Los pacientes con cáncer y trasplantados de médula ósea ya pueden recibir la cuarta dosis de la vacuna contra la covid-19 y su aplicación se dará cinco meses después de la tercera dosis. Así lo estableció el Ministerio de Salud el pasado 20 de febrero. Con esta decisión, nuestro país se suma a otros, como Chile e Israel, que han iniciado la vacunación con la cuarta dosis en algunas de sus poblaciones. Sin embargo, ¿qué evidencia científica existe respecto al tema? ¿Por qué estamos iniciando con la aplicación de una nueva dosis cuando la cobertura del primer refuerzo es apenas del 30%?
El principal motivo para haber iniciado con la aplicación de la cuarta dosis en los pacientes oncológicos y trasplantados de médula ósea es la evidencia de que estos grupos tienen un mayor riesgo de desarrollar la covid-19 de una manera más grave porque su sistema inmune está comprometido. Diversos estudios han demostrado que dos dosis de vacunas contra la covid-19 no ofrecen la suficiente protección en estas poblaciones, razón por la que la tercera dosis es parte de su esquema completo y la cuarta dosis equivaldría a una dosis de refuerzo.
Es decir, existe una diferencia entre “tercera dosis” y “dosis de refuerzo”. La primera forma parte del esquema de vacunación para las personas con sistemas inmunitarios debilitados, como pacientes con cáncer o recibieron un trasplante, mientras la dosis de refuerzo se aplica, como su mismo nombre lo dice, para reforzar la protección frente al virus. En el primer caso, además, se debe aplicar 28 días después de la segunda dosis, mientras la dosis de refuerzo se puede aplicar al menos tres meses después de la tercera dosis.
Precisamente, en la Actualización del protocolo de vacunación contra la covid-19 para las personas con enfermedad oncológica se indica el nuevo cronograma de inmunización para este grupo: entre la primera y segunda dosis, habrá 21 días de diferencia. Entre la segunda y tercera, 28 días. Entre la tercera dosis y la de refuerzo, cinco meses de separación.
Se explica, además, que los pacientes priorizados son los que tienen un reciente diagnóstico del cáncer, los que están en proceso de planificación del inicio de su tratamiento, en tratamiento activo y hasta seis meses después de haber culminado con este proceso. También están incluidos los que han recibido trasplantes de progenitores hematopoyéticos (TPH), conocidos como trasplantes de médula ósea, hasta dos años posteriores de este proceso. El Ministerio de Salud solo aplicará la vacuna del laboratorio Pfizer para estos grupos.
El documento también precisa que los pacientes que fueron vacunados, pero que luego recibieron un trasplante de médula ósea, deberán comenzar su vacunación de cero, como si fueran pacientes nuevos. Todas los pacientes oncológicos deberán seguir la recomendación de su médico tratante para conocer en qué momento pueden recibir su cuarta dosis.
Según explicó Víctor Palacios, director ejecutivo de Prevención y Control del Cáncer del Ministerio de Salud, se ha tomado la decisión de aplicar la cuarta dosis para los pacientes oncológicos basándose en las recomendaciones de la Sociedad Americana de Oncología Clínica, que a su vez sigue las pautas del Centro para el Control y Prevención de Enfermedades de Estados Unidos.
El Ministerio de Salud también ha considerado las conclusiones de más de 25 estudios. Algunos de ellos evidencian la disminución del nivel de anticuerpos contra la covid-19 en los pacientes oncológicos que solo han recibido dos dosis de vacunas. Por ejemplo, una investigación publicada en enero de este año en la Revista de Hematología y Oncología señala que los niveles de anticuerpos de los voluntarios cayeron en un 33% luego de cuatro meses de la aplicación de la segunda dosis.
Otro grupo de estudios demuestra la eficacia de una tercera dosis y una dosis de refuerzo para este grupo. Un estudio publicado en enero en la Biblioteca Nacional de Medicina de Estados Unidos seleccionó 178 pacientes oncológicos que no habían tenido covid-19 previamente y habían recibido tres dosis de vacunas. La conclusión fue que, luego de una dosis de refuerzo, trece pacientes que no tenían anticuerpos neutralizantes para las variantes del coronavirus, como alfa, beta, gamma y delta, experimentaron un incremento de estos anticuerpos.
