de que esa medicina le ayudara a sentirse mejor.

En Perú, no son pocos los pacientes que han recibido muestras de un medicamento de marca en el consultorio de un psiquiatra. Esta es una práctica de marketing utilizada por la industria farmacéutica que ha generado regulaciones en algunos países para evitar conductas antiéticas en los médicos, como el sesgo en la prescripción y el uso desproporcionado de ciertas medicinas. En nuestro país, la ley prohíbe que promotores, visitadores médicos, farmacias, boticas y laboratorios regalen a los pacientes muestras de medicamentos que se venden con receta, pero la norma no precisa esta prohibición para los doctores y, por tanto, no están restringidos de hacerlo. Entonces, todo depende de la ética que guía sus actos.

Según los parámetros de la Organización Mundial de la Salud, los principios de una buena prescripción son cuatro: la máxima efectividad del medicamento, los mínimos riesgos, el respeto a la elección del paciente y el menor costo posible. Sin embargo, en la práctica, vemos que estas pautas no siempre se cumplen, sobre todo, el derecho del usuario a una elección terapéutica informada. En psiquiatría, los doctores suelen recibir a personas que acuden a ellos en períodos de vulnerabilidad, pacientes que les depositan su confianza para compartir datos sensibles de su vida privada en busca del mejor tratamiento para sobrellevar un trastorno mental o un malestar o dolor psíquico. En la receta escrita y firmada de sus médicos se concreta esa relación de confianza, pero es una realidad que las prácticas de prescripción están determinadas por la forma como los doctores se relacionan con la industria farmacéutica.

Cuando se lo preguntamos a los médicos, varios dicen que su práctica no está influenciada por los laboratorios. Que las estrategias desarrolladas por esta industria para promover la venta de sus productos no nublan su juicio profesional en el consultorio. “Cada uno debe conocer, en las elecciones que hace, su propia responsabilidad en limitar conflictos de interés para preservar la integridad de nuestra profesión”, dice Raúl Urquizo, decano del Colegio Médico del Perú. Sin embargo, hay estudios que han demostrado de forma consistente que esto no suele ser así y que la industria farmacéutica y de dispositivos médicos, por medio de múltiples vías, influye en la información de los doctores y en las decisiones sobre el tratamiento de los pacientes.

Una propuesta que hizo el Colegio Médico de Chile a sus integrantes para que no acepten regalos de la industria sostenía lo siguiente: “Los estudios demuestran que el impulso para responder con reciprocidad frente a un estímulo determinado es una influencia poderosa en la conducta de los individuos. Cuando las personas reciben regalos, aun pequeños, pueden no ser capaces de mantener la objetividad. La información asociada al obsequio adquiere un peso tal que la elección final se inclina hacia ésta”. Sobre todo, si hablamos de una industria que suele invertir en marketing más de 100 millones de dólares anuales, una cifra que algunos años supera sus inversiones en nuevas investigaciones.

Incentivos económicos

En el complejo sistema en que se desarrollan las relaciones de los médicos y las farmacéuticas, la transparencia es una de las exigencias más inmediatas. Por ejemplo, en Estados Unidos, los pagos de los laboratorios a los doctores por comidas, viajes, gastos educativos, conferencias y consultorías no están prohibidos, pero la industria está obligada a reportarlos desde 2013 conforme a la llamada Physician Payments Sunshine Act. Además, si hay sospechas de que un médico omite algo en sus declaraciones juradas, se puede recurrir a la base de datos Open Payments, el programa nacional donde figuran los pagos mayores a 10 mil dólares que hacen los fabricantes de medicamentos y de dispositivos médicos a los doctores. La Secretaria de Salud y Servicios Humanos implementó esta herramienta luego de que una investigación periodística reveló que 17 mil médicos recibieron pagos individuales de más de cien mil dólares de siete compañías farmacéuticas para que promovieran y prescribieran sus medicamentos. La mayoría de compensaciones económicas no habían sido declaradas por los doctores.

Por ese mismo problema, la Ley de Fortalecimiento de la Seguridad Sanitaria de los Medicamentos y Productos Sanitarios de Francia obliga también a las empresas que producen o comercializan medicinas y dispositivos médicos a publicar en un único sitio web público, el propósito preciso, la fecha, el beneficiario directo y el beneficiario final, y el monto de los acuerdos que tienen con profesionales de la salud, sociedades científicas y hasta medios de comunicación. Mientras que la Federación Europea de Industrias y Asociaciones Farmacéuticas, junto con sus entidades asociadas, ha adoptado códigos y directrices para garantizar que las interacciones entre la industria y los médicos cumplan ciertas normas de integridad.

