El 22 de mayo de este año, el Congreso aprobó un proyecto de ley para volver obligatoria la producción y venta de arroz fortificado con hierro y otros micronutrientes en todo el país. La medida busca extender lo que ya ocurre desde 2019 en el programa de alimentación escolar Qali Warma (ahora Wasi Mikuna), donde se reparte este tipo de arroz con el objetivo de reducir la anemia infantil. Pero la norma ha sido duramente cuestionada por el médico endocrinólogo Gustavo Gonzáles, director de la Academia Nacional de Medicina del Perú, quien advierte que no hay evidencia suficiente para sostener que este alimento mejore el estado nutricional de la población.
Gonzáles lleva más de una década investigando la anemia en niñas y niños peruanos, y ha publicado diversos estudios que cuestionan la estrategia oficial centrada en la suplementación masiva con hierro. Más recientemente, en febrero de 2024, publicó una investigación que analiza la dieta de 338 niños, de entre 6 y 59 meses, de la región de Puno y concluyó que su ingesta diaria de hierro es suficiente.
A partir de esos hallazgos, Gonzáles sostiene que no solo es innecesario fortificar alimentos como el arroz, sino que puede ser riesgoso. En un oficio enviado al Congreso antes de la aprobación de la ley, Gonzáles, en representación de la Academia Nacional de Medicina, advirtió que la sobrecarga de hierro podría tener efectos negativos a largo plazo, especialmente en menores sin anemia. También ha remarcado que en regiones de la selva, la anemia está más asociada a problemas infecciosos, parasitarios y deficiencias de otras vitaminas, como la B12, que a la falta de hierro.
Aunque el Congreso publicó la autógrafa de la ley el 16 de junio, el texto fue observado por el Ejecutivo, que cuestiona su viabilidad económica y legal. La norma requeriría garantizar el abastecimiento de arroz fortificado a nivel nacional, no solo para los programas del Midis como Wasi Mikuna y Cuna Más, sino también para los que manejan las municipalidades, como el PANTBC para pacientes con tuberculosis. Por ahora, la propuesta ha regresado al Congreso para ser debatida nuevamente en las comisiones de Agricultura y de Producción.
En esta entrevista con Salud con lupa, Gonzáles expone las razones científicas y técnicas por las que considera que el arroz fortificado no es una solución adecuada para enfrentar la anemia en Perú.
📌 ¿Qué advertencias hizo al Congreso sobre el proyecto de ley del arroz fortificado?
Sacar una ley para fortificar todo el arroz en el país es un gran error. La mayoría de los alimentos que consumimos ya contienen hierro. El cuerpo solo necesita un miligramo diario para mantener su equilibrio (homeostasis), y ese requerimiento puede cubrirse fácilmente con una dieta común. Además, la hemoglobina no se forma a partir del hierro que se consume a diario, sino del hierro almacenado en el cuerpo: alrededor de 25 miligramos que se reciclan constantemente. Cuando los glóbulos rojos se degradan, el hierro que contienen no se pierde, sino que se reutiliza.
En nuestro país tratan de resolver la anemia con alimentos fortificados con hierro cuando este problema es integral y está asociado a otros factores: saneamiento, agua potable, control de enfermedades, educación nutricional. Cuando me invitaron a explicarlo al Congreso, les dije: “miren la publicidad del gobierno, del Ministerio de Salud, solo hablan de hierro”.
📌 Usted señaló a los congresistas que así como el déficit de hierro es peligroso, el exceso de hierro también lo es. ¿Puede explicarnos por qué?
El hierro es fundamental para la vida. Si no hay hierro, uno va a tener problemas en la capacidad inmunológica, el desarrollo cognitivo, todos los problemas que ya se conocen. Pero lo mismo pasa si hay exceso de hierro. Una investigación publicada en el 2017 explicaba esta relación: si hay poco hierro, es riesgoso, si hay mucho, también.
¿Qué sucede si usted consume hierro en exceso? Una parte no se absorbe y va al intestino donde es aprovechado por los enteropatógenos, es decir, microorganismos —principalmente bacterias— que alteran el equilibrio intestinal. Al proliferar los enteropatógenos, se produce una inflamación intestinal y luego se vuelve sistémica.
En un estudio experimental que estamos por publicar, alimentamos a ratones machos obesos con diferentes dosis de hierro oral, entre 1 y 5 miligramos por kilo de peso. Observamos que, a mayor dosis, se producían daños en el intestino y en el hígado, además de un aumento en los niveles de glucosa en sangre, lo que daña las neuronas y la microglia (las células del sistema nervioso central).
