Antonio Lévano: “El monitor fetal aumentó el número de cesáreas”.

El ginecólogo y profesor de la Universidad Peruana Cayetano Heredia, Antonio Lévano, es uno de los principales defensores del parto natural en el Perú. Lleva varias décadas de ejercicio profesional en el que se ha definido como un guía y facilitador del parto vaginal de miles de mujeres. Lévano es de los pocos doctores peruanos que reconoce que el sistema médico global usó por mucho tiempo procedimientos que vulneraron el respeto y la voluntad de las mujeres en sus partos. Ahora, como propietario de un centro de salud privado creado con su filosofía, trabaja para ayudar a las embarazadas a vivir el nacimiento de sus hijos en las mejores condiciones y con la menor intervención de instrumentos y medicamentos innecesarios.

¿El embarazo y el parto marcan para siempre la vida de una persona?

Definitivamente. El médico obstetra francés Michel Odent, uno de los defensores más notables del parto fisiológico o vaginal, creó un concepto que llama “salud primal”. Según su definición, es la salud que involucra el periodo del embarazo, el parto y los dos primeros años de vida. Todo lo que ocurre en ese periodo va a marcar lo que va a ser un ser humano. (...) A partir de 1900, se trasladan los nacimientos a los hospitales porque hay descubrimientos que son buenos: el uso de antibióticos, el lavado de manos, la posibilidad de dar analgesia con cloroformo. Los riesgos de los sangrados que existían en el parto se podían manejar mejor en los hospitales. Ahí también aparece la cesárea.

Entonces, depositamos en los médicos el poder sobre cómo llevar el embarazo y el parto...

Al principio, las mujeres no querían ir a los hospitales porque tenían miedo. De parir en su casa, en un ambiente seguro, con su familia, en libertad fueron obligadas a tener que parir en instituciones ajenas, con paredes de colores fríos, personal que no conocen, que usan términos incomprensibles, y obligadas a estar en una cama. Hubo muchos rechazos. Pero ganó la conducta de empujar los partos a los hospitales. Si bien es cierto, este cambio disminuyó la muerte de la mamá y el bebé significativamente en los años 60, empezamos a complicarnos la vida con la aparición del monitor electrónico fetal.

¿Por qué lo dice?

Con este aparato empezamos a hacer el registro de los latidos del bebé, pero no entendíamos bien su fisiología. Se comenzaron a crear sobrediagnósticos de problemas con el bebé y se hicieron más cesáreas. En los últimos 60 años no se ha comprobado que el monitor fetal electrónico haya reducido las complicaciones con los bebés. Lo que se ha probado es que su uso aumentó la tasa de cesáreas. Otro aspecto que trajo este aparato son problemas médicos legales porque los abogados comenzaron a basarse mucho en los resultados de los monitoreos para acusar a los médicos cuando había algún problema en los bebés. Ellos atribuyen los problemas que puedan tener los bebés con un mal manejo del monitor electrónico. Según los estudios clínicos, escuchar los latidos del bebé mediante el estetoscopio es tan bueno como poner el monitor electrónico.

Además, un diagnóstico errado del monitor fetal puede estresar y deprimir de manera innecesaria a la madre durante todo su embarazo...

Las mujeres que son sometidas a mucho estrés durante el embarazo van a tener condiciones inadecuadas para el desarrollo de sus bebés. El estrés físico en una mujer que está sometida a trabajos prolongados y que no descansa bien le va a ocasionar problemas. El estrés emocional tiene que ver con el contexto donde vive la madre, las condiciones sociales, económicas y de seguridad alimentaria. Pero hay una condición de estrés que es más importante: el estrés que los médicos podemos generar en las mujeres embarazadas.

Se han identificado varias prácticas como un tipo de violencia contra las mujeres en los servicios de salud. Tienen ahora un nombre: violencia obstétrica...