En el Perú, las compañías farmacéuticas y de dispositivos médicos no están obligadas a declarar los pagos o regalos que hacen a los médicos. Los doctores tampoco los declaran, lo que no permite rastrear si sus hábitos de prescripción están influenciados por incentivos económicos.

Le consultamos a la Asociación Nacional de Laboratorios Farmacéuticos (Alafarpe), que agrupa a 22 empresas multinacionales, sobre su relación con los médicos y los pagos que les hacen por promoción de medicinas, conferencias y consultorias en el país. Sus voceros nos respondieron por escrito: "Si bien actualmente no existe una norma específica que obligue a las farmacéuticas en Perú a publicar en sus sitios web los pagos que hacen a los médicos, estamos a favor de la transparencia en las relaciones comerciales dentro del marco legal establecido. Nuestro código de ética promueve la autoregulación de la relación entre los profesionales de la salud y la industria farmacéutica".

En el Colegio Médico del Perú nos remitieron al Comité de Vigilancia Ética y Deontología, la instancia que sería la encargada de resolver los casos de conflictos de interés de los doctores en caso llegaran denuncias a sus manos, pero no hay antecedentes de que haya sancionado a algún médico por esta causa en décadas. “Que las farmacéuticas entreguen a los médicos muestras de sus productos es una tradición en todo el mundo. A veces, varios médicos las reciben o las piden para usarlas con pacientes que las necesitan y eso es legal. Si hay un problema de sesgos en la prescripción, se investiga el caso en nuestro comité de ética y sanciona”, dice el doctor Urquizo, quien también se inclina por la autorregulación de sus colegas antes que por mecanismos que pongan límites a las interacciones de la industria con los doctores.

En la Asociación Psiquiátrica Peruana, que reúne a 533 de los 1300 médicos psiquiatras del país, nos pidieron recoger las opiniones personales de sus miembros sobre este problema. Sin embargo, la relación de los psiquiatras y las farmacéuticas es un tema que pocos aceptan poner en el diván. “La psiquiatría es una de las especialidades médicas donde ha sido más evidente cómo las terapias farmacológicas han sido incentivadas por intereses de la industria a través del marketing. En los últimos treinta años, esta disciplina se ha movido del paradigma médico social al paradigma biológico farmacológico de manera muy radical. Es como si hubiera querido obtener el mismo estatus que tienen otras disciplinas como la cardiología y la gastroenterología, en las que hay medicamentos de firme utilidad. Pero con el paso del tiempo, nos hemos dado cuenta que, por ejemplo, el efecto de los antidepresivos es mucho menos auspicioso en comparación de lo que se planteaba cuando salieron al mercado”, apunta el psiquiatra Fernando Manriquez, uno de los fundadores de Médicos sin Marca, una organización no gubernamental que nació en Chile en 2012 para promover un ejercicio clínico responsable y libre de las influencias de la propaganda y los incentivos de la industria.

En la actualidad, Médicos sin Marca cuenta con más de 690 doctores adherentes en 20 países. En Perú tiene 23 miembros, entre pediatras, cardiólogos, oncólogos y una psiquiatra: la doctora Natalia Vásquez Villanueva, quien trabaja en el Centro de Salud Mental Comunitaria Uka Yaki Tswa y en el Hospital de EsSalud de Iquitos. “En mi práctica clínica siempre busco comprender la situación de los pacientes para evaluar la terapia que más se adapta a ellos en función de los beneficios, los riesgos y los costos. Mi primera opción son los genéricos y dependiendo cómo responden a ellos decidimos si necesitan otras alternativas”, dice la doctora Vásquez, quien realiza un diplomado en bioética en la Universidad Antonio Ruiz de Montoya.

Este grupo de médicos al que pertenece la doctora Natalia Vásquez ha suscrito principios como el ejercicio de una medicina centrada en las necesidades del paciente y basada en la mejor evidencia disponible; la búsqueda de fuentes imparciales e independientes de información, manteniendo una actitud cauta frente a aquella difundida por partes interesadas en aumentar la venta de medicamentos y otras terapias; y la abstención de recibir en sus consultorios visitas promocionales, obsequios, auspicios o cualquier forma de incentivo a la prescripción para evitar conflictos de interés en el ejercicio clínico.

Médicos sin Marca promueve también el desarrollo de mecanismos regulatorios––tanto legislativos como de otra naturaleza––que ayuden a la prevención y manejo de conflictos de intereses en medicina. En Chile, sus miembros han discutido ampliamente el problema con el proyecto de ley conocido como Ley de Fármacos II para la modificación del código sanitario, en el que se ha propuesto incluir limitaciones para desincentivar malas prácticas en la promoción y prescripción de medicamentos. Después de más de tres años, su aprobación está en su recta final.

