Efectos adversos: el lado b de las medicinas psiquiátricas

Alejandra* tenía 15 años cuando una psiquiatra de una clínica particular le informó que debía empezar a tomar antidepresivos. Llegó a este servicio porque su psicóloga de entonces la derivó. Recuerda que la conversación fue fría, impersonal y más breve de lo que pudo haber imaginado: no duró más de media hora. “Ya conozco tu caso”, le dijo sin presentarse. Después de preguntarle qué tan mal se sentía, la doctora llegó a una conclusión: Estaba pasando por un episodio grave de depresión.

Era el año 2009. Con el apoyo de su mamá, Alejandra había decidido pedir ayuda profesional para sobrellevar un evento traumático de su infancia que no la dejaba vivir tranquila y confiaba en que la psiquiatra la ayudaría. La primera opción de tratamiento fue el antidepresivo sertralina. Ella tomó las pastillas sin saber que la conducirían a un brote psicótico, episodio en el que una persona pierde contacto con la realidad. Durante esa semana pensó que era una bruja y que podía comunicarse telepáticamente con su cantante favorito.

Los brotes psicóticos pueden tener varias causas, pero las más frecuentes son altos niveles de estrés o el consumo de alguna droga. Alejandra no sabía que el antidepresivo que le recetaron podía llegar a tener ese efecto en ella. “Nunca pensé que una pastilla me iba a llevar a tener mi primer intento de suicidio”, cuenta. En ese momento tampoco sabía que tenía bipolaridad, un trastorno mental que provoca cambios extremos en el estado de ánimo que van desde depresión hasta manía o hipomanía, y que, en estos casos, los antidepresivos no se recomiendan como único tratamiento porque pueden disparar una crisis, como indican las guías de tratamiento farmacológico de los trastornos mentales de la Organización Mundial de la Salud (OMS).

La sertralina, principio activo del ampliamente utilizado Zoloft de la farmacéutica Pfizer, ha tenido varias actualizaciones de su información de advertencia a lo largo del tiempo. Desde 2006, cuando perdió su patente, está dentro de los médicamentos genéricos esenciales de salud mental en todo el mundo. Se puede leer ahora en sus contraindicaciones el riesgo de ideación suicida como efecto adverso en algunas personas al comienzo de su tratamiento con este antidepresivo.

Este fármaco tuvo varios efectos secundarios en el cuerpo de Alejandra. Por ejemplo, su menstruación empezó a ser insoportablemente dolorosa, tuvo problemas estomacales y en ocasiones se sintió atrapada en su cabeza. Toda la información que la psiquiatra debió darle sobre este antidepresivo - perteneciente al grupo de los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina - la conoció recién cuando visitó a un nuevo profesional de salud mental en 2019. Sin embargo, ese no sería el único medicamento que causaría cambios en su organismo. Cuando le recetaron risperidona, un antipsicótico para controlar algunos síntomas del trastorno bipolar, se asustó mucho cuando empezó a brotarle leche de los pezones. “Pensé ¿cómo puede ser? Fui a consulta con la ginecóloga porque temía que fuera un síntoma de cáncer de mama. Ella me explicó que el aumento de la prolactina era común en personas que toman ciertos medicamentos, pero nadie me avisó que eso me podía pasar”, cuenta.

Este efecto de la risperidona en Alejandra no es un caso aislado. Cuando revisamos el historial de este medicamento fabricado por Janssen, compañía subsidiaria de Johnson & Johnson - encontramos que miles de personas que siguieron terapias con risperidona en Estados Unidos reportaron también el mismo problema no incluido entre las reacciones adversas del producto hasta el 2015. Por eso, en junio de ese año, un tribunal supremo de Carolina del Sur condenó a Janssen al pago de una multa de 124 millones de dólares por haber ocultado los efectos adversos de Risperdal. Entre las reacciones no informadas estaban los cambios en el metabolismo que podían causar aumento de peso y variaciones hormonales relacionadas al incremento de los niveles de prolactina en mujeres y hombres.

