Todos deberíamos contar con un médico de familia

Actualmente son pocas las personas que aún cuentan con un médico de familia. Ese profesional que ha visitado la casa más de una vez, que recuerda el año en el que la abuela tuvo que empezar a reducir su consumo de azúcar o las medicinas que provocan alergias en el más pequeño de los hijos. Aunque para muchos tener un “médico de cabecera” es simplemente una tradición que va desapareciendo, en realidad la medicina familiar y comunitaria es una especialidad fundamental para mantener el bienestar de una población. La pandemia nos ha permitido observarlo con claridad: los pacientes con obesidad, hipertensión o diabetes, por ejemplo, son más vulnerables al coronavirus. Y esas comorbilidades muchas veces son resultado de malos hábitos y poco conocimiento sobre el cuidado de uno mismo. Un médico de familia se entrena para guiar a las personas con una mirada integral sobre su salud. No se especializa en el corazón o los riñones sino se compromete con el paciente como un todo.

Precisamente, esa mirada amplia y profunda de la salud de las personas, el enfoque biopsicosocial, distingue a la medicina familiar de otras especialidades médicas. “No sólo nos concentramos en los signos y síntomas del paciente, sino en cómo estos influyen en sus sentimientos, en sus relaciones con los demás y en sus expectativas”, apunta la doctora Rosa Villanueva, presidenta de la Sociedad Peruana de Medicina Familiar y Comunitaria. Un médico de familia realiza visitas periódicas a los hogares de sus pacientes para comprender el efecto del ambiente donde viven en su salud, constatar qué tratamientos sí pueden mantener en el día a día y a qué riesgos están expuestos.

Sin embargo, son pocos los profesionales que se dedican a esta especialidad. De las cuarenta facultades de medicina que tenemos egresan cada año unos cinco mil médicos generales, pero solo mil acceden a estudios de segunda especialización a través del examen nacional que convoca anualmente el Consejo Nacional de Residentado Médico. De ese total de plazas, entre 100 y 150 son para medicina familiar y comunitaria; pero solo 20% a 30% de vacantes son ocupadas porque la especialidad no resulta atractiva a los postulantes, afirma el doctor Manuel Luicho, presidente de la Asociación Nacional de Médicos Residentes del Perú.

El desinterés por la especialidad desde las aulas universitarias tiene un origen común: la hegemonía de la visión biomédica de la medicina, que privilegia la recuperación del daño y la atención en el hospital. “Eso se refleja en el currículo. Uno sale de la universidad – recalca el doctor Luicho- con la visión de ser no solo un especialista sino el súper especialista”.

El modelo biomédico deja poco espacio a la formación en atención primaria de la salud, que aborda el bienestar físico, mental y social de las personas, las familias y las comunidades de una manera global e interrelacionada. Este enfoque, que debería ser transversal a todas las especialidades médicas, es la razón de ser de la medicina familiar y comunitaria.

Un médico de familia bien entrenado resuelve el 80% de las enfermedades más prevalentes de su comunidad y deriva el resto - las menos frecuentes- a los hospitales. Está entrenado para orientar al paciente y que obtenga el cuidado correcto en el momento oportuno. Pero la mayoría de servicios básicos de salud de Lima y las regiones del interior del país no cuenta con uno.

"Los médicos de familia deberían liderar la respuesta comunitaria ante el Covid-19. Así evitaríamos que vuelvan a saturarse los hospitales porque se haría mayor prevención y un diagnóstico temprano de los contagiados”, dice el doctor Edén Galán, secretario de Interior del Colegio Médico del Perú. Su colega, la doctora Karina Montano, de la Gerencia de Prestaciones Primarias de EsSalud, dice que si tuviéramos un sistema único de salud con médicos de familia en primer nivel de atención, resolveríamos la mayoría de necesidades de salud a tiempo.

En el Perú, apenas contamos con 832 doctores de esta especialidad y la mayoría está en Lima. En Salud con Lupa conversamos con algunos de ellos.

El doctor Ángel Sánchez es médico de familia. La pandemia no ha impedido que una vez por semana salga de su consultorio en el Centro de Salud Mental Comunitaria de Carabayllo para visitar a sus pacientes. Sobre todo, a quienes faltan a su cita de control mensual o dejan de recoger sus medicamentos. Acompañado por personal técnico de enfermería, el médico aborda combis y mototaxis hasta llegar a las zonas más accesibles de asentamientos humanos, ubicados en las faldas de los cerros. Así, zonas como Raúl Porras Barrenechea, La Flor y La Esperanza son el destino habitual de un recorrido que siempre completa a pie. “Visitar a mis pacientes me permite constatar cómo se encuentran, conversar con su familia y apreciar el ambiente donde viven”, cuenta el joven médico de 32 años.

