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¿A quiénes vacunamos primero?: Una compleja decisión para los gobiernos en América Latina

La respuesta puede parecer sencilla: a las personas más vulnerables como adultos mayores y personal médico. Sin embargo, ¿qué hacer con los jóvenes que están más expuestos al virus porque salen más a las calles?¿No es necesario inmunizarlos pronto para detener el contagio? La estrategia de vacunación exige un balance entre información epidemiológica y factores sociales, económicos y éticos.

Cola de vacunacion

El mundo es testigo de cómo Israel ha logrado lo que ningún otro país. Hasta el 11 de marzo, según estadísticas de Our World in Data, el gobierno israelí había logrado vacunar contra covid-19 a cinco millones de personas, casi 40% de su población. En la lista de países con más vacunas aplicadas por cada 100 habitantes le siguen Emiratos Árabes Unidos, Reino Unido, Bahrein, Estados Unidos, Turquía y Alemania.

En la mayoría de estos lugares las vacunas sobran -o sobrarán-. Según cálculos del New York Times, si recibieran todas las dosis que encargaron, la Unión Europea tendría las suficientes para vacunar a sus ciudadanos dos veces; Estados Unidos y Reino Unidos, cuatro veces; y Canadá, seis veces. En esas holgadas condiciones no hay mucho debate sobre a quién hay que proteger primero; la estrategia es unívoca: vacunar a todos.

Pero en los países en los que las dosis aún son mínimas o nulas, la decisión es más compleja: ¿a quiénes deberíamos vacunar primero? ¿A los adultos mayores, indistintamente del contacto diario que tengan con otros? ¿A los menores de sesenta que deben salir a trabajar todos los días? ¿A los profesionales de la salud? ¿Los militares?

Las respuestas se basan en dos rutas principales: vacunar a quienes tienen mayor riesgo de sufrir consecuencias severas o a quienes transmiten el virus más fácilmente. En la práctica, eso significaría decidir entre vacunar a los adultos mayores, porque son quienes tendrían mayor riesgo de morir si se infectan, o a los más jóvenes, pero económicamente productivos, porque están en espacios que pueden detonar mayor transmisión del virus SARS-CoV-2.

¿Cómo decidir? Parte de la solución la puede ofrecer la ciencia a través de los modelos matemáticos. Estos son cálculos que integran datos epidemiológicos (como la tasa de mortalidad o la de trasmisión) y otras variables como disponibilidad, efectividad, logística o factores económicos como la desigualdad, con el fin de mostrar posibles escenarios.

“Los modelos no tienen la verdad absoluta, pero sí son herramientas que proporcionan escenarios sobre la pandemia. Lo importante es entender que dependen del comportamiento humano”, dice Jorge X. Velasco, investigador del Instituto de Matemáticas de la Universidad Nacional Autónoma de México y especialista en modelos matemáticos aplicados a la epidemiología.

Existen muchos modelos que se han desarrollado en los últimos meses para ayudar a los gobiernos a tomar mejores decisiones. Uno de los más completos, según Velasco, es “Model-informed COVID-19 vaccine prioritization strategies by age and serostatus”, publicado recientemente por investigadores de Estados Unidos en la revista Science. El modelo muestra que, si lo que se quiere es reducir muertes, los grupos prioritarios deben ser los que tienen mayor riesgo de morir, es decir, las personas mayores de 60 años y quienes tienen alguna comorbilidad, como obesidad, hipertensión o diabetes.

Pero esta estrategia depende de la efectividad de las vacunas por grupo de edad. Según los autores, si las vacunas presentan menos efectividad en adultos mayores, sería preferible aplicarlas a población más joven. Y eso también depende de la disponibilidad de vacunas, porque si hay muchas, entonces se podría aplicar a un grupo poblacional más amplio: los seronegativos, todas las personas que no tienen anticuerpos, ya sea porque no han sido infectados, o que lo estuvieron, pero ya no tienen las defensas para una próxima infección.

Para Velasco, dado que la decisión depende de muchos factores, es crucial que la comunidad política y científica lo evalúe en conjunto, y tomando en cuenta las características específicas de cada lugar.

¿Hay criterios específicos para América Latina que ayuden a priorizar a quiénes vacunar primero?

