PrEP: la primera terapia probada para la prevención del VIH desde el condón

Hace 13 años, en noviembre de 2010, un equipo internacional de científicos logró un gran avance en la lucha contra el sida: en un ensayo clínico realizado en Perú, Ecuador, Sudáfrica, Brasil, Tailandia y Estados Unidos, los investigadores demostraron por primera vez que las personas que tomaban todos los días una píldora que contenía dos medicamentos no contraían el VIH. Conocido como iPrEX, el estudio fue recibido con esperanza.

“Si bien se necesita más trabajo, este tipo de estudios podrían marcar el comienzo de una nueva era en la prevención del VIH”, señaló por entonces el presidente estadounidense Barack Obama. La revista Time, previendo su impacto futuro, la incluyó en el primero lugar en su lista de los diez avances médicos del año. Lo mismo hizo meses después la revista Science.

“Es la primera herramienta probada para la prevención del VIH desde el preservativo”, aseguró Myron S. Cohen, investigador de VIH/sida de la Universidad de Carolina del Norte y director de un estudio conocido como HPTN 052. “Creo que estamos en el comienzo del fin de la enfermedad”.

Desde entonces, los ensayos de validación que le siguieron -Partners PrEP, PROUD y IPERGAY- no hicieron más que corroborarlo: cuando se toman a diario por vía oral, las drogas antirretrovirales tenofovir y emtricitabina reducían entre un 92 % y un 99 % el riesgo de transmisión del virus, 

Así como la píldora anticonceptiva en los últimos 60 años separó el sexo de la procreación y dio a las mujeres más control sobre sus cuerpos, la PrEP —como se conoce este tratamiento preventivo, abreviatura de profilaxis previa a la exposición— ha impulsado también una revolución sexual, especialmente entre miles de hombres homosexuales, bisexuales y personas trans.

Año tras año, el uso de esta pastilla ovalada de color azul se expande en todo el mundo. Pero no por igual: según se reveló en un simposio científico organizado por la Fundación Huésped en Buenos Aires, América Latina sigue muy relegada. Se estima que en la región hay 90 mil usuarios, 55 mil de ellos en Brasil, donde la implementación de la PrEP inició en 2018. En el Caribe, por su parte, se calcula que hay 15 mil personas en tratamiento.

“Es necesario acelerar su implementación en Argentina”, afirma a SINC el infectólogo José Barletta, médico del Hospital General de Agudos Dr. Juan A. Fernández y del Ministerio de Salud de la Nación. “Hay que educar a los prestadores de salud y hasta capacitar a muchos profesionales. Hay médicos que piensan que la PrEP no está en Argentina e incluso son reticentes a prescribirla o hacen juicios de valor sobre la sexualidad de sus pacientes”.

En este país, la primera implementación de centros piloto iba a comenzar en 2020 pero la pandemia de Covid-19 hizo que iniciara en 2021. Durante los primeros seis meses, 600 personas empezaron a tomar PrEP. En 2022, se aprobó la Ley Nacional de Respuesta Integral al VIH que oficializó la obligación de las empresas de medicina prepaga de garantizar el acceso a este tratamiento a todas las personas que la soliciten.

Según datos del Ministerio de Salud local, casi 3000 personas están actualmente tomando PrEP. La gran mayoría son hombres que tienen sexo con hombres y la edad media ronda los 32 años. La gran fragmentación del sistema de salud argentino no permite tener información en tiempo real de cuántos inician el tratamiento, por lo que los infectólogos creen que la cifra es aún mayor.

Adopción lenta pero auspiciosa

El Programa Conjunto de las Naciones Unidas sobre el VIH/sida (ONUSIDA) calcula que hay 39 millones de personas que viven con VIH en todo el mundo. En 2022, se produjeron 1,3 millones de nuevas infecciones, en comparación con los 3,2 millones de 1995. A falta de una cura, la PrEP se ha consolidado como una de las herramientas clave para la meta de la organización de acabar con la pandemia para 2030.

Su historia es curiosa: financiados casi en su totalidad por fondos públicos, los medicamentos emtricitabina y tenofovir habían sido sintetizados en 2004 por la farmacéutica Gilead Sciences y venían siendo utilizados en combinación con otros antirretrovirales como tratamiento en personas que ya vivían con el virus. Por entonces, investigadores de los Institutos Nacionales de Salud de Estados Unidos hicieron un gran hallazgo: descubrieron que también evitaban que personas contrajeran el VIH.

