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Eduardo Gotuzzo: estas son las medicinas usadas para pacientes COVID-19 en Perú

A seis meses de la aparición de la pandemia del nuevo coronavirus, el médico infectólogo y miembro del comité de expertos del Ministerio de Salud, Eduardo Gotuzzo, revisa el estado actual de las terapias usadas en el Perú contra la COVID-19.

Tratamientos Covid-19 en Perú
Tres de las medicinas usadas para pacientes COVID-19 graves: dexametasona, tocilizumab y remdesivir. Composición

El doctor Eduardo Gotuzzo es médico especializado en infectología, una rama de la medicina interna dedicada al estudio de las enfermedades originadas por virus, bacterias, hongos y parásitos. Ha dedicado gran parte de su vida a estudiar el impacto de estos patógenos en la salud de los peruanos. Empezó por analizar la brucelosis o fiebre malta en la Universidad Peruana Cayetano Heredia, donde es profesor principal.

Como director del Instituto de Medicina Tropical Alexander Von Humboldt ha contribuido con un mejor conocimiento de afecciones de interés mundial, como el VIH/sida, hepatitis, tuberculosis, dengue, chikungunya y ébola. Además, ha fomentado la formación de nuevas generaciones de investigadores en enfermedades emergentes de interés para el país.

Desde el 12 de marzo es uno de los integrantes más visibles del comité de expertos encargado de asesorar al Ministerio de Salud en el manejo de la emergencia sanitaria por la pandemia de COVID-19. Gotuzzo participa también como investigador clínico en el ensayo Solidaridad promovido por la Organización Mundial de la Salud (OMS) para hallar un tratamiento eficaz contra el nuevo coronavirus.

¿Cómo funciona el comité de medicamentos y drogas formado por el Gobierno para asesorar en terapias contra el COVID-19?

Somos un comité de expertos que da su opinión o es consultado en forma intermitente sobre parte de la evolución de la pandemia. Discutimos los aspectos importantes y enviamos una nota a la viceministra de salud pública, Nancy Zerpa, para que haga llegar nuestras conclusiones al ministro de salud, Víctor Zamora. Pero en el intermedio, nuestras recomendaciones llegaban tarde porque primero pasaban por varios escritorios. Pero en las últimas dos semanas y media ya se cambió esa modalidad. Ahora nos reunimos con el mismo ministro Zamora al menos una vez por semana, durante una hora, para ver los temas importantes, dar nuestra opinión, discutir y proponer.

Eduardo Gotuzzo
Eduardo Gotuzzo, infectólogo y asesor del Gobierno. Foto: Andina

¿Qué tipo de medidas fueron adoptadas muy tarde?

(...) Si algo se aprende durante las pandemias es que la velocidad de las decisiones es sumamente vital. Por ejemplo, se demoraron mucho en considerar los mercados como un foco de contagio pese a que lo advertimos con dos meses de anticipación. Planteamos también dos a tres propuestas sobre tratamientos y el manejo de pacientes COVID-19 con equipos de respuesta rápida.

Sobre los tratamientos, ¿cuál es el estado actual de las terapias contra la COVID-19 que se aplican en el Perú y qué resultados están dando?

Todavía no se puede medir. Primero, porque no hay un tratamiento probado para COVID-19. Estados Unidos acaba de aprobar uno, con el fármaco remdesivir, pero esta droga no ha reducido ni en 1% la mortalidad de los pacientes afectados por esta enfermedad. La dexametasona, en cambio, sí ha reducido las muertes en pacientes que estaban con oxígeno o con ventilador mecánico. Este medicamento no debe aplicarse en pacientes ambulatorios, pues en ellos está contraindicado el uso de corticoides. Por otro lado, se ha dejado a criterio de cada médico la prescripción del tocilizumab. En pacientes hospitalizados también está aprobado el uso de anticoagulantes.

¿Qué se indica a los pacientes ambulatorios con síntomas de Covid-19?

Hay cuatro opciones que el médico tiene para actuar: uno, darle ivermectina; dos, indicar hidroxicloroquina; tres, prescribir los dos medicamentos y, cuatro, no darle ninguno. Queda a criterio de cada médico tomar una decisión. Ahora bien, es un tratamiento aprobado para pacientes con síntomas leves y de riesgo, es decir, con obesidad mórbida, diabetes, hipertensión arterial y en mujeres embarazadas.