En mujeres, la risperidona puede aumentar los niveles de prolactina a más de 100 nanogramos por mililitro cuando deberían ser inferiores a 25 si no han dado a luz y no amamantan bebés. Mientras que en los hombres provoca ginecomastia o crecimiento de las mamas masculinas. Janssen perdió la patente de este medicamento en 2008, que tiene varias versiones genéricas desde entonces. A pesar de sus efectos adversos conocidos, la risperidona está incluida entre los tres antipsicóticos de la lista de medicinas de salud mental esenciales de la OMS porque no hay otras opciones terapéuticas que generen menos malestares hasta la fecha.

Medicados sin consentimiento informado

“Yo me he sentido como un conejillo de indias”, dice Natalie*, quien empezó a tomar medicamentos por un diagnóstico de trastorno bipolar en enero de 2012. En todo este tiempo, ella ha tenido que probar una larga lista de antipsicóticos de diferentes tamaños y colores. Desde clorpromazina, que anulaba sus emociones; pasando por olanzapina, que le provocó aumento de peso y quetiapina, que la ponía de muy mal humor. Natalie sufrió también los efectos adversos de la risperidona, como el aumento de sus niveles de prolactina.

“No me informaron sobre los efectos secundarios de los medicamentos que me recetaron ni pidieron mi consentimiento. Los psiquiatras solo me aseguraron que ellos sabían qué era lo que yo necesitaba”, dice.

Durante su práctica clínica, Ángel Sánchez, médico de familia y representante del Comité de Salud Mental de la Sociedad de Medicina Familiar, recuerda que atendió a una señora de 60 años con las mamas obstruidas de leche que llegó sin entender que su medicamento podía causarle este efecto secundario. “Tuvimos que pedirle una prueba de laboratorio para descartar galactorrea, que es el nombre que se le da a esta complicación”, explica.

El doctor Sánchez señala que se necesitan mejores protocolos para la prescripción de medicamentos psiquiátricos en el Perú y, sobre todo, que los profesionales de salud practiquen de forma correcta el consentimiento informado, contemplado en la Ley General de Salud y la Ley de Salud Mental.

El consentimiento informado es un acto médico en el que se explica al usuario, en un lenguaje sencillo, los beneficios esperados y los riesgos del medicamento o terapia que se recomienda. Este procedimiento es el pilar de la relación médico-paciente y en la que debe primar la autonomía y la libertad de elección terapéutica del usuario, que se concreta en un documento que puede ser firmado o rechazado para luego adjuntarse a su historia clínica.

Sin embargo, en psiquiatría pocos doctores cumplen con pedir el consentimiento a sus pacientes pese a que varios de los medicamentos usados tienen un conjunto de efectos adversos estudiados. “Hay que prescribir medicamentos psiquiátricos solo cuando sea realmente necesario; es decir, cuando se han agotado otras opciones terapéuticas. No es aconsejable que un psiquiatra prescriba más pastillas para camuflar o borrar efectos secundarios que el psicofármaco causa”, añade Sánchez.

La vigilancia de los efectos adversos

Está claro que todo medicamento tiene beneficios y riesgos. Los potenciales riesgos de causar efectos secundarios o adversos al ser sustancias ajenas al organismo y que como personas únicas que somos, cada paciente puede responder de manera diferente a una medicina. Por eso, los productos aprobados por las agencias sanitarias reguladoras contienen prospectos que incluyen las propiedades, indicaciones, contraindicaciones, vía de administración y dosis, así como las posibles reacciones adversas estudiadas que superaron las evaluaciones para conseguir su aprobación de eficacia y seguridad.

Sin embargo, la vigilancia del medicamento no termina cuando logra su registro sanitario para salir al mercado, sino que permanece a lo largo del tiempo. Agencias como la Food and Drug Administration (FDA) de Estados Unidos y la European Medicines Agency (EMA) tienen un sistema de farmacovigilancia para monitorear si el producto se usa en forma adecuada y si pudieran existir riesgos que no fueron detectados antes de su aprobación. A partir de este proceso, emiten alertas o comunicados de seguridad en caso se detecten reacciones adversas no informadas por el fabricante cuando se evaluó el producto. Si fueron ocultadas durante su aprobación, el caso puede derivar en una sanción o en el retiro del mercado del medicamento.