A diferencia de países como Estados Unidos, donde hacen pruebas moleculares y de anticuerpos de manera permanente y gratuita, la mayoría de los países de la región tienen un común denominador: no se han hecho suficientes pruebas, ni moleculares que digan quiénes tienen el virus, ni de anticuerpos que digan quiénes ya lo tuvieron y ahora están protegidos ante una nueva transmisión. Sin esta información, resulta imposible identificar los lugares donde habría mayor riesgo de contagio y, por lo tanto, enfocar los esfuerzos de vacunación en las comunidades más vulnerables.

Por lo tanto, en los países de la región lo más común es que se decida vacunar con base en la tasa de mortalidad por infección (en inglés, IFR: infection fatality rate), es decir, cuántas personas que enferman, mueren.

“Esa tasa es muy importante porque muestra que las personas que tienen más de 60 años tienen una contribución extrema a la IFR [si se enferman, tienen más riesgo de morir]. Entonces, si tomamos eso como el único factor de riesgo importante, quienes deben ser vacunados son los adultos mayores. Porque si se vacunan a estas personas, la mortalidad disminuye”, explica Velasco.

Pero en América Latina hay muchos otros factores que hacen que la decisión sea aún más compleja: la disponibilidad de vacunas es aún escasa, hay poca claridad sobre la logística de distribución y las condiciones socioeconómicas de la población son muy distintas a la de países desarrollados.

Un ejemplo sencillo son los asilos. En países como Estados Unidos y Canadá la pandemia golpeó con fuerza a asilos y casas hogar porque en ellos viven personas de mayor edad y otros problemas de salud, en espacios confinados. Se sabe que en Estados Unidos hay 1.4 millones de adultos mayores viviendo en este tipo de instalaciones y que hasta finales de febrero había 172 mil muertes en estos lugares relacionadas con covid-19. En contraste, en América Latina la mayoría de los adultos mayores viven con la familia. Por lo que en esta región no puede ser una decisión generalizada el aplicar dosis en asilos.

¿Vacunar a los adultos mayores o a los jóvenes?

Para decidirlo, importa saber el efecto que tiene cada vacuna sobre cada grupo. En Salud con Lupa explicamos que las vacunas pueden actuar por dos vías: pueden disminuir la posibilidad de enfermar (porque evitan que se replique lo suficiente para provocar enfermedad grave) pero también podrían impedir que el virus entre a las células, en ese caso pueden disminuir la transmisión.

A la hora de establecer estrategias de vacunación, importa saber en qué población tendrá mayor impacto cada vacuna. Y lo que se sabe hasta ahora es que la mayoría de las vacunas para covid-19 pueden disminuir la enfermedad, pero no necesariamente la transmisión por lo que se tendrían que aplicar en donde justamente tendrán mayor impacto.

“En los jóvenes menores de 50 años, reducir la transmisión sería muy importante pero la mortalidad es baja, por lo tanto, el impacto de la vacuna sobre la mortalidad de esa población sería menor. En cambio, en los adultos mayores, la vacuna bloquea la enfermedad grave, por lo tanto, la mortalidad decrece sustancialmente”, dice Jorge X. Velasco.

Otros modelos enfocados en disminuir la transmisión apuntan a una dirección contraria. Por ejemplo, Marcelo A. Moret, investigador del Centro Universitario SENAI CIMATEC, en Brasil, diseñó un modelo matemático con base en el número de contactos -personas con las que interactúa- que tiene la población brasileña.

Según sus datos, mientras que una persona de 30-39 años puede tener más de 4.18 contactos, una persona mayor de 60 años tiene menos de 1.77. Así que, si se quiere disminuir la transmisión, ese grupo de jóvenes económicamente activos debería ser incluido en la primera fase de vacunación.

“Demostramos que iniciar la vacunación por el grupo de los superdifusores al mismo tiempo que la población de mayor edad (60 años y más), y después el resto de los grupos de edad en orden descendente, es más eficiente que los protocolos actuales aplicados en los países que ya iniciaron la vacunación”, explican los autores.

Pero además de los datos epidemiológicos o demográficos, la decisión implica consideraciones éticas importantes. ¿Es preferible proteger a las personas mayores que se encuentran en los últimos años de su vida sobre las personas jóvenes que todavía son económicamente productivas? “No hay una respuesta unívoca para eso, dependerá de cada país y cada circunstancia”, dice Velasco.

