Foto: Leslie Moreno Custodio

La estrategia olvidada:
¿qué pasó con los centros de atención primaria?

El gobierno peruano señaló que los centros de atención primaria serían una especie de cerco para contener la pandemia y descongestionar los hospitales. Sin embargo, durante agosto y setiembre, periodistas de Salud con lupa recorrieron diez centros básicos de San Juan de Lurigancho y comprobaron que ninguno tiene las condiciones necesarias para hacer frente al coronavirus.

Al inicio del estado de emergencia, se suspendió la atención en los más de ocho mil centros y puestos básicos de salud del país. El Perú se concentró en enfrentar a una nueva enfermedad que desequilibraba al mundo entero y, otros servicios como las campañas de vacunación y controles prenatales tendrían que esperar. Sin embargo, mientras más se propagaba el virus, más manos se necesitaban. Los hospitales más importantes del país no tardaron en colapsar. Todos los esfuerzos del Estado se concentraron en fortalecer sus Unidades de Cuidados Intensivos porque quizás no haya cuadro más urgente que una persona que se asfixia por Covid-19. Aún así, a comienzos de junio se hizo evidente que se necesitaba más que salvar las vidas de los infectados de coronavirus para terminar con la pandemia. Urgía detener la ola de contagios y los centros de atención primaria podrían ayudar a lograrlo.

“Es la hora de la atención primaria”, dijo el entonces ministro de Salud, Víctor Zamora, en una reunión con los 33 jefes de los servicios médicos de San Juan de Lurigancho, un distrito limeño con más de un millón de habitantes. A estos establecimientos se les encomendó ayudar en el rastreo y diagnóstico temprano del Covid-19, ofrecer tratamiento ambulatorio a los pacientes con cuadros leves y hacerles seguimiento telefónico. Sólo los casos graves se derivarían a hospitales. El objetivo era agilizar la atención médica, terminar con las largas colas de pacientes que se acercaban a los hospitales por un simple dolor de garganta o porque ya no podían respirar, y reducir así el índice de contagios.

Pero esa nueva estrategia ha quedado sólo en una intención. Los centros de atención primaria no cuentan con la infraestructura ni el personal necesario para cumplirla y, hasta la fecha, el Estado no les ha asignado recursos para cambiar esta realidad. Este es un problema previo a la pandemia. En el 2019, el 70 % de establecimientos de salud primarios del país necesitaba renovar su infraestructura y tenía un déficit de al menos 24 mil trabajadores de salud, según un informe del Ministerio de Salud. Durante este año, personal de distintos centros de San Juan de Lurigancho informaron a Salud con lupa no contar con servicio ininterrumpido de agua, tener que juntarla en baldes para lavarse las manos y hasta verse en la necesidad de apoyar algunas de sus camillas sobre ladrillos.

Para que los centros de atención primaria se unieran a la línea de contención de la pandemia necesitaban adecuar sus locales y, sobre todo, sumar personal que atendiera la emergencia. Solamente así podrían cumplir con las medidas fijadas en la resolución ministerial aprobada el 9 de junio: tener zonas de triaje exclusivas para Covid-19 y apartadas del resto de pacientes, puntos de oxígeno fijos o equipos portátiles y trabajadores dedicados a reportar ante la Dirección de Redes Integradas de Salud (Diris) de su zona a los pacientes que requieran vigilancia telefónica de su evolución clínica o visitas en casa.