En el Perú, esta función está a cargo de la Dirección General de Medicamentos, Insumos y Drogas (Digemid), pero su equipo de farmacovigilancia no supera las cinco personas y son pocas las alertas de seguridad e informes que produce. Por eso, la mayoría de veces difunde notificaciones internacionales.

Estas alertas o comunicados de seguridad sobre un medicamento o dispositivo médico deben ser tomadas en cuenta por los doctores para considerar o descartar su prescripción. Sin embargo, esto no siempre ocurre en el campo de la psiquiatría. Los usuarios suelen conocer sobre los efectos adversos de sus medicinas cuando las experimentan en su propio cuerpo.

Un movimiento por los efectos de la disfunción sexual

En enero de 2020, Marco* fue diagnosticado con Trastorno Límite de la Personalidad (TLP), una condición que impacta en cómo se siente una persona sobre sí misma y está marcada por situaciones de desregulación emocional. Un psiquiatra le recetó el antipsicótico sulpirida, el antidepresivo fluoxetina y el ansiolítico alprazolam, medicamentos que tomó durante dos años todos los días. Con el primero se sentía dopado y tuvo un brote alérgico, mientras que la fluoxetina le causó disfunción eréctil.

Este último efecto adverso dañó su autoestima y calidad de vida. Después de que el psiquiatra reguló las dosis, el problema se fue, pero apareció la anorgasmia, la poca frecuencia o la ausencia de orgasmos después de la excitación sexual. A ello se sumó un problema más severo que puso en riesgo su vida: daño hepático. A finales de 2022, un médico le confirmó que su hígado estaba afectado y el problema estaba relacionado con su tratamiento. Marco sufre de diarreas constantes, confusión y desorientación, síntomas que lo han obligado a tener que hacerse contínuos exámenes médicos. No ha tenido dónde buscar información y ayuda en el Perú por las reacciones adversas a su antidepresivo, tampoco sabía, hasta hace poco, que hay muchas personas con historias similares en todo el mundo.

En Australia nació una iniciativa llamada PSSD Network, que reúne testimonios de personas de diferentes países que están sufriendo de Disfunción Sexual Post-ISRS (PSDD), un problema causado por el uso de inhibidores selectivos de la recaptura de la serotonina y noradrenalina; es decir, por el uso de antidepresivos ampliamente prescritos como Prozac (fluoxetina) y Zoloft (sertralina), así como venlafaxina y mirtazapina. Desde 2006 se habla de PSSD en la literatura médica.

Esta organización busca generar conciencia sobre los efectos adversos de los antidepresivos y antipsicóticos que no se informan con transparencia en los consultorios médicos. “No puedo llorar desde hace 16 años” o “Cuatro pastillas me quitaron la posibilidad de volver a sentir placer. Nada es como antes. No tengo emociones. No tengo amor”, son algunos de los testimonios que aparecen en su página web. PSSD Network aclara que no está en contra de las terapias farmacológicas en psiquiatría, pero lucha porque se respete el derecho de cada usuario a una elección informada.

Sobre la disfunción sexual relacionada con los antidepresivos, el Instituto de Evaluación de Tecnologías en Salud e Investigación de EsSalud (IETSI) de EsSalud hizo uno de los pocos comunicados de seguridad emitidos en el Perú en mayo de 2019. En este documento se lee lo siguiente:

"La disfunción sexual es una reacción adversa frecuente y persistente que se puede presentar en cualquier etapa del acto sexual y que, además, afecta tanto a varones y mujeres. La actual evidencia sugiere que, al suspender el medicamento sospechoso, en algunos casos no se llega a recuperar la totalidad de la función sexual”.

