Una mañana de septiembre de 2023, Yoselin*, de 13 años, empezó a sentir contracciones y dolores cada vez más intensos en la habitación de su casa en Pucacocha, una localidad rural del distrito de Andamarca, en las alturas de la región Junín. Su padre la llevó a la posta de salud, pero el médico le dijo que debía ser trasladada de inmediato a un hospital al ser un parto de alto riesgo. El más cercano era el Hospital de Satipo y estaba a cuatro horas de distancia por carretera.
En ese momento, empezaría una cadena de fallas para responder a la emergencia: la ambulancia de la posta de Pucacocha estaba inoperativa. La niña tuvo que dar a luz en el establecimiento, pero la placenta quedó retenida en su útero y le ocasionó una hemorragia que el personal de salud no pudo contener. En la posta no había misoprostol ni ergometrina, medicinas esenciales para controlar el sangrado, ni pinzas Foerster para presionar las arterias uterinas e impedir el flujo de sangre.
Los padres de Yoselin consiguieron una camioneta para que el médico, la obstetra y la enfermera de Pucacocha trasladaran a su hija a Satipo. Cuando ya estaban en camino, el vehículo tuvo que detenerse en la posta de Huancamachay para pedir prestado un balón de oxígeno y reemplazar el que se había acabado, pero no consiguieron uno. Durante el resto del viaje, Yoselin empezó a respirar con dificultad y el personal de salud llamó al hospital para que una ambulancia con equipos de reanimación les diera el alcance en la carretera. —No tenemos una disponible —, fue la respuesta que recibieron.
En la tolva de la camioneta, Yoselin sufrió un paro cardiorespiratorio. El médico intentó reanimarla con sus manos, pero ya había muerto. Casi veinte minutos después, llegó el personal del Hospital de Satipo en un auto particular. Era demasiado tarde.
Si nos guiamos por las cifras nacionales, el Perú detuvo el pico de muertes maternas que alcanzó durante la pandemia de COVID-19 por el cierre de los servicios del primer nivel de atención. El Ministerio de Salud destacó que de 87 muertes maternas por cada cien mil nacidos vivos en el 2021 disminuyeron a 52 en el 2023. El problema está en que los casos por grupos de edades muestran un aumento de las muertes maternas de niñas y adolescentes de 10 a 19 años: del 9.1% pasaron a ser el 13.6% del total en el mismo período.
Las muertes maternas reflejan las profundas desigualdades que persisten en el acceso a servicios de salud de calidad, sobre todo, de las mujeres en zonas rurales y en situación de pobreza, quienes enfrentan barreras significativas para recibir atención prenatal y durante el parto. En el caso de las niñas y adolescentes son también un indicador de que sigue incumpliéndose el acceso al aborto terapéutico pese a que enfrentan embarazos de alto riesgo.
Para analizar esta realidad, Salud con lupa solicitó los informes finales de las 18 muertes maternas de menores de edad ocurridas en 2023 en las regiones Ucayali, Loreto, La Libertad, Arequipa, Lima, Amazonas, Piura, Huancavelica, Cajamarca y Junín. El pedido fue basado en la Ley de Transparencia y Acceso a la Información Pública y fue enviado a los Comités de Prevención de Mortalidad Materna, Fetal y Neonatal en manos de las direcciones y gerencias regionales de salud que están obligadas a elaborar estos documentos.
En los informes a los que accedimos están detallados todos los problemas en la cadena de atención médica, desde la falta de información a las niñas y adolescentes como a sus familias sobre la posibilidad del aborto terapéutico, las omisiones en los controles prenatales y hasta los problemas para responder a las emergencias por complicaciones en el parto que derivaron en sus muertes. En cada reporte aparecen también las recomendaciones para evitar que ocurran nuevos casos, pero el sistema de salud no cumple con resolver las fallas.
Tres madres adolescentes no tuvieron ninguna atención prenatal y otras cinco fallecieron en sus casas. No se les hizo un monitoreo acorde al nivel de riesgo pese a que la evidencia clínica muestra que los cuerpos de las niñas y adolescentes no están preparados ni física ni emocionalmente para enfrentar la maternidad. En ellas, hay más posibilidades de que se presenten trastornos hipertensivos y hemorragias obstétricas durante el parto, que suelen ser las causas directas más frecuentes de muertes maternas, según la Organización Mundial de la Salud (OMS).
Las muertes maternas de menores de edad que investigamos ocurrieron en servicios de salud del primer nivel de atención que no estaban preparados para brindarles una atención médica oportuna y de calidad. A la fecha, 9 de cada 10 establecimientos del primer nivel en todo el país tienen infraestructura precaria, carecen de medicinas esenciales y parte de los equipos médicos con los que cuentan están inoperativos o son insuficientes, según un examen realizado por el propio Ministerio de Salud.
