Las fallas del programa de alimentos que busca derrotar la tuberculosis

A falta de campañas informativas oficiales, decenas de pacientes con tuberculosis en el Perú han abierto espacios de apoyo en Internet para compartir sus experiencias sobre los tratamientos que siguen y luchar contra el estigma que los obliga a enfrentar, casi en secreto, su enfermedad. A menudo, los grupos de Facebook se han convertido en sitios de acompañamiento emocional y de conocimiento de los derechos que tienen en los servicios de salud. Así es como muchos se enteran, por ejemplo, que parte del tratamiento incluye la entrega de canastas de alimentos para aquellos pacientes que reciben con regularidad sus medicinas.

“¿En qué momento te la dan”, pregunta Elsa*, una mujer con tuberculosis resistente que lleva dos meses en terapia y que se unió a uno de los grupos para despejar sus dudas sobre la enfermedad y conocer dónde y cuándo recibirá los víveres. Su consulta tiene más de veinticinco comentarios, entre ellos de quienes recién se enteran que las municipalidades están obligadas a entregarles alimentos como parte complementaria a los medicamentos que reciben en los servicios de salud. Hay algunas personas que ya llevan más tiempo enroladas al tratamiento y cuentan cómo funciona: “A veces hay demoras. A mí no me las dieron dos meses seguidos, pero después se pusieron al día”. “A mi familiar no le han dado nada”.

Elsa tuvo que dejar su empleo por su diagnóstico. Sabe que su mejoría depende no solo de que cumpla con el esquema de medicinas, sino también de una buena alimentación. Pero hasta hace poco no conocía el Programa de Alimentación y Nutrición para el Paciente con Tuberculosis y Familia (PANTBC), que integran cerca de 7 mil pacientes solo en Lima Metropolitana, muchos de los cuales llegaron por información de otros usuarios. Si bien esta cifra es alta, estarían quedando fuera del programa unas mil personas diagnosticadas también con tuberculosis.

La tuberculosis (TB) es una enfermedad infecciosa y potencialmente seria que afecta principalmente los pulmones. La bacteria que la causa (Mycobacterium tuberculosis) se transmite de persona a persona a través de pequeñas gotitas diseminadas en el aire al toser o estornudar. Si una persona que se contagia tiene muy baja su inmunidad celular —que brinda defensas al organismo para enfrentar determinadas enfermedades—, como los pacientes con VIH, el riesgo a desarrollar la enfermedad es mayor. Un paciente con VIH que se infecta con TB tiene el 10% de probabilidad, cada año, de desarrollar la enfermedad; mientras que una persona con inmunidad celular normal tiene el mismo porcentaje de posibilidad, pero durante toda su vida.

Miryam Meza, coordinadora de la Estrategia de Tuberculosis en la Dirección de Redes Integradas de Salud Lima Sur, explica que un paciente, sin un tratamiento adecuado, puede infectar entre 5 a 15 personas en solo un año. Por eso es fundamental que su círculo familiar directo sea evaluado con periodicidad y también reciba a tiempo los nutrientes necesarios para prevenir la enfermedad.

“Si no tiene problemas de nutrición y no hay dificultad respiratoria; entonces, el paciente puede seguir su tratamiento y trabajar sin mayores problemas. Pero ese no es el cuadro con el que suelen llegar a los servicios de salud. Ahora, con la pandemia, varios acuden cuando están muy deteriorados: con lesiones, con dificultad respiratoria, botando sangre”, explica la directora ejecutiva de Prevención y Control de Tuberculosis del Ministerio de Salud, Julia Ríos Vidal.

El tratamiento contra la tuberculosis puede durar de 6 a 24 meses, incluso más si el organismo de una persona no responde bien a los medicamentos. Durante ese período, muchos tienen que dejar de trabajar o estudiar, lo que significa un enorme obstáculo para quienes no tienen los recursos que les garanticen una dieta diaria rica en carbohidratos, grasas y proteínas; como menestras, cereales, aceite vegetal y productos de origen animal. La bacteria por lo general ataca a los pulmones, pero también puede afectar otras partes del cuerpo, como los riñones, la columna vertebral y el cerebro. Sin terapia, la enfermedad puede ser mortal. Por eso, la mejora de la alimentación de los pacientes es crucial durante el tratamiento y la recuperación. 