En la página web del equipo revisor de evidencia de los productos farmacéuticos que usa y compra el seguro social aparecen también otras alertas relacionadas con los efectos adversos por el consumo de antipsicóticos atípicos, medicamentos indicados principalmente para el trastorno bipolar, esquizofrenia y depresión. Entre estos figuran fiebre, hinchazón en el rostro, inflamación de los ganglios linfáticos y síndrome de reacción cutánea.

Daniel Rivera ha pasado 21 años de su vida tomando medicamentos psiquiátricos y también experimentó disfunción sexual y otros efectos adversos relacionados a su consumo como bruxismo (afección en la que una persona rechina, aprieta o cruje los dientes) y somnolencia constante que le hizo sufrir varios accidentes. Por eso, en 2018 fundó un movimiento de personas que se consideran sobrevivientes de la psiquiatría que tiene presencia en diez países de América Latina. El grupo lleva el nombre de Redesfera Latinoamericana de la Diversidad Psicosocial y está presente en redes sociales como Locura Latina.

Daniel cree que si en el Perú no existe aún una organización similar al PSSD Network de Australia es porque se siguen priorizando las voces de los psicólogos, psiquiatras y familiares en el manejo de la atención en salud mental. “Las de los usuarios todavía siguen en segundo plano, como un eco”, dice.

Hace cinco años, Daniel propuso junto a la organización Alamo la creación de un grupo de monitoreo de los derechos de los usuarios de servicios de salud mental integrado por el Ministerio de Salud, el Ministerio de Justicia, la Defensoría del Pueblo y los propios usuarios. El objetivo era mejorar la calidad de atención, pero la iniciativa no tuvo una respuesta del Estado.

Una práctica médica paternalista

Evelyn* empezó a tomar medicamentos para la depresión y ansiedad en 2011. Aún recuerda con incomodidad su primera consulta con el psiquiatra porque, en menos de una hora, consideró que sabía lo suficiente para decirle que su caso era simple de tratar con un medicamento. “Me dijo que no necesitaba terapia psicológica, algo que terminó siendo totalmente falso y que debería ser calificado como negligencia”, cuenta.

Cuando la mirtazapina entró a su vida, Evelyn tuvo problemas para mantener el equilibrio. No podía calcular correctamente la profundidad de los objetos y terminaba golpeándose con todo. En ese momento, no sabía que ese era un efecto secundario de su medicina y no se lo comentó al doctor.

“Lo que más me desalentó fue saber que hay profesionales que cuando les preguntas sobre los medicamentos responden con una actitud de superioridad. Nos dan un mensaje que pareciera decir ‘para que te digo, si tú no vas a entender porque no estudiaste medicina’”, dice Evelyn.

Liliana Quispe, psiquiatra y jefa del Centro de Salud Mental Comunitaria de Carabayllo, dice que es vital que el consentimiento informado se aplique desde el primer nivel de atención de los servicios de salud. “Lo ideal es que el especialista decida junto al usuario si es necesario introducir un medicamento (y cuál sería la mejor opción) después de evaluar su contexto, antecedentes familiares y si tiene o no condiciones preexistentes. Es un trabajo en equipo”, explica.

Para la doctora Quispe, el consentimiento informado es una herramienta importante, pero lo es también la psicoeducación. Esto significa que la información al usuario no termina en una conversación en consulta y en la firma de un papel, sino que es necesario que existan talleres periódicos y que los usuarios pasen por una evaluación que incluya exámenes de laboratorio cada seis meses para observar si existe algún cambio en su organismo por el consumo de sus medicinas.

La psiquiatra ha identificado que uno de los problemas principales que hace que los efectos secundarios se agraven es la ausencia de un monitoreo eficiente por la alta demanda de usuarios que pasan por consulta en los servicios de salud del Estado. “Según la norma, los psiquiatras deberíamos atender a ocho usuarios en un rango de seis horas, pero en la realidad llegamos a atender entre 12 y 18 personas. Probablemente, esto no esté ayudando a que se haga una indagación exhaustiva”, señala.