A muchas personas que trabajamos en salud no les gusta escuchar esa palabra y no la reconocen, no reconocen la violencia. A veces algunas entienden que violencia es hacer algo intencional, como un golpe, un maltrato. Pero la violencia obstétrica está relacionada con cuán mala o buena es la calidad de atención y el respeto que tenemos con las mujeres. Si yo tengo una embarazada desnuda durante largo tiempo antes de examinarla, eso es violencia obstétrica. Si está haciendo frío y no soy capaz de darle algo para que se abrigue, actúo con violencia. Si tiene hambre y no le doy alimentos, es violencia. Si intervengo en el cuerpo de la mujer sin informarle lo que voy a hacer y que implica dolor, es violencia obstétrica. Si como médico decido de manera arbitraria terminar un embarazo en una cesárea y hago una cirugía de este tipo con argumento incorrecto, es violencia obstétrica.

Por muchos años, los médicos y el personal de los hospitales y clínicas les explicaron a las mujeres que todo eso era parte de los protocolos...

Fue así. Pero los procedimientos se han ido actualizando con el tiempo. [La última actualización de las normas técnicas de atención del parto se hizo en 2016 en el Perú]. Y no son cualquier cambio, son un cambio de paradigma. Eso implica un proceso grande que requiere de médicos y de obstetrices comprometidos más empáticos con las personas, con las mujeres (...)

Hay bastante resistencia a cambiar prácticas clínicas, a que se escuche la voluntad de la mujer. Se le subestima bastante...

Hay muchas esferas de la violencia obstétrica que el personal de salud no entiende porque lamentablemente los protocolos de atención hospitalarios institucionales fueron diseñados siempre para la seguridad de la institución y para la comodidad de los trabajadores que atienden. No están hechos para la comodidad y la seguridad de las personas. Por ejemplo, cuando una mujer está en trabajo de parto y la echamos en una cama no es porque ella lo necesite, sino porque es mucho más cómodo para una persona examinarla si está tendida en una cama, escuchar los latidos del bebé, hacer un tacto vaginal, administrarle medicamentos. No sería lo mismo si la tenemos caminando libremente.

¿En su ejercicio médico efrentó situaciones de violencia obstétrica?

He vivido estos problemas a través de las experiencias de pacientes que venían a mí después de haber pasado malos tratos con otros médicos. Mujeres con sobrepeso que fueron a su consulta médica y el médico les reprochó de manera agresiva:“estas gorda, no quieres a tu hijo, con ese peso vas a tener diabetes, no vas a tener un buen parto”. He sido testigo de casos de mujeres que en el momento del parto en hospitales les gritaban: “puja porque tu bebé se muere ¿acaso no lo quieres a tu bebé? Se va a asfixiar”. En lugar de mensajes positivos, se dieron mensajes negativos de temor y de riesgo.

¿La modernización de los nacimientos hizo perder la atención con respeto y humanidad?

La ciencia ha avanzado mucho y hemos creado más pruebas diagnósticas, más aparatos de monitoreo de los embarazos, más exámenes de laboratorio. Pueden ser útiles para detectar en algunos casos anormalidades en el embarazo de una mujer, pero se deben usar en casos específicos. Cuando se usan como una práctica de rutina pueden ocurrir falsos positivos y muchas mujeres viven asustadas sus embarazados sin tener información totalmente certera.

Por eso es importante que los profesionales de la salud entendamos que debemos ser más compasivos y más empáticos en la manera en cómo nos relacionamos con las mujeres en la etapa del embarazo, tratando de darle seguridad, brindándoles mucha calidez en la atención, tratando de eliminar sus motivos de estrés.

¿Recuerda cuándo y dónde escuchó por primera vez el término parto humanizado?

Terminé la especialidad de ginecología en 1997 y debo haber escuchado sobre el parto humanizado cinco o diez años después.

Ese término nos dice que la comunidad médica necesita devolverle humanidad a la atención del parto...

Al personal de salud le cuesta aceptar que hicimos por mucho tiempo cosas incorrectas. Hay gente que simplifica todo de manera absurda y dice: “si el parto es de un ser humano, tiene que ser humanizado, no existe la posibilidad de que no lo sea”. Otros dicen: “trabajamos como seremos humanos y procuramos que todo salga bien”. Y otros comentan: “ yo respeto, saludo a todos los pacientes”. Pero humanizar o respetar implica que debemos entender que el cuerpo de la mujer tiene la sabiduría para hacer que nazca su bebé. La probabilidad de que este proceso tenga alguna alteración es 10% y es cuando deberíamos intervenir. Pero lo que pasó es que asumimos que el 100% de las mujeres embarazadas requieren de algún tipo de intervención.

