Entrevistas | Víctor Zamora, ministro de Salud de Perú

"Si queremos regresar a la normalidad, la única forma es convertir la vacuna y el medicamento en bienes públicos”.

En una entrevista con Salud con lupa, el ministro de Salud, Víctor Zamora, habla de la estrategia para las 2 semanas más difíciles del Perú frente a la pandemia. Se pronuncia también sobre las medidas que serán necesarias evaluar para impedir que los medicamentos y la futura vacuna contra COVID-19 caigan en monopolios y abusos farmacéuticos.

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El ministro de Salud, Víctor Zamora, supervisa la entrega de insumos que serán enviados a las regiones. Foto: Minsa

Cuando asumió el cargo de ministro de Salud en medio de la emergencia por el coronavirus, el médico Víctor Zamora tomó dos rápidas decisiones que consideró esenciales. Se fue a vivir solo a un departamento para proteger a su familia de cualquier posibilidad de contagio y reunió a exministros de todos los colores políticos, epidemiólogos, matemáticos e investigadores sociales en un solo comando nacional para enfrentar la pandemia de COVID-19. Desde entonces, el Gobierno tomó medidas rápidas para contenerla, pero el propio doctor Zamora advirtió hace dos días que los peruanos tenemos que prepararnos para una etapa más dura. "Se vienen dos semanas difíciles. Estamos aumentando progresivamente los casos de contagiados. La epidemia se hará presente en nuestro país en su plenitud", declaró .

La tarde del viernes santo, el ministro Zamora nos recibió en su despacho después de hacer una veloz visita a la región Tumbes. Durante una hora conversamos sobre el escenario que se espera y de medidas futuras que impidan que los medicamentos y la vacuna contra COVID-19 caigan en monopolios y abusos farmacéuticos. El acceso a estos bienes en una emergencia humanitaria como la que vivimos será crucial y las barreras de acceso para todos los países no son un problema lejano. Ya están ocurriendo con algunas medicinas y equipos médicos que se necesitan ahora para responder a la pandemia. Brasil, Chile y Colombia han prohibido sus exportaciones de insumos de salud. Lo mismo ha ocurrido en varios países de Europa.

Para el doctor Zamora, la pandemia ha mostrado al Perú “la urgente necesidad de reformar de una vez por todas su fracturado sistema sanitario”, dividido en varios subsistemas (Ministerio de Salud, EsSalud, clínicas, sanidades policiales y militares). “Esta no será la última pandemia que nos amenazará y no podremos enfrentarla divididos”, apunta.

Hace un par de días declaró que se venían dos semanas cruciales en la evolución de la pandemia en el Perú, los días más duros. Hoy [viernes 10 de abril] el Gobierno comunicó que superamos los cinco mil contagiados. ¿Cómo vamos a enfrentar este período? ¿Hay una estrategia?

Claro que sí. La primera es el aislamiento social porque el virus es muy contagioso. Pasa de persona a persona con mucha rapidez. El virus se comporta como un troyano. Se esconde en tus células de cinco a siete días y vive en tus células contaminando a otras sin darte signos de que lo tienes. Está escondido. Esa es la razón por la que se necesitan diagnósticos de laboratorio para identificar si tienes o no el virus. Y otra característica del virus es que es muy letal en poblaciones vulnerables, mayores de 60 o con las defensas bajas. Si se toman en cuenta estas características, tiene sentido la primera estrategia. Es fundamental porque no hay vacuna, no hay medicamento. Si [la primera estrategia] fracasó, pasamos a la segunda: vigilar y tratar. Vigilar es hacerte una prueba que identifique que tú tienes el virus y que tus contactos también lo tienen. Luego está el tratamiento y tengo que ponerte en un hospital cuando necesites soporte respiratorio. Los casos muy graves pasan a cuidados intensivos. Si todo esto fracasa, ya sea porque el sistema no te dio lo que necesitabas o porque tu organismo no respondió, mueres. Entonces, hay una estrategia dentro de lo sanitario para acompañar la muerte. Ese es el esquema general de la estrategia del plan COVID-19 en el Perú.

Victor Zamora
El ministro Zamora recibió en su despacho a Salud con lupa la tarde del viernes santo. Foto: Salud con lupa

Uno de los puntos cruciales son las pruebas de diagnóstico. Cuando usted inició su gestión se hacían 500 pruebas diarias y anunció que se haría 12 mil pruebas diarias. Actualmente ¿cuántas pruebas PCR (moleculares) diarias hacemos y cuántas serológicas (test rápidos)?