Actualmente, el Ministerio de Desarrollo e Inclusión Social (Midis), el Ministerio de Salud (Minsa) y las municipalidades están a cargo del PANTBC, un programa que consiste en la entrega mensual de una canasta de alimentos para los pacientes con tuberculosis que no interrumpen su medicación con el fin de cubrir la mitad de los requerimientos calóricos y proteicos que necesitan, así como para cuatro personas de su hogar. Este no es un programa nuevo: se ejecuta desde 1989 y a través de los años ha sido administrado por diversas entidades; entre ellas, el Instituto Nacional de Salud y el Programa Nacional de Asistencia Alimentaria (PRONAA).

En la práctica, el Midis gestiona la asignación de presupuestos, el Minsa elabora la lista de pacientes que cumplen los criterios para recibir el apoyo y los municipios compran y distribuyen los alimentos. El complemento alimentario de la canasta es bastante específico y debe incluir un total de 48.7 kilogramos (kg) de productos: 15 latas de leche evaporada, 15 latas de pescado enlatado, 15 kg de arroz blanco, 5 kg de maíz, 2 kg de quinua, 5 kg de lentejas, frijoles y arvejas, 4 kg de papa seca, 4 litros de aceite vegetal y 5 kilogramos de azúcar rubia; con algunas variaciones de acuerdo a la región donde vive el paciente.

Según César Ugarte, médico epidemiólogo del Instituto de Medicina Tropical Alexander Von Humboldt de la Universidad Peruana Cayetano Heredia, la tuberculosis debe enfocarse como una enfermedad social. Esto debido a que la TB se concentra principalmente en zonas con mayor pobreza —donde hay dificultades para mantener una buena alimentación—, hacinamiento e inequidad, como las grandes ciudades. Por ello, no sorprende que Lima y el Callao acumulen el 60% de los casos de tuberculosis en el país. “Si no le das apoyo social al paciente, de nada sirve todo el tratamiento. El PANTBC es una de las soluciones, pero lamentablemente depende mucho de la calidad de gestión de cada municipio”, señala Ugarte.

En Lima Metropolitana, hasta junio de este año, había una cobertura promedio del 94% de pacientes con alimentos entregados; es decir, 6,054 de las 6,431 personas de la lista que proporciona el Minsa a las municipalidades para que distribuyan las canastas de víveres, aunque no necesariamente en forma oportuna y en los meses que les correspondía. 

A menos de tres meses de terminar el año, la ejecución del presupuesto de estos municipios llega a la cuarta parte: solo han gastado 10 de los 42 millones de soles que disponen para este programa alimentario en el 2021. Una de las principales razones, según explica la mayoría de municipalidades en sus informes trimestrales, es que aún disponen de reservas de alimentos adquiridos durante el 2020.

Ese excedente se justifica porque el año pasado acumularon 29,183 canastas de alimentos sin repartir como consecuencia de la pandemia, ya que los municipios no elaboraron estrategias de entrega directa en el domicilio de los pacientes. Por eso, este año solo se adquirieron 15,150 canastas entre enero y junio; lo que en conjunto generó que para el primer semestre se dispusiera de 44,333 canastas. Se ha distribuido el 86% de los productos y todavía hay ‘sobrestock’. 

Si bien hay alimentos, no hay estrategias informativas para que todas las personas en tratamiento sepan que tienen acceso a un programa nutricional en el municipio más cercano a donde viven. César Alva, representante de los pacientes ante la Coordinadora Nacional Multisectorial de Salud, dice que muchas veces las municipalidades no quieren entregar los cronogramas de distribución de las canastas a las organizaciones civiles por temor a ser fiscalizadas.

En un conversatorio en línea organizado por el Observatorio Social de Tuberculosis, Adjani Huaroc, coordinadora del Programa de Complementación Alimentaria de la Dirección de Prestaciones Sociales Complementarias del Midis, señaló que el ‘sobrestock’ de alimentos implica varios riesgos, como el vencimiento de los productos y la necesidad de que se invierta en almacenes adecuados para evitar que se dañen por mala temperatura u otros factores.