Otro de los obstáculos está en la falta de un formato oficial de consentimiento informado y, sobre todo, un documento que haya recogido las observaciones y aportes de los usuarios de los servicios de salud mental. El activista Daniel Rivera estuvo detrás de una iniciativa para crear una propuesta de formato en el Centro de Salud Mental Comunitaria de Carabayllo en 2021. Durante varios meses trabajó de la mano con profesionales del centro para hacer realidad el proyecto, pero hasta ahora no se ha implementado.

Ana Karina Zegarra, doctora humanista y usuaria de servicios de salud mental, cree que el consentimiento informado no se aplica en los servicios de salud porque todavía existe una medicina paternalista.

“Actualmente, en la medicina que tenemos, el doctor tiene la última palabra, no se le puede cuestionar. Quizás a muchos de nosotros nos han formado así, pero es un grave error. A veces, tenemos la sensación de que sabemos más que los usuarios e ignoramos que podemos aprender muchísimo de ellos. Subestimamos su conocimiento y sus necesidades”, apunta.

Para la doctora Zegarra, el mayor problema relacionado con el consentimiento informado en el Perú no solo está en su poca aplicación, sino también en su uso inadecuado. Cuando se le entrega a los usuarios un documento en un lenguaje especializado o técnico y no se les consulta si comprendieron su contenido.

En una época, ella misma experimentó los efectos secundarios causados por los antipsicóticos que le prescribieron, al punto de que tuvo que dejar de trabajar porque alteraron su horario de sueño. Solía dormir en la mañana y su alimentación se volvió desordenada. Ahora toma litio y su calidad de vida ha mejorado, pero todavía no se ha recuperado de los malestares que le dejó su antigua medicación.

“Como profesionales de la salud, no estamos abarcando todas las áreas del ser humano. Lo que queremos al final es cuidar la vida y esta tiene muchas áreas. Si comenzamos a ver más allá del tema biológico, la calidad de atención aumentará, los efectos adversos disminuirán y los que existan se podrán sobrellevar mejor”, dice Zegarra.

La vida sin pastillas (es posible)

Andrea* pensó que tendría que tomar ácido valproico de por vida para regular sus emociones. Sobre todo, porque el psiquiatra se lo prescribió por un tiempo indefinido por su diagnóstico de TLP. En 2022, ella estaba en una relación que le causaba mucho malestar y sentía que este medicamento la mantenía estable, pero se levantaba desganada y agitada por las mañanas.

Después de tomar la decisión de romper definitivamente con su pareja, Andrea sintió que sus crisis disminuían y conversó con su psicóloga y psiquiatra para dejar la medicación. Durante tres meses fue reduciendo las dosis de sus medicinas hasta que un día dejó de usarlas.

“Suena más fácil de lo que es. Aunque al principio me sentí mejor, al mes tuve una crisis que fue difícil de controlar. Sentí que tenía que volver a empezar, pero me estabilicé. Entendí que hay una sombra que puede aparecer de vez en cuando, pero he aprendido que puedo sobrellevarla”, explica.

En su experiencia, Andrea dice que no se trata solo de retirar la pastilla y dejar que la vida pase. Su entorno y contexto influyó muchísimo: ella volvió a ver a amigos de los que se había alejado, se mudó con hermana y su primo, cambió su alimentación y empezó a mover su cuerpo. Se decidió por practicar box porque pensó que sería un deporte ideal para soltar toda la ira que tenía acumulada y no se equivocó.

“Me ayudó avisarle a mi red de apoyo que estaba en proceso de dejar las pastillas. Eso hizo la diferencia, además de buscar diferentes herramientas. Uno decide qué es lo que realmente le sirve para seguir. Ahora sé que sí puedo vivir sin pastillas, pero tampoco me cierro a la posibilidad de tener que volver a ellas algún día”, dice Andrea.

Desde hace un par de años, el doctor Ángel Sánchez acompaña a personas que, como Andrea, también decidieron descontinuar su medicación porque tenían las condiciones para ello. Aunque en el Perú no existe un protocolo específico para estos casos, el médico se valió del Manual de Discontinuación de Drogas Psiquiátricas, creado por The Icarus Project, una comunidad de apoyo mutuo con sede en Nueva York, e información de The Freedom Center, organización que acompaña a personas con problemas de abuso de sustancias en la misma ciudad.