¿Cómo se divide el primer nivel de atención en salud en el Perú?
Los centros de salud del primer nivel de atención está divididos en cuatro categorías.
Categoría Descripción
I-1 Posta o consultorio con profesionales de salud como enfermeros y técnicos de enfermería.
I-2 Puesto de salud dirigido por un médico. Tiene también consultorios con doctores con o sin especialidad.
I-3 Centros especializados y policlínicos que tienen laboratorios y médicos con o sin especialidad.
I-4 Centros de salud con doctores con o si especialidad, con laboratorios y con camas de internamiento.
Fuente: Ministerio de Salud

Durante varios días de agosto y setiembre, reporteros de Salud con lupa recorrieron diez establecimientos de San Juan de Lurigancho en distintas horas del día para conocer las actuales condiciones en las que están funcionando. La mayoría cierra a las dos de la tarde por falta de personal que cubra el siguiente turno, como ocurre en los servicios Santa Fe de Totorita, Chacarilla del Otero, Cruz de Motupe, La Libertad y Santa Rosa de Lima. Hay algunos que todavía no abren desde abril por falta de personal, como la posta médica San Fernando, ubicada en un barrio donde más de una docena de vecinos se contagiaron de Covid-19 y murieron sin atención oportuna.

“En esos meses tuvimos la presión de ponerle más recursos a los hospitales, estaba la crisis del oxígeno y muchos pacientes morían en la puerta de sus casas. No fue fácil retomar la atención primaria”, explicó el exministro Zamora en una entrevista para este reportaje. En julio y agosto, muchas personas siguieron llegando masivamente a los hospitales después de recorrer con sus familiares centros de salud donde no los atendían. Para entonces, el Perú se ubicó como el país con la mayor tasa de mortalidad en el mundo y superó los setecientos mil casos positivos de coronavirus.

Durante cada visita a los servicios de salud de San Juan de Lurigancho hallamos contradicciones en el manejo terapéutico de la pandemia, carencias de equipos, frustración entre el personal y esfuerzos solitarios de los centros que, a pesar de sus precarias condiciones, reciben a los pacientes, aunque no tengan mucho que ofrecerles.

Una atención con interrupciones

En los centros de atención primaria no se pueden hacer pruebas de diagnóstico cada vez que lo necesite un paciente porque no cuentan con el material a la mano y dependen de los llamados Equipos de Respuesta Rápida, brigadas itinerantes del Ministerio de Salud que llegan tres veces por semana a distintos centros de salud para tomar test serológicos. El problema es que muchas personas recién se enteran en las puertas de los servicios que no podrán acceder a exámenes todos los días, que no hay balones de oxígeno y menos ambulancias para trasladarlos a un hospital si su estado ya es crítico.

Los 4 centros Covid-19

En San Juan de Lurigancho, el Ministerio de Salud anunció que cuatro centros de atención primaria con infraestructura en buen estado serían los principales servicios para recibir a pacientes con cuadros clínicos leves y moderados de Covid-19: Caja de Agua, Campoy, Zárate y Chacarilla del Otero. Pero al ser pocos están al límite de su capacidad y varias personas con sospechas de la enfermedad y sin recursos buscan ayuda en los otros veintinueve puestos de atención del distrito.

Esto fue lo que sucedió una mañana de agosto con el obrero Jorge Peña en el centro de salud San Hilarión. Hasta este servicio llegó con dolor de cabeza y tos seca persistente en busca de que le hicieran una prueba para confirmar si había contraído el Covid-19 o se trataba de una neumonía. Sin embargo, cuando le tocó su turno el personal le informó que no tenía exámenes (ni test rápidos y menos moleculares) y apenas fue examinado. Lo único que consiguió fue una receta de azitromicina e ivermectina. “Regrese si tiene más síntomas”, le dijo una enfermera. De poco le serviría recorrer otros puestos de salud del distrito de San Juan de Lurigancho, donde el panorama era (y aún es) similar: cientos de pacientes con la necesidad de que les hagan exámenes de coronavirus y otros con la urgencia de conseguir balones de oxígeno.

La segunda vez que Peña regresó al mismo centro de salud estaba acompañado de su hermana. Era la mañana del 25 de agosto y sus síntomas habían empeorado: tenía fiebre, dolores musculares y se agitaba mucho cuando caminaba. Ambos estaban preocupados, temían que el virus hubiera entrado en la casa donde viven con sus padres mayores de 70 años. Los hermanos madrugaron para alcanzar uno de los primeros turnos, pero después de esperar seis horas una enfermera les comunicó a ellos y a cerca de treinta personas que se suspendería la atención. “Se cayó el sistema”, dijo. En ese momento periodistas de Salud con lupa conversaban con pacientes en la cola y, aunque pedimos al jefe del centro de salud que diera más explicaciones del problema, el personal nos cerró las puertas. No sería la primera vez que el servicio se cancelaba de esta forma. Al menos pasó en tres oportunidades ese mismo mes.