En Perú, las autoridades de salud tienen registrados unos 90 mil pacientes con cáncer, aunque estiman que el número real puede ser casi el doble. Del total de registrados, el 90% ya recibió la primera y segunda dosis, y el 70%, la tercera. Según Palacios, el porcentaje que no ha sido inmunizado puede desconocer la seguridad de las vacunas y, sobre todo, puede estar siendo mal aconsejado por sus médicos tratantes. Según afirma el director ejecutivo de Prevención y Control del Cáncer, hay profesionales de la salud que no se están actualizando con la evidencia científica necesaria para recomendar las vacunas a sus pacientes.
Por su parte, Gabriela Jiménez, directora de Inmunizaciones del Ministerio de Salud, negó que la decisión de iniciar la aplicación de la cuarta dosis a los pacientes oncológicos se deba a que hay dosis a punto de vencerse. Ella dijo que tenemos suficiente stock para vacunar a más personas, incluso en un escenario de cuarta dosis para la población en general.
¿Para toda la población?
Respecto a la población en general, aún no se tiene una clara respuesta sobre si una nueva dosis sería eficaz frente al coronavirus y sus nuevas variantes. Israel, el primer país que aplicó la cuarta dosis en algunos grupos de su población, ofreció el mes pasado los resultados de un estudio preliminar realizado tres semanas después del inicio de la medida. Sus resultados fueron que la cuarta dosis aumenta los niveles de anticuerpos y muestra una alta efectividad de protección frente a las variantes alfa y delta, pero no frente a la variante ómicron, que hoy es la que tiene más presencia en el mundo.
Además, la farmacéutica Pfizer también ha iniciado su propio estudio de cuarta dosis con la aplicación de su vacuna fabricada especialmente para frenar a la variante ómicron, según anunció el pasado 25 de enero en su página oficial. La nota de prensa indica que se ha incluido a 600 personas, entre 18 a 55 años, que ya recibieron la tercera dosis.
“Hay estudios, pero no tan fuertes, algunos se dan en pequeñas poblaciones”, dice Ernesto Gozzer, médico salubrista y profesor de la Universidad Peruana Cayetano Heredia. Para él, la recomendación es ofrecer este refuerzo solo para las personas inmunodeprimidas, con comorbilidades (como adultos mayores de 60 años) y grupos de riesgo laboral, como los profesionales de la salud.
Sobre el tema, la Organización Mundial de la Salud ha indicado que la vacunación con dosis de refuerzo debería ser aplazada hasta que la mayoría de personas esté vacunada con sus dos primeras dosis.
Sin embargo, en nuestro país, Alexis Holguín, director general de Intervención Estratégica en Salud Pública del Ministerio de Salud, aseguró que se está evaluando la conveniencia de una cuarta dosis, pero aún no se tiene la suficiente evidencia para definir en qué momento aplicarla y, sobre todo, a quiénes.
La decisión de aprobar una cuarta dosis para toda la población general en este momento no solo resultaría cuestionable por la falta de evidencia científica, sino también porque en nuestro país hay doce regiones que aún no alcanzan ni el 70% de su población vacunada con dos dosis. Incluso, en Madre de Dios, no se llega a la mitad de su población inmunizada. Con respecto, a la primera dosis de refuerzo, cuya aplicación se inició en diciembre del 2021, la cobertura es de apenas el 30%, según el Repositorio Único Nacional de Información en Salud (Reunis).
Para Gabriela Jiménez, jefa de Inmunizaciones del Ministerio de Salud, en los dos últimos meses se ha reducido la capacidad de vacunación diaria debido al aumento de contagios de covid-19. “El promedio semanal de vacunas aplicadas en diciembre era de un millón 300 mil, pero a mediados de enero y febrero, bajamos hasta 800 mil”, detalla. Además, reconoció que otro problema que frena la cobertura de vacunación en el país es la falta de personal. Según dijo, se necesitan seis mil brigadas más (conformadas por al menos un médico, una enfermera y un técnico digitador) para llegar a los lugares más alejados del país. Se espera que entre marzo y abril se cierren estas brechas, aseguró.