Terapias usadas en pacientes COVID-19 en Perú

Nombre de medicamento Tipo de uso Fabricante Existen genéricos registrados Uso aprobado Ensayos clínicos para COVID-19 Costo unitario Costo de tratamiento
Remdesivir Usado en pacientes graves Gilead Sicences No Fue creado en el 2013 para tratar el Ébola. Se administró en ensayos clínicos, pero no obtuvo los resultados esperados y la epidemia terminó en el 2016 antes de que fuera aprobado. La FDA aprobó su uso de emergencia en pacientes COVID-19. Mientras que la Unión Europea le concedió una autorización de comercialización condicional después de la aprobación de la Agencia Europea de Medicamentos. No obstante, aún no hay ensayos clínicos concluyentes sobre la eficacia de este fármaco para tratar a pacientes con coronavirus. - S/8.247,60
Dexametasona Usado en pacientes graves Genfar, Pharmagen, Sanofi Artritis, Tiroides, Inflamación en la piel, Alergias severas, Asma. Se ha probado en pacientes hospitalizados con la COVID-19 en el ensayo clínico Recovery del Reino Unido. Según las conclusiones preliminares enviadas a la OMS (disponibles en preimpresión), reduce en alrededor de una tercera parte la mortalidad de los pacientes conectados a respiradores y casi una quinta parte la de los pacientes que solo necesitan oxígeno. S/1,14 S/8,40
Tocilizumab Usado en pacientes graves Roche No Artritis juvenil, Artritis reumatoide. China lo aprobó para tratar casos graves de la COVID-19 el 5 de marzo, y autorizó ensayos clínicos. Mientras que el 23 de abril la FDA autorizó a Roche para probar el medicamento en cientos de personas con coronavirus. El 29 de abril, el Ministerio de Salud del Perú también aprobó su uso para combatir este virus. Aún no hay resultados de los ensayos clínicos. S/1.946,48 S/5.842,94
Ivermectina Usado en pacientes con síntomas leves tratados de manera ambulatoria y hospitalizados Genfar, Siegfried, Merck & Co Tratamiento de parásitos externos y afecciones de la piel como la rosácea. Ivermectina es un antiparasitario de amplio espectro autorizado por la FDA. A nivel global, la evidencia sobre su utilidad en el tratamiento de la COVID-19 es aún escasa. La información disponible proviene de un estudio observacional con limitaciones metodológicas y de estudios in vitro (en cultivo celular) y farmacocinéticos en etapas muy prematuras que sugerirían que la invermectina podría ser efectiva contra SARS-CoV-2. S/2,00 S/6,70
Hidroxicloroquina Usado en pacientes con síntomas leves tratados de manera ambulatoria y hospitalizados Bristol-Myers Squibb, Sanofi, Zydus Artritis reumatoide, Lupus, Malaria. El último 4 de julio, la OMS volvió a suspender los ensayos clínicos con Hidroxicloroquina para tratar la COVID-19, debido a que los resultados preliminares del ensayo Solidarity revelan que produce poca o ninguna reducción en la mortalidad por la enfermedad. S/6,00 S/180,00
Lopinavir/ritonavir Usado en pacientes con síntomas leves tratados de manera ambulatoria y hospitalizados Abbott, Seven, Pharmaris VIH El último 4 de julio, la OMS suspendió los ensayos clínicos con la combinación Lopinavir/ritonavir para tratar la COVID-19, debido a que los resultados preliminares del ensayo Solidarity revelan que produce poca o ninguna reducción en la mortalidad por la enfermedad. S/2,22 S/124,32
Fuentes: OMS; FDA; Agencia Europea de Medicamentos, Observatorio de Medicamentos de DIGEMID; Documento técnico de prevención, diagnóstico y tratamiento de personas afectadas por COVID-19 en el Perú; Tratamientos antivirales, inmunomoduladores, otros para la COVID-19 de la Universidad Cayetano Heredia.

La hidroxicloroquina fue retirada del ensayo clínico Solidaridad impulsado por la OMS, pero en el Perú sigue prescribiéndose a pacientes Covid-19 ¿Por qué?

Solo ha sido retirada del ensayo clínico porque no es efectiva en pacientes hospitalizados.

¿Es para el paciente ambulatorio?

Claro, porque la enfermedad tiene dos fases. Una etapa inicial viral (síntomas leves, como fiebre de 38 a 38.5 grados; malestar general, pérdida del olfato o del gusto) y una segunda etapa inflamatoria. Incluso, el remdesivir, que ha sido anunciado con bombos y platillos como tratamiento aprobado en Estados Unidos y es, además, muy caro -unos 4.000 dólares por paciente- no ha reducido la mortalidad ¿Para qué invertir en un fármaco que solo reduce hospitalización cuando lo mejor es destinar los recursos a los aspectos que mejor ayudan a disminuir el impacto de la enfermedad, como es comprar oxígeno?

¿Cómo han respondido los pacientes tratados con esos medicamentos?