Educación financiada

La Asociación Psiquiátrica Latinoamericana (APAL), a la que pertenecen veinte organizaciones de psiquiatras de la región, se ha mantenido en silencio frente a las consultas que le hicimos sobre los conflictos de interés de los doctores con la industria. A través de su página web notamos la estrecha relación que mantiene con las farmacéuticas al ser las principales patrocinadoras de sus congresos científicos anuales. Por ejemplo, en su evento de 2022 en Punta Cana, su comité clasificó el apoyo que recibió en varias escalas: a la cabeza, en el puesto platinum aparece el grupo Megalabs, un laboratorio de capitales uruguayos que produce ansiolíticos y antidepresivos para 18 países; en el puesto oro se ubica Janssen, la subsidiaria de la multinacional Johnson & Johnson dedicada a la línea de medicinas psiquiátricas, seguida por la farmacéutica argentina Baliarda y el laboratorio dominicano Dr. Dumont, del Grupo Najri. Mientras que en la categoría plata se ubicaron Laboratorios Magnachem, SNC Pharma y Neurosud, especializados en medicinas del sistema nervioso central; y la categoría bronce la alcanzaron Asofarma, Nagada, Gador, Cymacla y MK.

Está claro que la formación médica continua requiere una gran cantidad de fondos. Por eso, las distintas sociedades científicas e instituciones docentes solicitan el patrocinio de las empresas farmacéuticas para llevar a cabo sus actividades, debido al escaso apoyo que reciben del Estado, pero que sea una práctica extendida no significa que no sea uno de los más complejos problemas de las condiciones cómo se desarrolla la medicina. Al ser la industria farmacéutica la principal financiadora de la investigación clínica y tener un poderoso papel en la difusión y actualización de los conocimientos de los médicos, estas actividades suelen tener sesgos que favorecen sus intereses comerciales, ha expresado en varias editoriales la prestigiosa revista British Medical Journal (BMJ). Esto es tan evidentemente problemático que la Asociación Psiquiátrica Americana se autorregula desde 2009 para que las farmacéuticas no sean las únicas patrocinadoras de sus actividades científicas.

Para algunos médicos, la información que reciben de las farmacéuticas es la principal fuente de actualización farmacológica y clínica. “Esto es un problema porque esa información no puede considerarse puramente científica, sino que tiene objetivos comerciales bien estudiados tanto en el contenido como en la presentación”, señalan los psiquiatras españoles Iván de la Mata y Alberto Ortiz en su análisis "Industria Farmacéutica y Psiquiatría”.

El conflicto erosionó en psiquiatría cuando se hizo pública una investigación del senado de Estados Unidos que halló que Glaxosmithkline pagó entre 2000 y 2007 millones de dólares por consultorías no declaradas a tres psiquiatras de la Universidad de Harvard que ejercían además en servicios del Hospital General de Massachusetts para que orientaran las prácticas de prescripción de su antipsicótico Paxil (paroxetina). Los doctores Joseph Biederman, Timothy E. Wilens y Thomas Spencer habían realizado extensas investigaciones en psiquiatría infantil, en problemas que incluían el trastorno por déficit de atención, el trastorno bipolar y la depresión. A menudo, ellos justificaban el uso del Paxil en niños con trastorno bipolar a pesar de que estaba fuera de las indicaciones para las que este fármaco había sido aprobado, lo que conllevaba varios riesgos por los efectos adversos.

Los incentivos económicos para la prescripción de medicamentos psiquiátricos off label (fuera de los usos para los que fue aprobado) han derivado en casos de sobornos a médicos, un delito en el que han incurrido grandes laboratorios como Pfizer, Janssen y Eli Lilly, los cuales han reconocido su responsabilidad en acuerdos extrajudiciales con la justicia para luego allanarse al pago de cuantiosas multas y poner fin a los escándalos. El problema está en que cuando las multas son muy inferiores a los beneficios económicos ya obtenidos con el fármaco, dentro de la lógica de una economía de mercado como la que tenemos, no parece previsible que dichas conductas vayan a cesar.