📌 En un artículo publicado en febrero de este año, usted sostiene que durante mucho tiempo en Perú se ha sobreestimado la prevalencia de anemia. ¿Podría explicar a qué se refiere con eso?
Perú se caracteriza por ser un país donde un tercio de la población vive en zonas por encima de los 2,000 metros sobre el nivel del mar (msnm). En 2001, la Organización Mundial de la Salud recomendó corregir el punto de corte de la hemoglobina para definir la anemia en la altura. Cuando miramos el estado de hierro en las poblaciones que viven en altura, el nivel de hemoglobina suele ser alto. Pero con la corrección que recomendaba en ese momento la OMS, estas personas eran diagnosticadas como anémicas. En marzo de 2024, la OMS hizo una nueva actualización y modificó la fórmula de ajuste por altitud para definir anemia en niños pequeños y gestantes. Esto nos demuestra que por muchos años, las intervenciones contra la anemia se han basado en criterios desactualizados.
📌 Usted también critica la suplementación de hierro en polvo (conocido como “chispitas”) obligatoria en los menores de 5 años. ¿Por qué?
Los bebés al nacer tienen una cantidad enorme de hierro, incluso más que en un adulto. La hemoglobina al nacer puede ser de 18 a 19 gramos. Sin embargo, después del nacimiento, la hemoglobina disminuye de forma natural y luego se va recuperando hasta los 59 meses de edad. ¿Cómo? El hierro liberado por la destrucción de los glóbulos rojos no se pierde: el organismo lo reutiliza y lo almacena en tejidos como el hígado y en órganos hematopoyéticos. Esas reservas de hierro sirven para la síntesis de nueva hemoglobina a medida que el niño crece.
En condiciones normales —es decir, sin infecciones, hemorragias ni trastornos gastrointestinales— las pérdidas diarias de hierro en un niño son mínimas, alrededor de 0.27 miligramos. Esa pequeña cantidad puede ser cubierta por la leche materna, que contiene hierro altamente biodisponible gracias a su unión con la lactoferrina, una proteína que se une al hierro y facilita su absorción a través de receptores específicos en el intestino del bebé. Este mecanismo natural es altamente eficiente. Si se interrumpe mediante la suplementación rutinaria de hierro desde el nacimiento, sin necesidad médica, ese hierro no absorbido puede quedar disponible en el intestino y favorecer la proliferación de bacterias.
📌 El modelo de Costa Rica, que Perú busca replicar, fortifica el arroz con siete micronutrientes, pero no incluye hierro. En cambio, la fórmula utilizada en Perú sí lo incorpora. ¿Tiene sentido añadir hierro al arroz fortificado o sería más adecuado replantear su composición?
Si una persona tiene una adecuada nutrición, de acuerdo a un patrón normal, no necesita alimentos fortificados con hierro. Los países del mundo con mayor déficit de hierro están en el África subsahariana y el sudeste asiático. Ellos tienen entre 60% y 70% de prevalencia de anemia. Sin embargo, incluso en estos contextos, la efectividad del arroz fortificado ha sido cuestionada. En India, por ejemplo, algunos estudios han señalado que este producto no ha demostrado beneficios claros para prevenir o reducir la anemia a nivel poblacional.
En el caso del Perú, también hay evidencia que pone en duda la estrategia actual. En un informe publicado en 2023 por el Colegio Médico , Jessica Niño de Guzmán, exdirectora del programa Juntos, señaló que tras cumplir con el esquema de suplementación con hierro en polvo (“chispitas”), solo el 20% de los niños con anemia logran recuperarse. Pero lo más preocupante es que, entre los niños que no tenían anemia al inicio, el 60% desarrollaron la condición después de recibir la suplementación.
¿A qué se debe esto? Al exceso de hierro. Cuando el organismo recibe más hierro del que necesita, se produce un proceso inflamatorio que eleva los niveles de hepcidina, una hormona que bloquea el uso de las reservas de hierro. Como resultado, aunque el cuerpo tenga hierro almacenado, no puede utilizarlo.
📌 Usted advierte que la anemia es un problema estructural, relacionado a otros aspectos como el saneamiento básico y el acceso a agua segura. Tomando en cuenta esto, ¿Cuál podría ser una mejor estrategia para reducir la anemia?
Garantizar el acceso a agua potable y saneamiento básico puede reducir significativamente los niveles de anemia. Sin embargo, en muchas zonas de la selva y la sierra estos servicios siguen siendo precarios. Cuando una vivienda no cuenta con agua segura, aumenta el riesgo de infecciones intestinales, y muchas de las bacterias que causan estos cuadros se alimentan del hierro presente en el organismo, afectando las reservas del cuerpo.