Mucho depende más del manejo médico que de las medicinas. Tocilizumab, por ejemplo, se ha usado en unos 200 pacientes en el país. Los corticoides han sido los más utilizados, pero no tengo datos al respecto. Los especialistas en terapia intensiva están evaluando el uso del tocilizumab en el Perú para determinar si se justifica tenerlo como una terapia farmacológica contra la COVID-19. Hay pacientes graves que han ido bien con esta droga, sin embargo, la información todavía no es concluyente. Se deja a juicio de los médicos optar o no por este fármaco.

Entonces resulta oportuno investigar el efecto del medicamento tocilizumab.

Toda medicina debería ser motivo de investigación. Es importante para nosotros. Lamentablemente, los estudios realizados no son concluyentes con ninguna droga porque no se han usado en los momentos apropiados. Se dan drogas antivirales cuando el virus ya no es importante sino el daño que produce (inflamación). Los tratamientos deben indicarse en las fases iniciales del contagio. Desde mi opinión, el mundo se ha equivocado en el manejo de la epidemia al centrar todo en los grandes hospitales de cada ciudad. La atención médica en los niveles primarios y secundarios (en centros de salud) estuvo cerrada. Por eso, la gente llegaba tarde y complicada a los hospitales. Y por esa misma razón, la información sobre pacientes ambulatorios es escasa. Estoy preparando una evaluación para sacar una publicación seria, pero los procesos administrativos demoran mucho. En una pandemia, se deben tomar decisiones de un día para otro.

¿Es decir, se recurre a drogas antivirales en pacientes en fase inflamatoria (entre los síntomas aparece la disnea o dificultad para respirar)?

Las medicinas que se están usando en pacientes hospitalizados son drogas antivirales, como hidroxicloroquina, remdesivir, lopinavir/ritonavir. En mi opinión, dan pobre resultado porque se recurre a ellas en el momento inadecuado.

¿Cuál es el objetivo del estudio que usted está realizando con los pacientes ambulatorios?

El objetivo es determinar si los pacientes con síntomas leves y factores de riesgo (enfermedades crónicas) evolucionan mejor o no con hidroxicloroquina versus ivermectina. Mientras tanto, como miembros de un comité de expertos, sí creemos que la situación grave del Perú obliga a tomar decisiones, aunque no tengamos toda la información completa. Algo tenemos que hacer considerando que se presentan de 250 a 300 muertes diarias. (1)

En ese sentido, ¿cuál sería la recomendación?

Aplicar ivermectina o hidroxicloroquina en pacientes ambulatorios de alto riesgo. Asimismo, proveer de oxígeno a los hospitales. Un reciente artículo de un equipo de la Universidad Peruana Cayetano Heredia demuestra que el elemento clave es tener oxígeno disponible. Es un elemento fundamental, más que la medicina, para los pacientes que comienzan a agravarse y presentan dificultad para respirar. En los centros de salud se debe atender el 80% de pacientes Covid-19 y el 20% debe ser filtrado para ser enviado a los hospitales. Por otro lado, también recomendamos abrir los hospitales de la Solidaridad a la atención de pacientes ambulatorios con Covid-19.

Filtrar pacientes pasa por hacer una buena historia clínica, ha dicho usted anteriormente.

Así es. Los pacientes no son un número sino seres humanos. El médico tiene que dedicar tiempo a escucharlo para elaborar una buena historia clínica y con esa información tomar una buena decisión (sobre el tratamiento a seguir). Al paciente hay que explicarle qué va a tomar, los efectos adversos que puede tener y en qué situaciones debe reportarlos.

Usted también lidera el ensayo clínico Solidaridad en el Perú ¿Cuáles son los resultados preliminares?

En el mundo hay unos 4.000 pacientes enrolados en el ensayo clínico y en el Perú tenemos cerca de 300. La meta es llegar a 1.000 pacientes en setiembre. Por ahora no puede haber resultados porque la investigación va hasta septiembre. Se trata de un estudio doble ciego en el que se están probando ahora los medicamentos remdesivir, lopinavir e interferón beta-1ª. Fueron retirados hidroxicloroquina y ritonavir.


(1) El doctor Eduardo Gotuzzo sostuvo en un comunicado del Ministerio de Salud, que la hidroxicloroquina tiene 126 estudios registrados en programas internacionales y es una droga muy útil en enfermedades reumáticas por sus efectos antiinflamatorios, mientras que la Ivermectina se usa en el mundo hace más de 40 años y es la más utilizada, después de la aspirina. “Estas experiencias internacionales permiten garantizar un alto nivel de seguridad en pacientes ambulatorios”, recalcó.

Autores:

Andrea Castillo Calderón

Andrea Castillo

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