Por ejemplo, en el caso de la muerte de Yoselin, la única ambulancia de la posta del Centro Poblado de Pucacocha, una localidad de gran altitud de la región Junín, estaba malograda cuando esta niña de 13 años necesitó ser trasladada al hospital de Satipo para salvarle la vida. Lamentablemente, es probable que se repitan estas tragedias en un país donde el 58% de las ambulancias del Estado están inoperativas.
—Tenemos un sistema de salud con atención especializada, pero lejos de las zonas rurales del país. Entre los factores que influyen en la mortalidad materna están también las condiciones de vida de una niña embarazada, que son mucho más precarias que las de una mujer adulta embarazada —, señala la doctora Elisa Juárez, coordinadora de Monitoreo del Centro de Promoción y Defensa de los Derechos Sexuales y Reproductivos (Promsex).
Todo embarazo de una menor de 14 años es considerado una violación sexual en Perú, conforme al Código Penal. Por lo tanto, debe ser investigado por la Fiscalía. Pese a este mandato legal, el personal de salud de la posta de Pucacocha tardó 38 días en notificar al Ministerio Público sobre el embarazo de Yoselin. Asimismo, según datos de Promsex, solo el 6% de las menores de 15 años que sufrieron violación sexual accedieron a un aborto terapéutico en la última década.
El 2 de noviembre de 2023, Nina*, de 16 años, no llegó a su control prenatal en la posta del caserío de Mungurral, ubicado a unos 35 minutos de su casa por carretera, en Santiago de Chuco, la sierra de La Libertad. Para entonces, tenía ocho meses y medio de un embarazo de alto riesgo. El personal de salud que debía visitarla en su casa en los siguientes dos días, como establece la norma técnica de atención a gestantes adolescentes, nunca tocó su puerta. Solamente se comunicó con ella mediante mensajes de WhatsApp hasta que dejó de responderles.
Durante su embarazo, Nina no tuvo exámenes de riesgo obstétrico ni se le informó a su familia sobre la importancia de un parto en un establecimiento de salud ante el alto riesgo de complicaciones. El 10 de noviembre, a la 1:30 pm, Nina empezó a sentirse mal, pero su familia no tenía un auto para llevarla a la posta. De la desesperación, sus padres se pusieron a rezar por ella arrodillados en la sala de su casa.
Una hora y media después, la fuente de Nina se rompió y sus familiares la acomodaron en un colchón colocado en el suelo de su habitación para ayudarla a dar a luz. Su mamá cortó el cordón umbilical y esperó durante 40 minutos a que la placenta fuera expulsada de su útero. Como no ocurrió, envió a uno de sus sobrinos a pedir ayuda al personal de salud de la posta de Mungurral.
—Abrigamos a mi hija, le colocamos frazadas, pero se quitó todo porque tenía calor y se desmayó. Eran como las 5:00 p.m. —, contó el papá de Nina. Media hora después, llegaron la doctora y la enfermera de la posta. Le pusieron suero y otras medicinas, pero Nina no reaccionó. Tuvieron que certificar su muerte a las 6:05 pm.
Otro de los problemas relacionados con las muertes maternas es la falta de controles prenatales. La OMS recomienda al menos ocho atenciones médicas durante el embarazo para detectar alguna complicación que pueda poner en riesgo la vida de la madre o del bebé. Sin embargo, en la práctica, muchas madres adolescentes en Perú no logran alcanzar este número debido a factores como dificultades geográficas, socioeconómicas y estigma para llegar a los servicios de salud.
En áreas rurales, la cantidad de atenciones prenatales tiende a ser más baja, y en algunos casos, puede no superar las 4 consultas, lo que aumenta el riesgo de complicaciones en el parto.
Wendy Albán, coordinadora del Grupo de Seguimiento Concertado a las Políticas de Salud de la Mesa de Concertación para la Lucha contra la Pobreza, muestran esa desigualdad con más datos: mientras el 80.7% de embarazadas del país accede a la atención prenatal durante los primeros meses del embarazo, en las zonas rurales solo el 76%.
En su primera atención prenatal en el puesto de salud del caserío de Mungurral, en la región La Libertad, Nina no recibió un plan de parto, un documento que incluye información para la adolescente y su familia sobre los riesgos de un embarazo a temprana edad, así como las necesidades de monitoreo de su salud para evitar o hacer frente a complicaciones. El personal tampoco le recomendó quedarse en una casa materna durante las últimas semanas de gestación para una pronta derivación a un hospital ante la lejanía de su hogar de la ciudad.