También existen otras razones que impiden llevar adelante en mejores condiciones el programa de alimentación para las personas con TB, como las demoras en los procesos de licitación de las municipalidades, conforme se aprecia en actas de reuniones de la Mesa de Concertación para la Lucha contra la Pobreza de Lima Metropolitana que revisó Salud con Lupa. En Ancón, varios pacientes no recibieron canastas en enero y febrero porque el municipio no tenía suficientes reservas, las canastas estaban incompletas, y no se habían realizado los procesos de adquisiciones a tiempo. Por problemas con el proveedor, los productos de enero, febrero y marzo se distribuyeron recién en abril. 

Una intervención integral

Pese a que los pacientes con tuberculosis reciben medicinas y apoyo alimentario como parte de su tratamiento, esta enfermedad no se ha logrado erradicar en el país. A nivel de América Latina y El Caribe, Perú es el segundo país con mayor incidencia de tuberculosis por cada 100 mil personas después de Haití, según datos del Banco Mundial al 2019. Es también uno de los países que concentra la mayor tasa de personas con cuadros de tuberculosis resistente y multirresistente (MDR) a las medicinas. Sobre casos de tuberculosis extremadamente resistente (XDR), 98 de las 150 personas identificadas en la región pertenecían al Perú el 2018.

¿Por qué se ha vuelto esta enfermedad tan complicada de controlar? Para Julia Ríos, directora ejecutiva de Prevención y Control de Tuberculosis del Minsa, no se trata solo de trabajar en la parte preventiva y curativa, sino en otros factores como la calidad de la vivienda y el transporte público. Durante la pandemia de la covid-19, hemos aprendido el factor crucial de la buena ventilación para evitar la transmisión de enfermedades cuya principal forma de contagio son por gotículas que están en el aire. “No se pueden dar autorizaciones para viviendas multifamiliares que generan mayor hacinamiento. Tampoco podemos tener un sistema de transporte tan hacinado y sin ventilación”, sostiene Ríos.

Los espacios donde las personas mantienen contacto frecuente son escenarios probables de infección, como el mercado, los centros laborales o el transporte público; pero eso no significa que al contagiarse necesariamente van a desarrollar la tuberculosis. “Son dos años en promedio desde que te infectas para que desarrolles la enfermedad. No la vas a ver inmediatamente y depende de más factores como la nutrición, el abuso del alcohol, entre otros, que bajan la inmunidad y hacen que puedas desarrollar la tuberculosis”, explica el epidemiólogo César Ugarte.

El año pasado, según la Dirección General de Intervenciones Estratégicas en Salud Pública del Minsa, se dejaron de detectar a unos 8 mil pacientes con tuberculosis, principalmente, porque los centros del primer nivel de atención estuvieron cerrados al inicio de la emergencia sanitaria. “Hay muchas personas en la calle que están con tuberculosis y no lo saben. Cuando llegan para recibir el tratamiento ya están en un estado muy delicado”, dice César Alva, representante de los pacientes.

Probablemente, el impacto de la covid-19 en la tuberculosis lo veremos con nitidez en los siguientes años. Las mascarillas que usa el personal de salud para atender a los pacientes con tuberculosis son las mismas que se emplean para prevenir el coronavirus SARS-CoV-2. Si bien en las calles pudo haberse prevenido la transmisión de la bacteria que causa la TB, dentro del hogar los riesgos aumentaron porque, normalmente, las familias no usan mascarillas en sus espacios privados. “La transmisión intradomiciliaria, cuando hemos estado en aislamiento social obligatorio, ha sido terrible. Ahorita tenemos un montón de infectados que no desarrollan aún la enfermedad”, recalca Julia Ríos.

Respecto a los pacientes con tuberculosis que no responden a los medicamentos disponibles, el epidemiólogo César Ugarte señala varias aristas complejas: hay quienes que se infectan con la cepa resistente, mientras otros desarrollan resistencia porque no toman los antibióticos de manera correcta por dificultades en el acceso. “El tratamiento es gratuito y universal. El problema radica en que una persona tiene que ir todos los días al centro de salud a tomar las pastillas, pero algunos abren en horarios en los que los pacientes están trabajando. Otros, al sentirse mejor con el paso de los meses, abandonan la terapia”, comenta Ugarte.