¿Es correcto incluir a los militares en los grupos prioritarios?

Puede ser correcto, pero no necesariamente eficiente. A pesar de que todos los países incluyen a los integrantes del ejército en el grupo denominado como de seguridad nacional, las razones no necesariamente cumplen con un factor epidemiológico. Si, de nuevo, lo que se quiere es reducir la mortalidad, el aplicar las vacunas en personas de seguridad que, son en su mayoría jóvenes y sin comorbilidades, resultaría poco óptimo debido a que tienen menos posibilidad de desarrollar enfermedad grave y morir, independientemente de si están en espacios y labores más proclives para la transmisión.

“¿Qué tanto riesgo biológico pueden tener los miembros de las Fuerzas Armadas, la Policía y los serenos? Son normalmente gente joven. No se los suele llevar el covid-19. Pasa en mucha menor medida de lo que le ocurre a un anciano”, dijo hace unas semanas a Salud con Lupa Ángela Uyen, investigadora especialista en enfermedades infecciosas y asesora de políticas de salud de Médicos Sin Fronteras.

¿Se debe vacunar primero en áreas urbanas o en áreas rurales?

De acuerdo con los protocolos aprobados por la Organización Mundial de la Salud, si el objetivo es reducir la mortalidad se tendría que vacunar a todos los adultos mayores y con comorbilidades independientemente de dónde se encuentren.

Y la razón tiene que ver, de nuevo, con la tasa de mortalidad por infección. Probablemente una persona menor de 60 años que vive en una ciudad y que tiene contacto todos los días con decenas de personas, tendrá más posibilidad de infectarse que alguien mayor de 60 años que vive en una zona rural y con mínimo contacto exterior. Sin embargo, si esta persona mayor se infecta, tendrá más posibilidad de morir que quien vive en la urbe. Por lo tanto, es preferible vacunar a quién podría morir más fácilmente, ya sea que viva en una urbe o en el campo.

El problema es que en muchas zonas rurales de América Latina la infraestructura para la vacunación es limitada: puede haber obstáculos para su transporte, almacenamiento, o falta de personal de salud para administrarlas. Por eso, a pesar de que el principio debe ser vacunar a todos, un criterio paralelo es que existan las condiciones para hacerlo posible. De lo contrario, serán dosis desperdiciadas. En la región, sin embargo, prácticamente ningún país ha iniciado la vacunación en población indígena o comunidades de difícil acceso, aunque ya algunos países como Perú, Panamá y Nicaragua los han incluido en su segunda fase de vacunación.

¿Los modelos matemáticos pueden aportar estrategias de vacunación más óptimas?

Los modelos siempre dependerán de las variables que quieras evaluar. En función de eso pueden ayudar a prever que pasaría si un país opta por una u otra opción. Pueden ser variables por edad, por condiciones socioeconómicas o por datos sobre el acceso a la salud.

Laura Matrajt, investigadora del Centro para Investigación en Cáncer Fred Hutchinson, en Estados Unidos, desarrolló un modelo matemático que sugiere una estrategia totalmente distinta y basada en la eficacia de la primera dosis: en lugar de darles las dos dosis a un número específico de personas, se podría aplicar una sola dosis al doble de población.

“Si la eficacia de la dosis única es alta, entonces la vacunación de una dosis puede ser muy óptima, al evitar hasta un 48% más de muertes que una estrategia que asigne la vacuna a los grupos mayor edad primero”, explica Matrajt en su manuscrito aun sin revisión por pares. Sin embargo, incluso para lograr estos resultados no basta con la vacuna, es necesario que persista la sana distancia entre las personas ya vacunadas.

Lo que proponen varios especialistas es que las estrategias de vacunación no sean decisiones tomadas a la ligera ni una imitación de los modelos extranjeros. Dado que cada país es distinto, con características sociales y económicas particulares, los modelos matemáticos pueden contribuir a una toma de decisiones más eficiente y ad hoc para cada circunstancia, y para confirmar lo ya conocido: lavado de manos, sana distancia y cubrebocas seguirán siendo efectivos, incluso después de la vacuna.

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