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La falta de ambientes ventilados y que permitan el distanciamiento social es un problema en la mayoría de servicios de atención primaria. Por eso, muchos han tenido que instalar toldos y atender en la calle. Foto: Omar Lucas

La tarde del 28 de agosto, el estado de Jorge Peña, de 43 años, ya era crítico y fue llevado de emergencia al hospital de Canto Grande, el único hospital del Estado de mediana complejidad en San Juan de Lurigancho. Esta vez necesitaba que lo conectaran a un balón de oxígeno, pero se enfrentó a más negativas: “estamos sobrecargados, no podemos recibirlo”. A falta de ambulancias disponibles, su hermana consiguió un auto particular para llegar hasta el hospital Loayza, en el centro de Lima, donde pudo finalmente recibir atención para salvar su vida.

El recorrido que hizo Jorge Peña les ocurre aún a varias personas que necesitan atención en etapas tempranas de la enfermedad, pero las actuales condiciones de los centros de salud hacen que se pierda tiempo valioso para evitar que la salud de los contagiados de Covid-19 empeore o sea demasiado tarde para cuando finalmente ingresan a un hospital.

La entrega de fármacos sin diagnóstico

Cuando los servicios básicos de salud están abiertos se limitan a entregar azitromicina e ivermectina a los pacientes que dicen tener síntomas de Covid-19. Sin embargo, el Ministerio de Salud no está considerando los riesgos que representa la entrega de medicinas sin un diagnóstico confirmado de Covid-19. “La entrega de medicinas sin un diagnóstico confirmado es un riesgo que crece si tampoco se cumple con vigilar la evolución de las personas”, explica el médico Álvaro Taype Rondán, quien ha realizado estudios y artículos sobre la toma de decisiones clínicas en el contexto de la pandemia.

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Desde hace tres años, las personas que viven en San Juan de Lurigancho reclaman la construcción de un nuevo hospital. Pero un servicio de alta complejidad no resolverá todos los problemas de atención de salud si no se fortalece la red de servicios médicos básicos. Foto: Leslie Moreno Custodio

Por eso, cuando algunas personas llegan a los puestos de salud de San Juan de Lurigancho con fiebre, tos o dolor en el pecho que dificulta su respiración y creen que pueden haber contraído Covid-19, hay médicos sugieren que tomen antipiréticos para la fiebre y analgésicos en lugar de ivermectina. En este distrito ya se han presentado casos de personas con serios problemas estomacales por haber consumido este medicamento que sólo complicó sus síntomas y las obligó a volver a los servicios de salud en una situación más crítica. Nadie vigiló su evolución luego de que se les recetó ivermectina sin diagnóstico confirmado de infección por coronavirus.

En los afiches de la página web de la Dirección de Redes Integradas de Salud (Diris) Lima Centro - responsable de los centros médicos de San Juan de Lurigancho –se promociona una central telefónica con ocho celulares a cargo de facilitadores que deben ayudar a pacientes con síntomas de Covid-19, programar citas a domicilio y vigilar su evolución. Sin embargo, hasta setiembre, la mitad eran números inactivos y los otros solo timbraban por horas. Se supone que de la vigilancia remota depende que se activen a tiempo los equipos de seguimiento para dotar de medicinas a los enfermos que están en sus casas, pero ningún paciente con el que conversamos en los servicios de salud visitados conocía cómo funcionaba la atención del Covid-19 en su distrito.