¿Cómo puede empezar el cambio entre los médicos?

Necesitamos mejorar nuestras alertas para identificar a las mujeres en riesgo y guiar a la otra gran mayoría que no necesita intervenciones médicas. Parir es una de las funciones básicas del ser humano como respirar o defecar. Para eso nadie nos tiene que dar muchas clases.

¿Coincide usted con el doctor Michel Odent de que el mejor lugar para el trabajo de parto es el baño?

Lo dice porque es un lugar pequeño en el que se puede controlar la luminosidad, el sonido y sentarse en el inodoro que, curiosamente, es un lugar muy cómodo. La idea es desconectar a las mujeres de todos los estímulos externos. Un estímulo externo son los sonidos, la luz, la gente que habla a su alrededor, los sensores de los monitores, colocarle medicamentos mediante una vía que produce cierto grado de dolor. Entonces, se trata de permitir que la mujer entre en un estado de éxtasis que pueda dejar que los eventos del trabajo de parto vayan ocurriendo. Hay mujeres que tienen la capacidad de hacer eso y otras no.

En esta época, muchas mujeres preguntan a sus médicos si podrán tener un parto vaginal…

La pregunta debería ser al revés. Ellas deberían preguntarse si tienen algún riesgo de acabar en cesárea porque lo normal es que las mujeres tengan un parto vaginal. Los trabajos de parto de cualquier mamífero, una vaca o un conejo ocurren de manera espontánea desde la primera vez. Las vacas y las conejas no tienen experiencia previa y nadie les cuenta qué pasó. Los procesos ocurren de manera natural. Típicamente los mamíferos se refugian en lugares menos oscuros, más cerrados, protegidos, porque tienen que permitir que su fisiología avance. En el ser humano ocurre exactamente lo mismo, pero la corteza moderna del cerebro bloquea esos procesos. El desafío que tenemos es qué tanta información que recibe una mujer las llena de ansiedad. He visto pacientes que entran en trabajo de parto y han sido tan aplicadas en su curso prenatal que quieren saber cuánto están dilatando y si después de cierto tiempo la dilatación no es lo que ellas esperaban, se comienzan a frustrar y todo eso va en contra de su parto.

¿Qué tipo de reacciones ha tenido su postura de defensa del parto natural entre sus colegas?

Una vez escribí un post en redes sociales que hablaba de un caso de violencia obstétrica. Era el caso de una mujer que tenía una cesárea previa y estaba pidiendo para su segundo embarazo un parto vaginal. Un primer médico le dijo que eso no podía ser. Ella me buscó y pudo tener un parto vaginal exitoso, con un bebé a término, un mes después de la fecha en la que su anterior médico le había programado una cesárea. Cuando publiqué este ejemplo y usé la palabra violencia obstétrica dos o tres persona me cuestionaron mucho.

¿El grupo de profesionales que piensa como usted es muy reducido en el Perú?

Pensar así me ha traído un poco de problemas porque muchas pacientes me buscan porque saben cómo hago mis trabajos de parto. Muchas mujeres me buscan para atender sus partos y eso ha creado un poco de recelo en los otros médicos (...) En el Perú, la mayoría de ginecobstetras está más interesado en aprender sobre infertilidad, sobre cirugías de malla, sobre instrumentalización. Un trabajo de parto bien manejado básicamente implica dejar que ocurra todo y recibir al bebé. Entonces, muchos no ven el interés de invertir en más conocimiento en la parte obstétrica de embarazo y parto. Si fuese ecografía, sería distinto. Todo el mundo quiere hacer ecografía porque obtienen más recursos, al igual que en cirugías laparoscópicas.

El cambio de paradigma tendría que empezar en las universidades, en las facultades de medicina donde les enseñaron todos los futuros médicos los procedimientos clínicos...