Basándose en posteriores ensayos clínicos en humanos, Gilead obtuvo la aprobación de la Administración de Alimentos y Medicamentos de Estados Unidos (FDA) para comercializar el fármaco con el nombre de Truvada el 16 de julio de 2012. En 2019, se agregó Descovy. Y desde entonces han surgido varios genéricos que abarataron su costo.

Lo que hacen la emtricitabina y el tenofovir es curioso: bloquean una enzima llamada transcriptasa inversa, que el VIH utiliza para copiar su material genético y reproducirse. Es decir, evitan que el virus se replique en el cuerpo.

Pese a que la Organización Mundial de la Salud recomendó la PrEP para poblaciones de riesgo en 2015, su adopción global ha sido lenta. En América Latina, trece países la incluyen en sus directrices nacionales. Y el número de personas que toman PrEP ha aumentado en más del 55 % desde 2021.

“En la región, hay un fuerte delay entre las nuevas intervenciones y la transformación en políticas de salud pública”, comenta el epidemiólogo peruano Carlos Cáceres Palacios, de la Universidad Peruana Cayetano Heredia.

En Perú, el Ministerio de Salud empezó a distribuirla en los servicios públicos del país en agosto de este año, después de un estudio de implementación llamado ImPrEP que evaluó su aceptabilidad, efectividad, seguridad y factibilidad tanto en ese país como en México y Brasil.

En Chile comenzó a ser distribuida gratuitamente en 2019. En México y en Colombia se puso en marcha en diciembre de 2021 y en Ecuador en febrero de este año. Varias han sido las barreras para lograr su consolidación: entre ellas, el poco interés mediático por dar a conocer la noticia y la ausencia de campañas en la vía pública. 

"Uno de los factores que desalientan la adopción de estas intervenciones en Perú es el temor al estigma social”, comenta Cáceres Palacios. “Tiene que ver con la creencia de que se va a asociar a la persona con promiscuidad o creer que tiene VIH. Aun falta mucha información en la sociedad, cambiar concepciones erróneas, mejorar la comunicación”.

En Argentina, donde el acceso es bastante desigual en distintas provincias, la mayoría de las personas en tratamiento se enteraron de la existencia de la PrEP básicamente a través del boca a boca y por asesoramiento en asociaciones civiles como Nexo, Fundación Huésped, la clínica de salud sexual en el Hospital Ramos Mejía y el Hospital Juan A. Fernández.

Como en otras partes del mundo, existe la preocupación de que la expansión de la PrEP desaliente el uso del preservativo y conlleve indefectiblemente a un aumento de las infecciones de transmisión sexual (ITS) como sífilis, clamidia y gonorrea.

“Pero eso no se está viendo en el país”, aclara Barletta. Y en aquellos países donde las tasas de ITS han aumentado, muchos investigadores creen que puede simplemente reflejar una mayor detección de ITS bacterianas: las pautas actuales de los países donde se implementa la PrEP recomiendan que los usuarios en tratamiento se sometan a pruebas integrales de ITS al menos cada seis meses. Es decir, en lugar de contribuir a aumentar estas infecciones, la PrEP puede ser el vehículo para reducirlas.

Lo que viene

Pese a la lentitud con la que la PrEP se está instalando en América Latina, los médicos son optimistas. Más teniendo en cuenta lo que se viene, una nueva estrategia aun en revisión en gran parte de los países de la región: la PrEP inyectable de acción prolongada. Tras un estudio internacional en el que participó la Fundación Huésped, en diciembre de 2021 la FDA aprobó el uso de cabotegravir, un medicamento administrado cada dos meses como una opción altamente efectiva para la prevención del VIH. Se comercializa bajo el nombre de Apretude y fue aprobado en Brasil en junio pasado.

“En ciertas poblaciones, hay una mayor preferencia por la PrEP inyectable, que no requiere una ingesta diaria”, explica el infectólogo estadounidense Raphael Landovitz de la Universidad de California, director del estudio HPTN 083. “Además, muchas menos personas dejan de recibir estas inyecciones que las que dejan de tomar PrEP en forma de pastillas”.

Ya sea por vía oral o en forma de inyección subcutánea, la PrEP  está también cambiando mentalidades y costumbres. “PrEP no es solo una píldora para prevenir el VIH. Es ofrecer testeos frecuentes de infecciones de transmisión sexual”, afirma Barletta. “Aquellos que empezaron a tomarla cuentan que, por primera vez, sienten que pueden disfrutar de una vida sexual plena sin tenerle miedo al VIH. La PrEP le está mejorando la calidad de vida a las personas”.