Actualmente estamos haciendo 9 mil pruebas diarias.

¿Serológicas o PCR?

Ahora te explico. Nosotros debemos llegar a 12 mil pruebas, sean serológicas o moleculares.

Sabemos que ambos tipos de pruebas son complementarias para poder tener una fotografía más completa de la pandemia en el país. Pero hasta la fecha ¿cuántas pruebas PCR- las que confirman el diagnóstico- está en capacidad de hacer por día el Perú?

En pruebas PCR nosotros hemos saltado de tener una maquinita que procesaba 500 pruebas moleculares a la capacidad de hacer 5 mil pruebas moleculares diarias. Pero no las hacemos porque nos falta el insumo y está muy escaso en el mercado. Estamos comprando de a pocos. Hemos logrado garantizar que en dos meses vamos a tener sucesivas entregas de un total de 350 mil pruebas [moleculares]. Y de las pruebas serológicas vamos a tener 1’400.000 pruebas en total (...) Las vamos a distribuir a lo largo del tiempo porque la epidemia no se acaba en dos meses. Vamos a continuar y vamos siempre a necesitar de estas pruebas.

El ministro Zamora espera que la lección que hemos vivido ahora y la recesión mundial que ha producido el coronavirus revalore la noción de bien público en relación a medicinas y vacunas. Salud con lupa

Cuando dijo que tenemos que prepararnos para situaciones duras, pienso en lo que sucedió en Ecuador, donde el sistema colapsó. ¿El país está en esa situación o hemos podido de algún modo manejarla mejor?

Es difícil compararnos entre países porque no hay dos epidemias que se estén viviendo en las mismas condiciones ni tenemos los mismos factores. Por ejemplo, Italia tiene 9 mil camas en unidades de cuidados intensivos (9 ó 15 veces más que las que tiene el Perú), pero el 25% de su población es mayor de 60 años. Es más del doble que la del Perú. Es muy complicado comparar. Además, no se tomaron las mismas medidas. Ecuador tampoco ejecutó las mismas medidas que nosotros.

Algunos medios internacionales destacaron el papel del Perú por haber sido el primer país de América Latina que se declaró en estado de emergencia y que tomó medidas de aislamiento social. Pero ¿Qué tiene que mejorar y cuánto depende del gobierno y del mercado?

Primero, se hizo bien que a los diez días del primer caso confirmado de COVID-19 se tomaron todas las medidas que existían a partir de la experiencia de Corea del Sur y de otros países. Se cerraron las escuelas, los aeropuertos, se ordenó la cuarentena, se prohibieron eventos públicos. Sin hacer nada, se habría duplicado el número de casos cada dos días: mil, 2 mil, 4 mil, 8 mil, 16 mil, cada dos días. Con las medidas que tomó el Gobierno, se duplican los casos cada cinco días. Eso nos da tiempo de responder en la atención (...) En segundo lugar, hemos elevado nuestro número de camas en las Unidades de Cuidados Intensivos (UCI). Ahora tenemos 504 camas. Una cama UCI no es solo el colchón. Es la cama, el ventilador, los monitores y el personal. Necesitas por lo menos dos a tres intensivistas por cama. Tres a cuatro enfermeras por cama. (...) Tener eso es muy complicado para un país pequeño en recursos humanos y con una infraestructura sanitaria precaria.

Covid-19 en Perú: casos confirmados,
fallecidos y recuperados

Fuente: Johns Hopkins Whiting School of Engineering en base a la OMS

La Sociedad Peruana de Medicina Intensiva dijo que faltan 700 médicos intensivistas y 2 mil enfermeras intensivistas. Y no egresan tantos médicos intensivistas para poder completar las necesidades...

Así es.

Supimos también por personal de la Organización Internacional para las Migraciones que había un ofrecimiento al Ministerio de Salud para que médicos venezolanos se sumen a los comandos COVID-19 ¿eso será posible o lo están evaluando?