Sí, es importante. En mi caso empecé a cambiar porque sentía que debía hacerlo y poco porque tuve la suerte de encontrarme con mujeres que me retaban, que querían que atendiera sus partos con la menor intervención médica posible. Desde 1984, la Organización Mundial de la Salud tiene una lista de 10 prácticas inadecuadas durante el parto y entre esas prácticas estaba no permitir que las mujeres tomen agua y coman durante el trabajo de parto. Para compensar esa prohibición, se les pone un suero para que se mantengan hidratadas. Sin embargo, cuando fui alumno residente en la Universidad Cayetano Heredia, veía a las mujeres caminando en emergencia porque no teníamos espacio suficiente para admitirlas en salas de trabajo de parto. En ese lapso, mientras no estaban oficialmente admitidas, ellas comían y bebían alimentos. Pero una vez que eran admitidas todo el personal cambiaba su chip y las obligaban a seguir sus reglas.

¿Qué factores identifica usted para que haya aumentado la tasa de cesáreas en el Perú y el mundo?

Desde mi experiencia, identifico tres motivos: el primero es la comodidad, cómo organiza el médico su trabajo. Una cesárea ocurre en mucho menos tiempo que en parto vaginal. El segundo motivo es el temor a tener problemas médicos legales porque varios abogados acusan a los médicos de que debieron hacer cesáreas para evitar complicaciones durante el parto. Entonces, si un médico hace una cesárea, no le podrán decir nada. Esto se da porque la mentalidad de los abogados también está contaminada. El médico que hace un parto vaginal está expuesto a que si sale algo mal será demandado por no haber hecho una cesárea. El tercer motivo es lo que ocurre en los servicios privados y tiene que ver con los incentivos económicos. Los médicos no reciben un buen honorario por su trabajo, los seguros privados de salud pagan poco a los médicos por la calidad del trabajo que hacen y la cantidad de trabajo que hacen.

¿Las cesáreas en las clínicas se han convertido en un procedimiento más decidido por el lucro que por la salud de la madre y el bebé?

El médico no recibe una indicación directa de la clínica de que tiene que hacer una cesárea. Lo que hace la clínica es poner ciertos protocolos para que sea más difícil hacer un parto vaginal. Por ejemplo, si se está demorando mucho la dilatación entonces la madre tiene que someterse a una cesárea.

(...) Los médicos no son empleados directos de las clínicas, trabajan en las clínicas bajo una especie de contrato. Entonces, la gran mayoría gana por lo que produce. Definitivamente, el honorario por hacer una cesárea es por lo menos un 80% más que por un parto vaginal. El sistema está mal, los honorarios por un parto vaginal deberían ser mayores que por una cesárea. Las cesáreas se hacen en horas programadas tranquilas, mientras que el parto vaginal es un trabajo de varias horas.

¿Ese modelo no se puede incentivar?

Algunas clínicas del país han intentado crear programas con servicios orientados a dar prioridad al parto vaginal, pero los médicos que conforman sus staff no están de acuerdo. Muchos prefieren hacer cesáreas porque consideran que es lo mejor. Incluso, es frecuente escuchar a mujeres decir que sus médicos les han dicho que tener un parto vaginal es muy peligroso. Por eso, sus tasas de partos vaginales nunca son mayores a la de cesáreas.

Las cesáreas también han aumentado en los hospitales públicos del Perú...

En el caso de los hospitales, el tema es por pura comodidad. No es un problema económico porque los médicos reciben un sueldo fijo que puede aumentar en función del número de guardias que hace, pero no por el número de procedimientos. Un médico es contratado por 150 horas. Puede haber un médico que haga consultorio y otro que haga las cirugías más complejas y el sueldo de ambos será el mismo. El tema es la comodidad.

Ahora que hay mucha evidencia científica que respalda cambios en la atención del parto y mayor respeto al cuerpo de la mujer. Ahora que el movimiento feminista está más empoderado ¿Se puede cambiar ese paradigma de atención en los servicios de salud?

El empoderamiento de las mujeres es bueno, no nos gusta al personal de salud porque nos retan, nos obligan a tener que explicar todo, pero el movimiento mundial de calidad de atención y de medicina basada en evidencia justamente implica eso. Que todo el personal de salud tenga que explicar a las personas, sean embarazadas o no, por qué decidimos hacer un tratamiento o un examen de laboratorio o una cirugía, darle las opciones que podrían haber y que sean los pacientes los que tengan el derecho de decidir de una manera informada.