El doctor Sánchez tiene a cargo una lista de mil pacientes en seguimiento. La tarea es ardua, pero gratificante para quien ha encontrado en la salud mental comunitaria un espacio versátil donde ejercer sus competencias. En la consulta instruye a los pacientes sobre los efectos adversos de algunos medicamentos psiquiátricos y les da alternativas para manejarlos. Su labor incluye, además, detectar y controlar enfermedades crónicas, como diabetes, obesidad e hipertensión arterial.

Abordar el cuidado de las personas en su contexto familiar y comunitario -explica- favorece la adherencia al tratamiento y reduce la derivación de casos complicados a hospitales de salud mental.

“En el sistema sanitario del país, no hay espacio para el desarrollo de la medicina familiar”, dice el doctor Sánchez, quien se graduó en esta disciplina en la Universidad Latinoamericana de Medicina de Cuba en el 2013. Allí aprendió desde el primer año de estudios a desarrollar proyectos de intervención en promoción de la salud. “En el segundo año te asignan a un consultorio, haces reconocimiento del territorio, conoces a las familias residentes e identificas sus problemas”, explica.

En nuestro medio, la especialidad de medicina familiar y comunitaria (llamada así desde 1989, con la creación del residentado médico en la Universidad Nacional de San Marcos) se obtiene a través de la formación en segunda especialización.

“La medicina familiar me encontró a mí”, dice la doctora Cynthia Sánchez Centurión al recordar cómo optó por esta especialidad. Ella, como la mayor parte de profesionales consultados para este reportaje, entró en contacto con esta rama de la medicina humana de modo circunstancial. Y es comprensible, considerando que la formación en el pregrado carece de un enfoque comunitario, sin rotaciones en el primer nivel de atención, es decir, en postas y centros de salud. El último año de estudios -llamado internado- se realiza solo en hospitales docentes.

“Escogí esta especialidad porque permite el manejo integral del paciente y trabaja con todo rango de edad”, dice. Ella se formó en la Facultad de Medicina de la Universidad Pedro Ruiz Gallo de Lambayeque y consiguió una plaza para cumplir su residencia médica en el centro de salud de Surquillo a través de la Universidad Nacional Mayor de San Marcos. Allí ha descubierto que la relación continua entre médico y paciente favorece la detección y manejo oportuno de afecciones crónicas, antes que estas se compliquen.

“Es importante que nuestros pacientes no se sientan solos frente a un sistema de salud complicado”, comenta la doctora Sánchez al recordar a una pareja de ancianos que ve cada mes en el centro de salud. “Les he dado mi número de teléfono para que me llamen cuando necesiten orientación. Nuestro deber es proteger a la población vulnerable”, enfatiza al recordar que Nelsa, su paciente adulto mayor, tuvo problemas con un trámite en el Seguro Integral de Salud (SIS) y ella le ayudó a resolverlo. “Evitamos que ella anduviera de un sitio a otro buscando una solución, exponiéndose al coronavirus”, explica.

Quiénes también llaman a la doctora Sánchez son las madres de sus pacientes infantiles. Las escucha con paciencia y las comprende muy bien porque ella también tiene dos niñas. “Son mamás primerizas muy jóvenes que se preocupan porque sus bebes lloran mucho o se ocupan seguido. Les pregunto detalles para asegurarme que no hay razones de por qué preocuparse o si es necesario una visita al centro de salud. La idea es evitar que ellas y sus bebes salgan innecesariamente a la calle en tiempos de pandemia”, cuenta quien no escatima esfuerzos por generar ese vínculo de confianza que tanto bien le hace al paciente.

“Para ejercer como médico de familia necesitas estar comprometido con tu comunidad y, sobre todo, no dejarte desmotivar pese a las difíciles condiciones para hacer tu trabajo”, dice la doctora María Sofía Cuba, coordinadora de la residencia de Medicina Familiar y la maestría en esta especialidad en la Universidad Peruana Cayetano Heredia, donde es profesora y tutora de médicos residentes. Ella, que alguna vez quiso ser médico salubrista como sus padres, dedica gran parte de sus esfuerzos a transmitir a sus alumnos la filosofía de la medicina familiar: estar cerca de las personas, verlas en su contexto y entender más allá de la enfermedad.

La doctora Cuba quiere que sus residentes se enamoren de la especialidad. “El entrenamiento les permite conocer cómo funciona nuestro sistema de salud. Al comprender que la medicina familiar es una especialidad muy necesaria para el país, será más difícil que se dejen desanimar por la falta de reconocimiento o de contratos de trabajo”, apunta.

Un médico de familia bien entrenado es clave para llevar a cabo un cambio efectivo en los servicios de salud del primer nivel de atención. “Es el mejor operador posible para el nuevo sistema sanitario que muchos países en América Latina desean de acuerdo con las reformas de salud”, subraya el doctor Miguel Suárez, formado en medicina familiar en Brasil, y coordinador en salud de la respuesta a emergencias de Action Against Hunger France.

