En una oficina del Instituto Nacional de Salud, el investigador César Cabezas nos recibió para conversar sobre la alerta epidemiológica por el alza de los casos de dengue en el país. Al 2 de mayo del 2022, se han reportado 48 fallecidos por esta enfermedad y más de 34 mil casos, un pico que no se había observado desde 2017. Además, a diferencia de otros años, la mayor cantidad de casos no se ha registrado en una región de la Amazonía, sino en Piura, en la costa norte. Y Lima, que antes de la pandemia de la covid-19 reportó menos de 50 casos de dengue en un año, hoy sobrepasa los 500.
—Como hay tanta migración en Perú, vemos la dispersión del mosquito Aedes aegypti. Entonces, con la presencia del mosquito y las personas que vienen infectadas de las diferentes regiones del Perú, aparecen casos autóctonos en Lima —explica César Cabezas.
En el escritorio frente a él, Cabezas tiene una maqueta de plástico del mosquito Aedes aegypti. Esta especie, que en la vida real mide menos de 10 milímetros, es el vector que transmite a las personas el dengue, el zika y la chikungunya. Por eso mismo, las campañas de prevención del dengue incluyen siempre la recomendación de tapar recipientes de agua, para evitar que el mosquito pueda poner ahí sus huevos.
Para César Cabezas, quien tiene más de 30 años estudiando enfermedades tropicales, esa medida es vital para cortar el ciclo de vida del mosquito y debe incentivarse a nivel comunitario. Sin embargo, el investigador resalta que también se debe pensar en soluciones estructurales. Por ejemplo, en el acceso al agua. En esta entrevista, nos explica la necesidad de implementar estrategias contra el dengue con una visión de la salud que vaya más allá de lo médico.
📌 ¿Cuáles son los factores determinantes para la transmisión del dengue?
Un tema importante en todo el mundo donde hay el Aedes aegypti y donde hay dengue es el problema del agua, del abastecimiento del agua. Por ejemplo, en Lima, los conos, las partes periféricas de Lima, las partes altas, no tienen acceso al agua. Entonces lo que hacen es la colecta de agua a través de la distribución de cisternas. La acumulan en tanques, en cilindros, en cualquier recipiente. Entonces este mosquito pone sus huevos desde una chapita hasta un cilindro de agua. Donde hay agua, ahí está.
Si el mosquito está presente, el dengue inevitablemente va a aparecer, porque hay mucha circulación de personas. Y otro aspecto que hay que considerar es el tema climático. Cuando la temperatura se incrementa, como en el caso del verano, el ciclo biológico del mosquito puede reducirse y puede haber más mosquitos en menos tiempo. Eso también hace que se dé la transmisión. Pero fundamentalmente es porque el acceso al agua es un problema.
📌 Esta brecha en el acceso al agua, implica que justamente los casos de dengue son más probables en poblaciones con menos recursos…
Sí, son enfermedades ligadas a determinantes sociales. No hay que ver las enfermedades solo como un problema médico, sino como un problema de salud que tiene varios factores que conducen a ella. El mosquito está en los sitios donde la gente no tiene acceso al agua de las cañerías y necesita almacenar agua en bidones, en botellas, en cilindros, en lo que tenga. Y si eso no se cubre, los mosquitos van a poner sus huevos. Esas personas o grupos poblacionales van a estar más expuestos al dengue. Pero también hay que tener en cuenta que, por ejemplo, hay una foto clásica de Las Casuarinas, donde hay un muro. En el lado derecho, un tipo de viviendas, y en el lado izquierdo, otras condiciones: sin agua, sin desagüe. Pero ese muro no va a evitar que el mosquito se pase de un lado a otro. Al mosquito no le interesa la condición social de las personas. Por eso, el tema del agua es un tema que tenemos que abordar.
En Iquitos, todos los años hay dengue. Claro, se puede decir: allá llueve y por eso hay cúmulos de agua en los recipientes que están en patios, casas o calles. Eso es cierto, pero uno de los problemas es el acceso al agua en las viviendas. Es increíble que el río más caudaloso del mundo pasa por ahí y la población no tiene acceso al agua potable. Es un problema de salud, pero antes de eso es un problema de infraestructura, de otros sectores como vivienda. Por eso todos tenemos que ponernos de acuerdo con certeza en afrontar la disponibilidad y acceso de agua para todas las personas. Si solo hiciéramos eso, haríamos un montón para controlar muchas enfermedades y mejorar el bienestar de las personas.
📌 Además de esas acciones necesarias para cerrar esas brechas, ¿qué otras estrategias se pueden tomar para controlar la transmisión de dengue?
Las intervenciones para controlar al vector son de dos tipos. Claro, lo ideal es que no haya agua acumulada; pero si yo no tengo agua de caño en mi casa y me pongo un cilindro o recipiente, entonces estos deben estar tapados con telas y elásticos. Deben estar tapados, porque si están tapados, el mosquito no va a tener opción de poner el huevo.