Claro que sí. Entre los principios de nuestro plan están la transparencia y la participación y el criterio de que nadie sobra. En esta batalla ninguno sobra. Esa es la razón por la que se han formado los comandos COVID-19 al que se ha sumado hasta el sector privado. Aquí estamos trabajando todos juntos: el Ministerio de Salud, EsSalud, la sanidad policial, la sanidad de las fuerzas armadas y la asociación de clínicas. Nuestra estrategia sanitaria encontró sus límites en un sistema precario, con pocos recursos humanos, pocos recursos económicos y de infraestructura. Ahora hemos invertido cerca de 300 millones de soles en el plan COVID-19. Nuestro recurso humano es el más valioso y se está enfrentando a un entorno extraordinariamente difícil. El país salió a comprar y ya no hay equipos de cuidados intensivos, no hay ropa de bioseguridad, no hay kits de laboratorio, no hay medicamentos. Los pocos medicamentos que empiezan a salir como esperanzadores se agotan rápido.

Los países han puesto bloqueos a los insumos...

En el vecindario, Colombia, Brasil y Chile ya no exportan ropas de protección personal. Alemania le quitó a Francia los insumos (...) Ahora mismo tengo un avión con un embarque de 4 millones de piezas de equipo de protección personal que todavía no podemos traerlo; tengo pruebas de laboratorio en China que están esperando un nuevo requisito de calidad para importarlas al Perú; otro avión con pruebas de laboratorio en Sao Paulo, detenido por las autoridades brasileñas y liberado ayer (el jueves) por la noche. Como no hay vuelos comerciales, vamos a tener que, eventualmente, mandar un avión a traer nuestras compras. Estamos ahora ante un mercado muy restrictivo y con precios carísimos.

Si bien farmacéuticas y centros de investigación públicos están ensayando con medicinas existentes para ver si funcionan como terapias para COVID-19, hay fármacos que tienen patentes de exclusividad en varios países [que impiden su producción a otros laboratorios]. El Perú nunca ha aplicado el mecanismo de licencias obligatorias para liberar una patente y proteger la salud pública de monopolios. En estas circunstancias ¿podría aplicar esta medida?

Voy a ponerlo en condicional: la aplicaría. Ahora ya no estamos cerrados a ninguna opción. Desde hace dos días, hemos ordenado el cierre de nuestras exportaciones mediante una resolución que indica que el Ministerio de Salud debe dar la autorización. Si no la damos, no salen. Esa es una regla que nunca habíamos aplicado para ningún producto porque estábamos en el mundo globalizado donde el libre comercio era la norma. Pero esa norma del libre comercio se ha roto. Los países se han vuelto proteccionistas. Entonces, esa arma sobre patentes se podría usar.

El Perú forma parte del ensayo clínico Solidarity, que lidera la Organización Mundial de la Salud, y es la más prometedora investigación clínica porque abarca a más de 70 países. ¿Qué medidas de bioética se están tomando en el país para proteger a los pacientes que se reclutan para ensayos en este contexto?

Nosotros hemos formado varios comités. Uno de esos comités se ocupa del uso de medicamentos. Por su recomendación, utilizamos hidroxicloroquina y azitromicina en las terapias a pesar de la poca evidencia existente. El comité decidió que era plausible su uso bajo estricto control de un profesional infectólogo que valide su manejo. Pero esa norma está a punto de ser cambiada. Como se ha generado más evidencia sobre su uso en condiciones no tan graves, vamos a poder utilizar hidroxicloroquina y azitromicina con pacientes que tienen síntomas leves a moderados. En ese sentido, así como nuestras medidas de control y prevención son radicales y de avanzada, en materia de medicamentos no le estamos cerrando ninguna puerta al uso de medicamentos para nuestros pacientes. Pero hemos formado otro comité de ética donde está Salomón Lerner (...) Todos los comités están asesorando al despacho.

¿Cómo funcionan los comités que asesoran al Ministerio de Salud para enfrentar la pandemia?

Nuestros comités son de varios tipos: el primero es el de apoyo a la gestión, donde están exministros de distintos colores y pelajes, desde Fernando Carbone, Silvia Pessah, Patricia García, Zulema Tomas, Pilar Mazzetti y Aníbal Velázquez. También están exviceministros como Neptalí Santillán, quien debe ser uno de los médicos con más experiencia en el manejo de la malaria y el dengue en el país, y Víctor Cuba, quien fue viceministro durante la epidemia del cólera. Mi jefe del comité de asesores es el doctor Juan Arroyo, quien también ha sido exviceministro.