Un manual con sesgos

Hay un manual que consultan psiquiatras de todo el mundo y que orienta casi todo el ejercicio de su profesión. Su nombre oficial es Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders o simplemente DSM por sus siglas en inglés, que se publica de forma periódica bajo la responsabilidad de la Asociación Psiquiátrica Americana. Sin embargo, una de las mayores críticas que ha recibido es el elevado porcentaje de expertos involucrados en su redacción que declaran tener relaciones con la industria farmacéutica. Según el doctor Rafael Dal-Ré, investigador especializado en bioética, este manual ha habituado a muchos psiquiatras a pensar casi siempre en términos de síntoma, diagnóstico y fármaco al apoyarse sobre todo en explicaciones biológicas de los trastornos mentales.

“Esto es especialmente preocupante por cuanto en las últimas décadas se ha observado una tendencia a la descripción de trastornos psiquiátricos con fronteras poco claras con los estados normales y para los que se propone una terapia con medicamentos”, sostiene Dal-Ré. Quizás uno de los casos más discutidos ha sido el sobrediagnóstico del Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad (TDAH) en niños que aumentó las ventas del Ritalin (metilfenidato) de la farmacéutica Novartis.

Desde la quinta edición de la guía de trastornos mentales, la Asociación Psiquiátrica Americana tiene una política de declaración obligatoria de los conflictos de interés de sus asociados, pero sigue siendo bastante flexible. Los 131 médicos que participan en los trece grupos de trabajo de revisión de la guía tienen que comprometerse a no recibir más de 10 mil dólares al año de compañías farmacéuticas, excluyendo las becas “sin condiciones” para investigación clínica. La realidad muestra que más de la mitad de los psiquiatras revisores mantienen estrechas relaciones con los laboratorios, sobre todo en paneles de los trastornos del estado de ánimo, los trastornos psicóticos y los del sueño.

Sobre este problema, la Organización Mundial de la Salud (OMS) y el Instituto de Medicina de los Estados Unidos han señalado que se deben cumplir ciertos requisitos en el desarrollo de una guía de práctica clínica para asegurar su fiabilidad. Como no siempre se podrá contar con expertos que no presenten conflictos de intereses, plantean que estos se declaren abiertamente y que se limite el número de expertos que los presentan de forma que nunca sean la mayoría.

Estudios patrocinados

El hecho de que la investigación clínica de nuevos medicamentos psiquiátricos esté mayoritariamente patrocinada por la industria farmacéutica lleva también a que dichos estudios tengan una más alta probabilidad de obtener resultados favorables al producto del patrocinador. Por ejemplo, a través de ensayos clínicos independientes, se ha demostrado que no existen diferencias en la eficacia o tolerancia entre el antipsicótico clásico perfenazina y los antipsicóticos atípicos olanzapina, risperidona, quetiapina y ziprasidona, medicinas que suelen prescribirse a pacientes con trastorno bipolar y esquizofrenia. Sin embargo, estos últimos suelen promocionarse como versiones mejoradas y tienen un mayor costo.

Otro estudio ajeno a los fabricantes de las medicinas, publicado por la revista American Journal of Psychiatry, encontró que el grupo de fármacos estimulantes conocidos por sus marcas Ritalin Focalin, Concerta, Adderal y Dexedrine, ampliamente prescritos en el tratamiento del Trastorno por Déficit de Atención-Hiperactividad en niños, tenían riesgos para la salud importantes que debían ser informados. Luego de una revisión del Comité de Seguridad de Medicamentos de la FDA, se recomendó a los fabricantes incluir en los prospectos de estos medicamentos una advertencia de recuadro negro resaltando los riesgos de aumento de la presión arterial, infarto de miocardio, apoplejía y muerte súbita.

Estos casos muestran cómo es necesario que los psiquiatras acudan a fuentes distintas a las patrocinadas por la industria para tener una información más completa de los fármacos que disponen para prescribir tanto en lo que se refiere a su eficacia como a su seguridad. “Cuando uno toma distancia y empieza a buscar recursos más independientes para informarse, estudia de manera mucho más crítica y gana libertad respecto a cómo va a tomar decisiones”, dice el doctor Manriquez, de Médicos sin Marca. La mayoría de los adherentes de esta organización ha adoptado también la práctica de prescribir medicamentos genéricos porque le dan la posibilidad a las personas de ir a la farmacia y elegir entre todas las marcas la que más le convenga. Una decisión que entiende mejor al paciente y sus circunstancias en un país como Perú, donde el pago de medicinas de salud mental sale mayormente del bolsillo de las personas y no de una póliza. Si antes de abandonar el consultorio, Amanda hubiera sido informada por su psiquiatra que existen varias opciones genéricas a la mitad del precio del Zoloft, con las que podía seguir de igual forma su terapia contra la depresión, el pago mensual de sus medicinas para esta muchacha no tendría que convertirse en una preocupación más.