La urgencia por oxígeno

Si una persona con Covid-19 empeora en casa y necesita oxígeno, pocos centros de salud de San Juan de Lurigancho podrán ayudarlo. En el centro La Libertad sólo hay dos balones empotrados con una cánula de un metro y medio, pero no son de atención exclusiva para los infectados con coronavirus. En mayo, la Diris Lima Centro se comprometió a comprar equipos para habilitar un espacio especial que evitara contagios, pero hasta la fecha no llega nada. “Esta situación es muy delicada porque tres pacientes y dos médicos se contagiaron de Covid-19 y murieron en este servicio en los últimos dos meses”, cuenta el doctor Dante Higa, director del centro de salud La Libertad.

Brigadas itinerantes

En el Perú hay 1.500 Equipos de Respuesta Rápida (ERR) que tienen la misión de orientar, detectar y hacer evaluaciones clínicas del Covid-19. Estas brigadas se formaron en marzo para ayudar en el rastreo de personas contagiadas, pero solo tienen pruebas serológicas para hacer su trabajo.

Desde el 6 de junio, veinte de estas brigadas recorren San Juan de Lurigancho y piden a los centros de salud que les habiliten espacios para hacer las pruebas rápidas a las personas con síntomas. Al finalizar cada jornada, tienen que enviar la información al Centro Nacional de Epidemiología, Prevención y Control de Enfermedades del Ministerio de Salud.

La falta de balones de oxígeno en áreas diferenciadas se repite en el centro de salud Cruz de Motupe, que funciona en un antiguo local de un piso con techo de calamina, donde el personal tampoco tiene pruebas diagnósticas y sólo entrega medicinas a las familias del asentamiento humano del mismo nombre. A unos quince minutos de viaje en auto está el centro de salud Santa Rosa de Lima, que en apariencia se encuentra en mejores condiciones porque es un local de concreto de dos pisos y más moderno, pero carece también de un ambiente con oxígeno para pacientes Covid-19.

Desde el 2005, el médico Waymer Benites estuvo al frente de este servicio y ayudó a mejorar sus instalaciones. Al comienzo de la pandemia no suspendió sus funciones pese a que estaba entre el personal de sanidad mayor de 60 años que debía quedarse en casa. A fines de marzo, mientras la mayoría de los servicios de atención primaria iba cerrando, el doctor Benites siguió en su cargo porque la Diris de Lima Centro no acató en forma inmediata la orden de que los trabajadores adultos mayores hicieran cuarentena. El médico nunca recibió equipos de bioseguridad para protegerse del coronavirus y contrajo la enfermedad que apagó su vida en tres semanas. El 8 de abril, el doctor Benites fue registrado como el primer médico peruano que murió de Covid-19.

Hasta ahora, el Colegio Médico del Perú recoge decenas de quejas de colegas que trabajan en los servicios básicos de salud, que se consideran el grupo más olvidado de todos los que están ahora en la primera línea contra la pandemia. La mayoría de las direcciones de Redes Integradas de Salud de Lima obliga a sus trabajadores a reusar mascarillas N95 que no deben superar los 15 días y no les hacen pruebas de descarte pese a que están igual de expuestos al virus que sus colegas en los hospitales.

“Si se llegan a acabar las N95 tendremos que cerrar”, dice el doctor Higa. Antes de la pandemia, los trabajadores a su cargo en el centro de salud La Libertad tampoco contaban con suficientes equipos de protección aun cuando atendían a personas con tuberculosis y su impresora de radiografías casi siempre estaba averiada. Para reabrir el centro el propio personal le hizo mantenimiento al local con dinero de su bolsillo y consiguió donaciones de toldos para atender en espacios al aire libre a los pacientes Covid-19. Pero el dinero no les alcanzó para comprar balones de oxígeno y recargarlos todo el tiempo.

Como ocurrió en la ciudad de Iquitos, la Iglesia ha intervenido para recaudar donaciones de dinero y comprar una planta de oxígeno que sirva a todo San Juan de Lurigancho. En agosto y setiembre, el padre Víctor García hizo dos convocatorias públicas en las que colaboraron parroquias, el municipio distrital, políticos y dirigentes de varias agrupaciones sociales. Se necesita un millón doscientos mil soles para financiar la planta, pero hasta ahora solo se ha recaudado el 25 por ciento del presupuesto. Por eso, en octubre se hará un tercer pedido de apoyo a través de varias actividades en redes sociales.