Precisamente debemos poner énfasis en la aplicación del esquema de vacunación completo (dos primeras dosis y una dosis de refuerzo) porque este sí ha demostrado ofrecer una adecuada protección a la mayoría de personas frente a la enfermedad grave y a la muerte por covid-19.
El médico salubrista Ernesto Gozzer, además, explica que, según estudios más recientes, aunque los niveles de anticuerpos puedan caer luego de unos meses de la aplicación del esquema de vacunación completo, la inmunidad celular (producidas por las células T, un tipo de glóbulos blancos, que se generan por la inmunización) puede persistir hasta 17 años. Es decir, estas células, también llamadas “de memoria”, pueden recordar y destruir el virus.
En otro tipo de coronavirus, que causó el fallecimiento de unas 800 personas en Asia durante una epidemia en el 2003, los científicos descubrieron lo que comenta el médico Gozzer: en las personas que estuvieron expuestas a ese virus, sus células T duraron más de 17 años.
“Potencialmente, la respuesta de las células T es bastante duradera”, dijo al New York Times la inmunóloga Wendy Burgers, quien ha liderado uno de los estudios sobre la inmunidad celular.
Si aún no tenemos muchos estudios sobre la inmunidad celular, y sí de los anticuerpos, es porque para estudiar las células T se requiere una cantidad importante de sangre del paciente, equipo especializado y mucho tiempo para hallar un resultado. Pocos laboratorios en el mundo tienen los medios para estudiar estas células.
"En este momento no hay ninguna evidencia de que la cuarta dosis sea necesaria ni eficaz", concluye, por su parte, Ignacio Molina, profesor de inmunología del Centro de Investigación Biomédica de la Universidad de Granada de España, para BBC Mundo.
La situación de otros países
El 21 de diciembre del 2021, Israel anunció que iniciaría la aplicación de la cuarta dosis de la vacuna contra la covid-19 en mayores de 60 años, personas inmunodeprimidas y personal de salud. Así se convirtió en el primer país del mundo en ofrecer un segundo refuerzo a su población, pese a que este país aún tiene brechas por cerrar en la inmunización de las tres primeras dosis.
El segundo país en iniciar con esta medida, y el primero en Latinoamérica, fue Chile. Los primeros en recibir la cuarta dosis fueron los mayores de 55 años, personas inmunodeprimidas y personal de salud. Sin embargo, a partir de marzo, el gobierno de ese país ha autorizado la aplicación de esta dosis a todos los mayores de 18 años.
En Brasil, también se ha dado inicio a la aplicación de la cuarta dosis, pero solo a las personas inmunodeprimidas, mayores de 18 años. Ellos pueden recibir esta dosis cuatro meses después de la aplicación de la tercera. Un similar escenario se da en Panamá, que aprobó la cuarta dosis para los pacientes inmunodeprimidos mayores de 16 años.
En Uruguay se ha incluido la vacunación en los adultos mayores de 50 años, personal de salud y personas inmunodeprimidas. Mientras, en Argentina y República Dominicana, sus ministerios de Salud han anunciado el pronto inicio de la aplicación de la cuarta dosis.
En Europa, la Agencia Europea del Medicamento (EMA, por sus siglas en inglés) no ha recomendado una cuarta dosis; sin embargo, países como Suecia e Italia han anunciado su aplicación. Suecia la empleará en los mayores de 80 años; mientras Italia lo hará a partir de marzo en pacientes con sistema inmune debilitado.
Países como Estados Unidos y Francia siguen negando la aplicación de una cuarta dosis a su población en general. “Vacunaremos cuando sea necesario”, ha dicho Olivier Véran, ministro de Sanidad francés.
El médico salubrista Ernesto Gozzer recuerda que la covid-19 es un problema mundial, por lo que si queremos enfrentarlo debemos luchar para que más países tengan altas coberturas de vacunación. Por eso, recomienda que si algunos países tienen dosis de sobra no solo las usen para seguir inmunizando con más refuerzos a su población, sino para donar a los países que ni siquiera han completado su esquema de dos primeras dosis. “De esto, salimos todos juntos”, dice.