Y la doctora y exministra Mazzetti lidera el comando nacional COVID-19...

La doctora Mazzetti terminó liderando el equipo COVID-19. La doctora Pessah ayuda y lidera en términos de donaciones. La doctora Patricia García está en nuevas tecnologías, mientras la doctora Tomás en gestión hospitalaria. El doctor Aníbal Velázquez es epidemiólogo y fue parte del equipo que participó en la prospectiva. Ese es el equipo de gestión, pero hay equipos de comités temáticos. En el comité de medicamentos y drogas están los doctores Eduardo Gotuzzo, Ciro Maguiña y otros infectólogos. Luego, está el equipo de prospectiva formado por epidemiólogos, economistas y matemáticos que han hecho las proyecciones de la carga de enfermedad y hacen las sugerencias sobre la extensión o no de las medidas tomadas por el Gobierno. Se ha formado un nuevo comité que verá el comportamiento social, donde estará por ejemplo María Emma Mannarelli y otros. Todos los comités funcionan de forma autónoma, tienen un líder y se reúnen. Luego, se presentan conmigo para plantear sus sugerencias que son llevadas al Consejo de Ministros o al propio presidente Vizcarra.

¿Nunca antes se formó un comité supranacional y subcomités que aporten al Ministerio de Salud para enfrentar una crisis?

No hubo antes algo así. Para un problema de estas características, no sobra nadie. Acá hemos invitado a todas y a todos (...) Se necesitan todas las capacidades, todas las competencias, todos los saberes. Por eso estamos invitando a científicos sociales, algo que era difícil que los médicos aceptaran antes.

La doctora Pilar Mazzetti dijo que estábamos en una guerra atípica. Si seguimos en su lenguaje militar ¿tenemos un comando colaborativo inédito para dar la batalla?

(...) Si persistíamos enfrentando la epidemia separados nos iba a ir peor de lo que nos está yendo ahora. Hoy día somos mucho más potentes. El comité que dirige la doctora Mazzetti está conformado por el Ministerio de Salud, EsSalud, la sanidad de las Fuerzas Armadas y la Policía y la asociación de clínicas privadas del Perú.

¿Se alinearon las clínicas?

Se alinearon. En Loreto, la Clínica Adventista, por ejemplo, ha entregado su Unidad de Cuidados Intensivos al hospital regional. En Tumbes, la clínica de la Universidad de Tumbes será el centro de salud materno infantil, responsable de los partos porque el hospital está contaminado. No podíamos enfrentar esta epidemia con esta vieja estructura. Además, los gobiernos regionales no le hacían caso para nada al Ministerio de Salud. Hemos tenido que crear una estructura vertical para que todos los recursos sean bien utilizados.

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El ministro Zamora supervisa las condiciones de trabajo de los profesionales de la salud en el Hospital Dos de Mayo. Foto: Minsa

¿Se amplió el Hospital de Ate para los enfermos COVID-19? Usted lo anunció hace unos días…

Bueno, el Hospital de Ate estaba cerrado. Hoy tiene cerca de 25 camas. Los cambios no son fáciles. Enfrentamos una resistencia inicial de los trabajadores, de la movilización de los materiales, de las camas. Ese hospital tiene una capacidad para 200 camas de cuidados intensivos y esperamos llegar a 50 esta semana.

Hace unos días murieron pacientes COVID-19 en el Hospital Loayza que no tuvieron acceso a una cama en cuidados intensivos y a un ventilador mecánico. No los pudieron trasladar al Hospital de Ate.

Los traslados no son fáciles. Cuando ya tienes un paciente entubado, trasladarlo es sumamente complicado (...) En el caso del Loayza, una era una paciente de 83 años con leucemia, otra tenía 73 años y tenía ruptura de cadera y neumonía.

La Asociación Peruana de Periodistas y Comunicadores de la Ciencia ha emitido un pronunciamiento para que el Gobierno brinde datos completos durante la crisis de COVID-19. Se cuestiona que no se libera la data completa...

Vi el pronunciamiento, pero no entendí por qué la sospecha, ya que nosotros tratamos de informar todo. En lo único que nos hemos puesto muy duros es en que no se usen los datos personales.