Cuando ya tenía 28 semanas de gestación, el personal de salud no le hizo una ecografía a Nina en su quinto control pese a que así lo establece la norma técnica de salud sobre embarazos adolescentes. Menos se le informó que debía someterse a un examen para determinar si el peso del bebé se estaba convirtiendo en una complicación para el parto.
Durante su embarazo, Maritza*, de 16 años, asistió a seis controles prenatales en los centros de salud de Tranca y Secclla, poblados en las alturas de la provincia de Angaraes, en la región de Huancavelica. En ninguno de los chequeos a los que fue acompañada por su familia, el personal de salud detectó un antecedente importante: su mamá había fallecido por una hemorragia luego de dar a luz.
El 16 de junio de 2023, la adolescente entró en labor de parto, pero tuvo que dar a luz en su casa. Su familia no consiguió un auto para llevarla a la posta más cercana, a unos 35 minutos de distancia en carretera. Le avisó por teléfono al puesto de salud de Tranca de la emergencia, pero tampoco tenía una ambulancia para ir a buscarla.
Cuando el personal de salud llegó al fin a su casa, Maritza estaba inconsciente. Una hemorragia obstétrica provocó su muerte, según la auditoría de su caso.
El informe evidenció también que el personal de salud no había elaborado un plan de parto ni sensibilizado a la familia sobre la importancia de que diera a luz en un hospital durante sus controles prenatales. Varias veces, el seguimiento solo se hizo por Whatsapp.
El Ministerio de Salud asignó este año un presupuesto de 2267 millones de soles para implementar estrategias sanitarias que ayuden a reducir las muertes maternas y neonatales. Una partida que incluye recursos para visitas de agentes comunitarios a los hogares de las embarazadas para informarles sobre los cuidados que deben seguir durante la gestación y después del parto.
El presupuesto está destinado también a mejorar los servicios de salud con personal e insumos necesarios para atender las complicaciones durante los partos. Asimismo, se destinan recursos para construir y mantener activas casas maternas; es decir, locales a donde pueden llegar las gestantes que viven en zonas alejadas y con difícil acceso a una atención médica de emergencia desde un par de semanas antes de dar a luz. Actualmente, sólo están operativas 274 de las 404 casas maternas que existen en 21 regiones.
Tan importante como asignar presupuesto es su ejecución oportuna. A casi cuatro meses de finalizar el 2024, las municipalidades solo han gastado el 25% de los 172 millones de soles que tienen asignados para la salud materno-neonatal. Los municipios de Moquegua, Madre de Dios e Ica no llegan ni al 10% de gasto.
Otro de los grandes problemas es la falta de personal en los establecimientos de salud del primer nivel de atención. A pesar de que deben estar integrados al menos por un médico, obstetra, enfermero y técnico de enfermería, la mayoría no los tiene.
En la posta de Tranca, en las alturas de la provincia de Angaraes, en la región de Huancavelica, no había ningún médico cuando ocurrió la emergencia obstétrica de Maritza.
A pesar de la escasez de personal, el Ministerio de Salud publicó en 2023 una resolución en la que dispone que la ecografía obstétrica sólo puede ser realizada por un médico y ya no por el profesional obstetra.
—Mientras se impide que las obstetras puedan ejercer sus funciones, siguen registrándose más muertes maternas —, afirma la decana nacional del Colegio de Obstetras del Perú, Mimi Rojas.
Para evitar las muertes maternas es necesario también promover políticas de salud sexual y reproductiva para evitar embarazos en la adolescencia. Hugo González, representante del Fondo de Población de las Naciones Unidas (UNFPA) en Perú, dice que el país debería hacer un mayor esfuerzo en extender el acceso a los métodos anticonceptivos y la información para que las mujeres en edad reproductiva puedan ejercer su derecho a la planificación familiar.
González explica la importancia de cambiar la cultura machista para eliminar estereotipos, como la idea de que el destino final de la mujer es la maternidad y los cuidados domésticos, y propiciar que las niñas y adolescentes terminen sus estudios y tengan información para evitar la unión y el embarazo tempranos.
—Mientras más permanezcan en el sistema educativo, las niñas y adolescentes podrán mejorar su perspectiva y construir un proyecto de vida que va más allá de ser madre: ser maestras, ingenieras, doctoras, enfermeras. Si en los colegios se ofrece educación sexual integral, ayudaría a que sepan reconocer situaciones de violencia y tengan autonomía sobre sus cuerpos —apunta.
Sin embargo, en los últimos años el Congreso de la República está promoviendo políticas que atentan contra el enfoque de igualdad de género en el currículo escolar y la educación sexual integral en los colegios. Un problema que de escalar afectará en gran medida a las niñas y adolescentes en condiciones más vulnerables del país.
*Usamos seudónimos para proteger la identidad de las niñas y adolescentes.