“Su perspectiva está basada en la reducción del daño: dosis pequeñas que ayuden a conseguir funcionalidad y permitir que el usuario tome la decisión en algún punto, de descontinuar la medicación si así lo desea. Nadie puede alentarte a tomar un medicamento de por vida, pero tampoco a retirarlo. Se trata de encontrar un balance”, explica Sánchez.

Según Harm Reduction International, el enfoque de reducción de riesgos y daños se puede definir como un conjunto de políticas que apuntan a minimizar las consecuencias adversas que pueden tener el consumo de sustancias psicoactivas legales o ilegales a la salud de las personas y a la sociedad en sí misma.

Al doctor Sánchez le preocupa que en el país todavía prevalezca un enfoque de ‘enfermedad crónica’ en salud mental. Muy pocos profesionales consideran el tema de la recuperación, que no debe entenderse como una cura o volver al punto cero, sino que el usuario se siente bien consigo mismo y puede integrarse a su comunidad.

Sánchez conformó un equipo que incluyó un psiquiatra, un químico farmacéutico y una enfermera para el manejo de un primer caso: una administradora de 23 años que comenzó una terapia con antidepresivos después de haber sufrido una agresión sexual. Los psiquiatras que la atendieron antes le dijeron a esta joven que no podía dejar las medicinas porque su cuerpo las necesitaba, pero el equipo de Sánchez la ayudó a iniciar un proceso de discontinuación que concluyó en seis meses.

“En la literatura médica está escrito que las dos primeras semanas luego de retirar un medicamento pueden ser bastante terribles. Es muy probable que aparezcan síntomas de abstinencia emocionales, físicos y psíquicos. Incluso, el usuario llega a sentir una corriente en su cabeza que atraviesa todo su cuerpo”, menciona el doctor Sánchez.

Cuando Paula dejó el antidepresivo escitalopram, esto fue exactamente lo que sintió. Le temblaba el cuerpo, estaba descompensada, no pudo dormir por tres días seguidos y su ansiedad se hizo inmanejable. Paula recuerda que estaba perdiendo contacto con la realidad. Cuando le hablaban, no entendía lo que trataban de decirle. “Me enteré que eso podía pasar y me sentí vulnerada”, dice.

El psiquiatra que la atendió le aseguró que ella era la única paciente que tenía esos ‘supuestos efectos secundarios’. Esa fue la razón por la que no volvió a verlo.

Mientras tanto, el equipo del doctor Sánchez seguía avanzando en el proceso de ayudar a descontinuar medicamentos psiquiátricos con la convicción de haberse informado e investigado para darle las opciones más adecuadas a cada usuario. El siguiente caso que asumió fue un adulto con diagnóstico de esquizofrenia que les había dicho que ya no quería vivir porque no soportaba estar tan dopado.

En un proceso de ocho meses fue dejando el biperideno, haloperidol, valproato sódico y clonazepam. Solo se quedó con la risperidona, que le permitía continuar con sus actividades sin sentir sus sus emociones se anulaban. Con una sola pastilla, el usuario consiguió un espacio para vender varios libros, que compra en Amazonas, y tiene ahora un negocio que lo ayuda a generar ingresos.

Así es como el doctor Ángel Sánchez y su equipo se dieron cuenta que el buen desempeño de su trabajo no debería medirse en función de la cantidad de atenciones que reciben un centro de salud, sino en la cantidad de personas que mejoran y pueden seguir con su vida.

“Algo que ayudó a que podamos poner en práctica la descontinuación de la medicación fueron las características de las personas. Tenían un fuerte soporte familiar, tenían asegurada la comida, una cama y vestido. Pero fue también importante la tranquilidad que les dimos de saber que podían decidir. Nunca nadie les había dicho que podían continuar con su vida aún teniendo un trastorno mental. Eso hizo la diferencia”, apunta.