La protección de datos personales de los pacientes…

Aunque por salud pública podría usarlos. Si quiero saber dónde vive la persona con COVID-19 para poder aislarla, por ejemplo. Aunque tengo esa facultad por ley, por la situación de emergencia sanitaria, he sido reacio a utilizarla. Todos los demás datos publicables están publicados. De repente no los presentamos adecuadamente.

Desde Salud con lupa advertimos que la plataforma digital del Instituto Nacional de Salud para revisar en línea el resultado de las pruebas de los pacientes era vulnerable y no se protegía bien los datos personales de las personas...

Eso fue un error. Estoy totalmente de acuerdo. Nosotros pedimos que cualquier plataforma digital que usemos para proveer información pase por la Oficina de Gobierno Digital de la Presidencia del Consejo de Ministros para que cumplamos con los estándares internacionales de protección de datos, algo que no estaba sucediendo. En el Instituto Nacional de Salud sacaron el NetLab con la finalidad loable de que puedas tener online el resultado de las pruebas, pero no tomaron en cuenta que pusieron como requisito solo el DNI y no agregaron un código de protección. Son biólogos, no son informáticos y cometieron un error que espero que no vuelva a suceder. Luego, se registró erróneamente que Jesús María tiene 400 casos de COVID-19 cuando hay 12 casos.

¿Cómo así?

El error fue el reporte. Jesús María tiene 4 hospitales. En el Perú, la mitad de las personas nacieron en esos 4 hospitales. Entonces, cuando te consultan el lugar de nacimiento informas Jesús María. Pero no vives necesariamente en ese distrito, sino que en uno de sus hospitales te tomaron la prueba. En el dato del recojo de la muestra se consignó información erróneamente.

Usted ha dicho que nunca más un enemigo como COVID-19 debe encontrar al Perú con un sistema de salud tan débil. Sabemos que no será la última pandemia. Es probable que otra enfermedad X nos vuelva a amenazar. ¿Qué reformas se necesitan en el sistema de salud para enfrentar mejor este tipo de crisis?

Lo que ha hecho el COVID-19 es acelerar el reconocimiento de que el Perú no puede seguir con un sistema fragmentado de salud. Tenemos que construir un sistema único de salud pública, financiado por impuestos, para todas y todos los peruanos. Yo fui coautor del decreto de urgencia para la universalización de la salud y del decreto de urgencia para los medicamentos genéricos. Siendo coherente con mi posición profesional en relación con el sistema de salud, espero que este evento sea el catalizador de la generación de un solo sistema de salud pública en el Perú.

¿Y si no sucede?

Creo que la experiencia nos está mostrando que hemos tenido que hacer transformaciones como el comando COVID-19 para poder responder de manera más eficiente con todos los sistemas que tenemos. Ahora, en materia de facultades legislativas que nos han sido otorgadas, esperemos avanzar firmemente en ese sentido.

Tumbes
Las Fuerzas Armadas trasladan los equipos de protección para el personal de salud. Foto: Minsa

La pandemia no acaba el día que finaliza la cuarentena. Pero ¿qué podemos esperar? Usted dijo que la normalidad que conocíamos no será la misma.

(...) Nos sabemos el comportamiento del virus, no sabemos qué enfermedades podría generar después, si va a estar asociado o no a otras enfermedades en el futuro. Hoy salió un reporte de que hay 19 casos de personas en Corea del Sur que, habiendo tenido la enfermedad, la han vuelto a tener. Eso es alarmante porque significa que nuestras medidas sanitarias se van a prolongar en el tiempo si es que no logramos desarrollar una vacuna o un medicamento. Entonces, desde el sistema de salud vamos a tener que vivir bastante tiempo vigilando al virus haciendo pequeñas cuarentenas, más focalizadas. Espero que podamos tener herramientas de diagnóstico más certeras que nos permitan actuar rápidamente.

¿Qué información maneja de manera oficial sobre la vacuna? Una preocupación es el acceso y el costo que tendrá...