[César Cabezas saca de su bolsillo unos granos de arroz y los pone sobre la mesa]
El huevo es tan pequeñito como este arroz, y estos huevitos son puestos en el agua. Pasan siete días y aparece el adulto que va a picar. Entonces, si yo elimino el agua antes de que lleguen siete días, voy a interrumpir el ciclo del mosquito. Eso lo tiene que saber la población. Si en la comunidad hay una información adecuada sobre eso, yo tapo los recipientes o elimino el agua antes de los siete días y voy a impedir que el mosquito llegue a ser adulto. En sitios donde hay mucha agua, como en la selva donde hay lluvia, también se usan larvicidas —unas motitas que van liberando insecticida— para matar las larvas en el agua. Ese larvicida no es tóxico. Uno toma esa agua y no hay problema.
📌 ¿Qué sucede cuando no se logra intervenir para evitar que las larvas se conviertan en mosquitos adultos?
Cuando aparecen los adultos, hay que matarlos. Cuando hay una epidemia y hay muchos mosquitos adultos, se usa la nebulización, la termonebulización. Así se mata a los adultos y se evita que transmitan. Ahora se está retomando también otra formas de control que antes se hacían en el caso de la malaria: impregnar con insecticida las paredes, porque estos mosquitos también se posan en las paredes. Si las paredes tienen insecticida, el mosquito va a morir. Pero estas medidas son lo último que deberíamos hacer, después que ha fracasado la disponibilidad del agua y los cuidados que uno debe tener del ciclo biológico del mosquito.
Si ya hemos fracasado en todos esos intentos para que el mosquito no llegue a adulto, entonces la última medida que debemos hacer es el uso de insecticidas. Y ahí hay un problema. Como se usan mucho los insecticidas, los mosquitos —así como los microbios— se hacen resistentes. Entonces aparecen casos de resistencia de los vectores a los insecticidas. Eso es un problema y lamentablemente no hay muchos tipos de insecticidas, hay que tener mucho cuidado. Cuando hay una epidemia de cualquier cosa, la gente espera que fumiguen y en realidad la fumigación solamente es para controlar vectores. No tiene otra utilidad.
Las estrategias del futuro
Según César Cabezas, la resistencia que los mosquitos puedan desarrollar a los insecticidas es un problema que las universidades y centros de investigación deben estudiar, para proponer nuevas alternativas. Además, el investigador apunta que el éxito de las intervenciones —más allá de la ciencia y la innovación— reside en que la población las acepte y participe en ellas.
📌 ¿Existen otras medidas para evitar la transmisión del mosquito adulto?
Hay otras formas de control donde se han hecho modificaciones genéticas a los mosquitos para que los machos sean estériles, por ejemplo. Igual, por cuestiones éticas, tienes que hacer consulta en la comunidad, si yo puedo soltar a los mosquitos estériles para controlar que no se repliquen más. Y así como hay gente antivacunas, hay gente que va a decir “¡estás haciendo un súper mosquito!” y todo el mito que trae eso. Incluso puede ser contraproducente.
Por otro lado, si yo tengo poblaciones cercanas y en una aceptan, pero en otra no, esa intervención no va a funcionar. No basta la ciencia y la tecnología si no está acompañada de la aceptación de la gente.
📌 Estas intervenciones que menciona de los mosquitos estériles, ¿se han realizado alguna vez en Perú?
No, yo recuerdo que hace unos años hubo un intento para que unos investigadores marquen a los mosquitos, para saber cuántos metros se desplazaban. Alguien se enteró de eso y dijeron que estaban fabricando súper mosquitos y se acabó todo. Pero esos mosquitos ni siquiera habían sido manipulados, simplemente los habían pintado.
Las estrategias de manipulación genética en Perú no se han aplicado. También hay otra metodología en la que se infecta a los mosquitos con una bacteria y la bacteria está en el intestino del mosquito. Entonces, cuando el mosquito pica a una persona infectada, el virus no se puede reproducir en esos mosquitos, porque hay una bacteria metida en su intestino. Esa es otra forma de control, pero también experimental. En Perú ninguno de estos métodos se han aplicado. Y en todo caso, lo que tendríamos que hacer es evaluar cuál es la percepción de las personas frente a una intervención; porque en el laboratorio el experimento puede funcionar muy bien, pero cuando lo llevas a la práctica puede tener fracasos.
📌 Eso es algo que también se ha observado durante la pandemia.
Claro, acá por ejemplo, uno se pregunta, ¿por qué hay gente que no se quiere vacunar? Ese es un tema. Dependiendo del porcentaje de personas que estén o no en desacuerdo con un tipo de intervención, esta puede ser exitosa o no. Es algo que debemos rescatar: la necesidad de conocer la percepción de las personas acerca de las intervenciones y cómo incorporarlas desde el comienzo de una intervención para tener éxito. Puedes tener la mejor vacuna del mundo, pero si la persona no la acepta y no nos preocupamos por eso, todo el desarrollo científico o tecnológico no se puede concretar en lo que queremos.