Suárez dice que uno de los retos para el Perú y el resto de la región es mejorar la formación en medicina familiar desde las universidades. “Es bueno desmitificar la idea de que formar a este tipo de profesionales es barato, pues definitivamente no lo es, pero es mucho más costo-efectivo que contar con otro tipo de profesionales no formados en la atención primaria. Es un gasto eficiente para todo país”, explica.

Para la doctora Cuba, la pandemia de Covid-19 puede ser el punto de inflexión para organizar el sistema sanitario peruano. “Más allá de los recursos económicos que siempre se van a necesitar, la organización del sistema requiere recursos humanos adecuados. Esto puede hacer la diferencia”, recalca.

El doctor Luis Nina Rojas lleva ocho años buscando estabilidad laboral. Al terminar el Servicio Rural y Urbano Marginal en Salud (SERUMS) en el 2016, las oportunidades de empleo para los médicos de familia eran escasas. Tuvo que conformarse con contratos por locación de servicios como médico general en policlínicos privados y en una empresa de salud ocupacional, donde se encargaba de las capacitaciones en prevención de accidentes de trabajo y primeros auxilios.

“Ganaba 8.000 soles. Es un salario relativamente alto, pero no tienes beneficios sociales. Si te enfermas, la atención médica corre por tu cuenta; tampoco aportas a un sistema de pensión de jubilación y en cualquier momento te pueden cesar el contrato y no tienes derecho a reclamar nada”, detalla el doctor Nina Rojas.

Los contratos de servicios de terceros son también una modalidad frecuente en el Ministerio de Salud y en casi todo el sector público. Aunque no hay cifras oficiales sobre el número de profesionales de salud con esa condición, la pandemia ha revelado la precariedad laboral del personal sanitario. Por el estado de emergencia, el doctor Nina Rojas ha podido acceder a una plaza en el régimen especial de contrato administrativo de servicios o CAS - COVID. Ahora percibe más ingresos, pero vive en tensión permanente. Por un lado, corre el riesgo de contagiarse con el nuevo coronavirus y, por otro, su contrato puede terminar cada fin de mes.

Desde julio pasado, el doctor Nina se desempeña en el área de hospitalización de pacientes con síntomas de Covid-19 moderados del hospital Cayetano Heredia. Tiene guardias de 12 horas diarias (cinco turnos nocturnos y siete turnos diurnos) y doce enfermos internados a su cargo. Su remuneración es 12.000 soles. “Con descuentos te quedan unos diez mil soles. Es una suma superior a los 6.200 soles que, antes de la pandemia, percibía un médico familiar y comunitario con contrato CAS”, relata.

La falta de oportunidades laborales mina el interés de los estudiantes de pregrado en esta especialidad. El Ministerio de Salud y los gobiernos regionales no abren plazas para medicina familiar en el primer nivel de atención (donde se concentra el 70% de establecimientos de salud), pero sí lo hacen en áreas de hospitalización y gestión.

La doctora Olga Polo recuerda con afecto al médico de cabecera de su familia: “Vivíamos en Olmos y el doctor Silva nos visitaba todas las tardes; algunas veces, almorzaba con nosotros”. Esa cercanía la motivó a estudiar medicina humana en la Universidad Nacional de Piura, cuya facultad privilegiaba las rotaciones en centros y puestos de salud. “Fue entonces cuando empecé a llevar el trabajo comunitario en mi corazón”, cuenta quien más tarde fue coordinadora de la estrategia nacional de salud familiar y comunitaria del Ministerio de Salud del 2011 al 2015.

La doctora Polo dice que el trabajo en el primer nivel de atención la preparó para el Serums, que cumplió en un centro de salud de Morropón-Chulucanas, en Piura. El establecimiento sanitario se convirtió poco después en sede principal de la red de salud Morropón-Chulucanas, integrada como tal a un proyecto piloto de reforma en salud financiado por el Banco Mundial. Esa experiencia marcó de alguna manera su profesión.

Desde entonces, Olga Polo ha sido testigo de iniciativas diseñadas para hacer realidad la atención primaria integral en los centros de salud del país. En el 2008 participó en el desarrollo de la estrategia nacional de salud familiar y comunitaria. Dos años más tarde, colaboró en la evaluación del Modelo de Atención Integral de Salud (MAIS) adoptado a comienzos del nuevo milenio en el Perú. “Verificamos que casi nada fue implementado. Todo el enfoque estaba dirigido a la atención individual y a la recuperación del daño, no a una cartera de servicios completa e integral”, recuerda. Tampoco prosperó el Modelo de Atención Integral de Salud con base en la familia y comunidad (MAIS-BFC) adoptado en el 2010 y en cuyo diseño colaboró la doctora Polo. “Ha pasado una década y seguimos igual que antes”, lamenta.

A comienzos de este año, el Ministerio de Salud aprobó un nuevo modelo de atención, pero no realizó cambios de fondo efectivos para fortalecer la salud familiar y comunitaria. Así nos encontró el coronavirus.