Hay distintos grupos trabajando en la vacuna y todos estos tienen distintas metodologías y tecnologías. Solamente el tiempo dirá si pueden cumplir sus plazos. Hay quienes han anunciado que la tienen para dentro de seis meses, pero con unas tecnologías que no están totalmente validadas. Otros están usando la metodología tradicional y van a demorar aproximadamente 18 meses, que es un proceso que pasa por las tres fases de investigación en seres humanos. ¿Cuál es nuestra contribución como país? El Instituto Nacional de Salud ya desarrolló el genoma del virus para el Perú que tiene básicamente dos características: vino de Europa y tiene ya tres mutaciones en el país. Esas tres mutaciones pasan al repositorio internacional de coronavirus mutantes para identificar en qué se parecen todos los virus. Cuando se conozca en qué se parecen todos los virus se va a hacer la vacuna. No se hace una vacuna para los diferentes virus, se hace la vacuna para lo común, para que sea una vacuna global.

El tema será el acceso a esa vacuna...

Si la vacuna en el futuro será un bien público o no es un debate que todavía vamos a tener. La historia nos señala que rápidamente se convierte en un bien privado, que está marcado por el comercio. Espero que la lección que hemos vivido ahora y la recesión mundial que ha producido el coronavirus revalore la noción de bien público para volver rápidamente a la economía como la conocemos.

Alrededor de 145 organizaciones civiles que trabajan salud pública, incluido Médicos Sin Fronteras, han pedido a las farmacéuticas que no reclamen las patentes o cometan abusos monopólicos cuando se encuentre la vacuna. La preocupación está en que solos los países que puedan pagarla tendrán acceso. ¿Qué piensa usted de eso?

Ese debate se empieza a dar ante el eventual desarrollo de una vacuna o de moléculas que sirvan para tratamiento. Si son o no tratados como bienes públicos es un debate que va a ser muy intenso en un futuro. Yo creo en el bien público. También creo que hay un rol muy importante que debe jugar la empresa privada y pueden desarrollarse ambos intereses de manera positiva. Sin embargo, creo que la lección actual es que, si queremos regresar rápidamente a la normalidad que teníamos, la única forma de hacerlo es convertir la vacuna o medicamento en un bien público. De no hacerlo, el coronavirus va a amenazar la economía global.

Si queremos regresar rápidamente a la normalidad que teníamos, la única forma de hacerlo es convertir la vacuna o medicamento en un bien público. De no hacerlo, el coronavirus va a amenazar la economía global.

Si un país no está seguro, nadie está seguro…

Es correcto. Entonces, si un país no puede adquirir ese producto, se convierte en una amenaza para todos.

Entonces ¿estas dos semanas tendremos más martillazos para aplanar la curva de contagios?

Bueno, martillo vamos a tener de todo tamaño. Porque la pandemia se está comportando de manera distinta en el país. En el norte está más diseminada. En el sur, el virus está tranquilo.

¿Lima y algunas regiones sí tendrán martillazos?

Lima ya tiene un par y ahora tendrán que hacerse martillazos selectivos, progresivos porque los enclaustramientos prolongados también tienen sus efectos en la salud, en la economía y en la sociedad. Es un balance muy complicado (...) todas las decisiones que tomamos son como una manta corta, te tapas la cabeza o te tapas los pies, pero algo queda suelto, más aún cuando no conocemos al virus y su comportamiento (...) El mundo vive una crisis humanitaria global. Nosotros tenemos más de 10 mil peruanos que están afuera esperando entrar al país. Miles que están atrapados en ciudades que no son suyas, familias enteras separadas viviendo en condiciones de pobreza en este momento. Es muy complejo.

¿Podremos aumentar el número de médicos intensivistas en estos días?

No, formar un médico intensivista te toma años. Entonces, no es posible aumentarlo rápidamente. Lo que estamos haciendo es entrenar a otros médicos que tienen esas habilidades. Por ejemplo, anestesiólogos, neumólogos, internistas, emergencistas para el manejo de los pacientes. Pero no podemos duplicarlos por arte de magia. Ni siquiera entre la población venezolana migrante hay intensivistas. Son pocos.

De lo que ocurra en estas dos semanas, veremos qué haremos en mayo...

Todos los días tenemos información sobre qué hacer. Todos los días evaluamos cuántas personas están en cuidados intensivos. Está aumentando la cantidad de pacientes en la UCI. Esa es la parte mala. La parte buena es que todavía tenemos espacio de camas en cuidados intensivos. (...) Estas son dos semanas en las que veremos el pico, como lo ha señalado el presidente, va a aumentar el número de casos y para eso nos estamos preparando. Nos estamos preparando con todo a pesar de las dificultades.

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