Ugarte enfatiza también que, desde hace algunos años, los pacientes con tuberculosis no son como los solían describir los libros: flacos o esqueléticos, sino que se está empezando a ver pacientes obesos y con sobrepeso. “En el Perú, la comorbilidad más común de pacientes con tuberculosis es la diabetes porque tienen problemas con su inmunidad. Así tienen mayor riesgo de infectarse”, añade. La funcionaria del Minsa, Julia Ríos, explica que en el país los casos de pacientes con TB y diabetes son el doble de aquellos con tuberculosis y VIH, por la mala alimentación que suelen seguir y que conlleva a que su sistema de defensas no sea óptimo. “Ese concepto de gordito-sano no es correcto. Es un gordito con deficiencias en su inmunidad y puede desarrollar  la tuberculosis”, dice Ríos.

En ese contexto, programas alimentarios como el PANTBC no deben ser vistos como ayuda caritativa a pacientes sin recursos por parte de los municipios, sino pieza decisiva de una estrategia sanitaria para controlar la tuberculosis. De ahí que las canastas con víveres que aportan los nutrientes necesarios tienen que llegar a tiempo. De lo contrario, hay mayores probabilidades de que un paciente no pueda curarse antes de que su organismo sufra daños de gravedad.

Demoras en la distribución en Lima

Los municipios de Pueblo Libre, Pucusana y Punta Negra son los distritos de Lima Metropolitana con menos ejecución de recursos destinados para el programa PANTBC . Entre enero y junio de este año, ninguno compró alimentos.

Salud con Lupa accedió a los informes trimestrales que estos municipios remitieron al Midis en lo que va del año. La Municipalidad de Pueblo Libre argumentó que estaba en proceso de adquisición de productos y que las entregas se hicieron con el stock del año pasado. Mientras que la Municipalidad de Pucusana detalló que aún cuenta con alimentos del 2020, y Punta Negra informó que tiene pocos pacientes por lo que el stock del año pasado es suficiente.

Sin embargo, como revela el acta de reunión del 19 de agosto del Subcomité del PANTBC de la Mesa de Concertación para Lucha contra la Pobreza de Lima Metropolitana, algunos gobiernos locales, a pesar de contar con stock de canastas, han tenido dificultades para la entrega de las mismas en el transcurso de este año. 

Sobre este problema, Melecio Mayta, director ejecutivo de la Asociación de Personas Afectadas por la Tuberculosis (Aspat), explica que las licitaciones a veces se caen porque no se han especificado bien los productos o no se presentan postores. “Son trámites administrativos que hacen que las compras se demoren y, por lo tanto, las entregas oportunas no se den”, apunta. Pero los retrasos no deben verse solo como temas administrativos, sino como hechos que perjudican el tratamiento del paciente, pues una buena alimentación es tan necesaria como la ingesta puntual de sus medicinas.

“No podemos avalar entregas a destiempo de alimentos porque el fin del programa no se está cumpliendo”, dice Adjani Huaroc, del Midis. Por ejemplo, como no se entregaron canastas de alimentos en enero, febrero y marzo, en abril los municipios quieren entregar todo lo que correspondía a los meses previos. Esa lógica no funciona en salud.

En el caso del Rímac, el documento de la MCLCP muestra que recién en agosto se entregaron los alimentos de julio. En San Juan de Miraflores, la situación es más preocupante: en junio se repartieron los productos de mayo, y la distribución de junio y julio se planificó recién para agosto. Esto último coincide con las declaraciones de Erick López, un paciente de 20 años que lleva siete meses de tratamiento para combatir la tuberculosis. López nos contó que durante dos meses no le dieron los víveres por dificultades en la Municipalidad de San Juan de Miraflores, pero que en agosto se pusieron al día. 

En el Cercado de Lima también se han registrado problemas. En el acta de reunión se lee que “a partir de agosto no se podrá entregar la leche hasta que la adjudicación de este producto concluya”, situación que se estima para octubre.

Desde Salud con Lupa solicitamos conversar con representantes de seis municipios con la menor ejecución presupuestal sobre el PANTBC, pero solo recibimos respuestas de dos de ellos. En una entrevista telefónica, el alcalde de Ate Vitarte, Edde Cuellar, asegura que su municipio tiene reservas de alimentos del 2020 y que para este año ya tienen adquisiciones en curso para cubrir las necesidades. En tanto, la Municipalidad Metropolitana de Lima señala que ha reportado al Minsa y al Midis el avance de la meta de este año para que “ la proyección presupuestal sea exacta y acorde con la cantidad de pacientes que deben ser atendidos en el Cercado”.