Se le resta importancia a la prevención

Desde que se enteró que algunas postas médicas de San Juan de Lurigancho habían retomado los controles prenatales, la profesora Catalina Vásquez* acude al centro de salud Montenegro para cumplir con sus chequeos en su sexto mes de embarazo. Este servicio se encuentra a espaldas de un colegio y se ha habilitado la atención en sus patios para evitar que estén cerca de los pacientes con sospechas de Covid-19. En una de las paredes del colegio se lee un mensaje hecho con pintura azul: “Urgente, construcción de un hospital aquí”.

La joven maestra vive en uno de los barrios del asentamiento humano Montenegro y dice que desde hace tres años están esperando que se construya el que sería el segundo hospital del Ministerio de Salud para San Juan de Lurigancho. Sin embargo, este proyecto no está en planes. “Si pensáramos en los beneficios de un modelo de salud preventivo de las enfermedades antes que en uno dedicado solamente a recibir enfermos, nos enfocaríamos más en exigir que se mejore la red de centros de atención primaria”, dice el doctor Elmer Huerta.

En teoría, en cada servicio básico de salud no solo deben trabajar médicos, sino también asistentes sociales, nutricionistas y educadores en prevención de enfermedades que salgan a su barrio a hacer visitas casa por casa. Si así estuviera organizado el primer nivel de atención, sería más eficaz la estrategia sanitaria para construir cercos comunitarios que eviten la propagación del coronavirus. Pero la especialidad de medicina de familia y atención comunitaria es una de las menos atractivas para los profesionales de la salud en el país. “Apenas contamos con 1.200 médicos con esta especialidad porque casi nadie quiere trabajar en un servicio que siempre será olvidado por el Estado”, apunta Cristina Ricalde, médica de familia y vocal del actual consejo del Colegio Médico del Perú. Por eso, el Ministerio de Salud contrata a médicos generales para dirigir la atención primaria ante este déficit de especialistas. En este nivel de atención de la salud el personal es tan poco valorado que solamente el 30% está en planilla y el resto tiene contratos temporales.

Si los servicios de atención primaria funcionaran en buenas condiciones serían capaces de resolver hasta el 80% de problemas de salud existentes en el país, dice la Organización Mundial de la Salud (OMS). Al parecer, el Perú todavía no lo entiende: para el próximo año sólo se destinarán 20 mil millones de soles al sector salud, cerca del tres por ciento del Producto Bruto Interno (PBI), cuando lo recomendable es que se invierta seis por ciento y, al menos uno por ciento, vaya directamente al primer nivel de atención de salud.

“Hay demasiadas cosas que no se cumplen en el primer nivel de atención. No hay un plan específico y eso se puede ver en cómo cada centro busca la forma de sobrevivir en la pandemia”, dice el doctor Alfredo Guzmán Changanaquí, experto en salud pública. “¡Cómo que no hay estrategia! Hemos aumentado las camas hospitalarias. Teníamos cien en marzo y ahora tenemos dos mil”, respondió hace unos días el presidente Martín Vizcarra, cuando preguntamos específicamente por la estrategia de los centros de atención primaria. El mandatario señaló cifras sobre hospitales al ser cuestionado por puestos de salud. Al parecer, el rol de estos establecimientos en la salud y bienestar de nuestro país aún no nos queda claro. Quizás por eso seguimos en la carrera por apagar incendios en lugar de prevenirlos.

*Catalina Vásquez es un seudónimo que nos pidió usar esta joven embarazada para dar su testimonio.

**Salud con lupa pidió al Ministerio de Salud una entrevista con la Diris Lima Centro el 24 de agosto, pero no obtuvo respuesta. También, envió un cuestionario de descargos el 3 de septiembre y tampoco obtuvimos respuestas.

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