Más obstáculos en el interior

En las regiones del país también hay problemas, sobre todo de entregas demoradas de canastas y, en algunos casos, productos que nunca llegaron a los pacientes. Desde Piura, Liz Yanayaco comenta que hace dos meses recibe su tratamiento contra la tuberculosis pulmonar en el establecimiento de salud Víctor Raúl Haya de la Torre, pero le han indicado que no están entregando los alimentos del PANTBC. Algunos pacientes que llevan cuatro meses con medicamentos le comentaron que tampoco reciben el apoyo.

La Municipalidad Provincial de Piura tiene asignado un presupuesto de un poco más de medio millón de soles para el PANTBC, pero solo registra un avance de 20.7% al primero de octubre de este año. ¿Por qué no está entregando los alimentos? Le hicimos la consulta a la coordinadora del Programa de Complementación Alimentaria de la Dirección de Prestaciones Sociales Complementarias del Midis, Adjani Huaroc. Ella respondió que, mediante un oficio, ha solicitado al Órgano de Control Institucional (OCI) de la municipalidad las explicaciones sobre las demoras en las entregas de las canastas.

“El problema aparentemente —porque todavía no tenemos el descargo— es la demora en los procesos de compra. Lamentablemente, hay algunos gobiernos locales que no han podido ejecutar de manera rápida y eficiente los procesos de compra y el principal afectado es el paciente”, destacó la funcionaria. Esta región reporta una cobertura promedio de 57% durante el primer semestre del año; es decir, que ha atendido a 152 de los 266 pacientes programados en el PANTBC.

Apurímac es la segunda región con menor cobertura promedio: solamente alcanzó al 50% de pacientes hasta junio del 2021, y reporta a octubre un avance presupuestal del 13%. Es importante mencionar que en enero Huánuco y Huancavelica atendieron al 46% y 32%, respectivamente, de los pacientes a los que debían entregar canastas. Huánuco continuó con una baja cobertura, de 49%, en febrero. Cajamarca también se queda atrás. En febrero, marzo y abril ha cubierto las entregas a menos del 50% de pacientes remitidos por el Ministerio de Salud.

Estos incumplimientos en el Programa de Alimentación y Nutrición para el Paciente con Tuberculosis y Familia no son recientes. Un informe de la Defensoría del Pueblo de diciembre del 2018 expone que de 70 municipalidades supervisadas a nivel nacional, el 73% aseguró que el personal responsable de la gestión del PANTBC cumple otras funciones por lo que no puede realizar el seguimiento adecuado a la ejecución del programa. A noviembre de ese año, 14 municipios ejecutaron menos del 14% de sus presupuestos para la adquisición de alimentos.

El documento también revela que el 41% de los municipios visitados por la Defensoría del Pueblo no tenía un plan de distribución de las canastas. En relación a los inconvenientes para las entregas de los alimentos a los usuarios del PANTBC, el 37% tuvo problemas en los procesos de compra, el 31% mencionó que los pacientes abandonaron los tratamientos, y un 10% comentó que los proveedores no entregaron a tiempo los productos y como estaban incompletos no los repartieron.

A ello también se suman otros problemas detectados por la Contraloría General de la República. En agosto del año pasado identificó que la contratista Rosa Sifuentes, encargada de proveer de alimentos a la Municipalidad Provincial de Virú, en La Libertad, entregó documentación adulterada como certificados de calidad de los alimentos, situación que “atenta contra la salud de las personas con tuberculosis y su entorno”. Se declaró la nulidad del contrato y decenas de pacientes se quedaron sin entrega oportuna de alimentos. Los problemas descritos se han vuelto cotidianos, muchos son resueltos por las familias de los pacientes a través de coordinaciones en los grupos de Facebook que los mantienen alertas. El programa de alimentos necesita reforzarse para tener el suficiente músculo de acción y cumplir sus funciones en mejores condiciones.

*Se mantiene su apellido en reserva.