Los hospitales psiquiátricos y los medicamentos que no llegan

Desde hace tres años, Romina* recorre las farmacias públicas de los tres hospitales psiquiátricos de Lima para comprar sertralina a un precio menos costoso que en las boticas privadas. Ella fue diagnosticada con Trastorno de Ansiedad Generalizada y ha tenido problemas para seguir su tratamiento desde que empezó la pandemia de la covid-19 hasta ahora debido a que las farmacias del Estado siguen presentando períodos de desabastecimiento y no siempre alcanzan las reservas para todos los usuarios.

Esta estudiante universitaria empezó su terapia en la consulta psiquiátrica virtual que abrió el Instituto Nacional de Salud Mental Honorio Delgado durante la cuarentena, pero esa modalidad de atención no resolvió el acceso a las medicinas. “Con la receta que me daban iba a los hospitales, pero no siempre tenía suerte de encontrar sertralina. En una botica privada, no me vendían el genérico y no podía pagar el medicamento de marca”, dice Romina. La falta de reservas de antidepresivos, antipsicóticos, ansiolíticos y antiepilépticos alcanza a los hospitales psiquiátricos Larco Herrera, Hermilio Valdizán y el instituto Honorio Delgado.

Desde 2015, con la reforma de la ley de salud mental, estos servicios especializados están en un proceso de transformación para cambiar el antiguo modelo de atención en el que eran vistos como manicomios excluidos de la sociedad por un modelo comunitario, en el que la atención es accesible para todos los usuarios y libre de estigmas. Sin embargo, la reforma no ha resuelto aún las dificultades de abastecimiento de las farmacias de estos hospitales, que proveen de medicamentos tanto a pacientes como a usuarios externos que buscan genéricos a precios accesibles. En conjunto, estos servicios reciben unos 50 mil pacientes por año en sus consultorios de terapia ambulatoria, según datos de la Dirección de Salud Mental del Ministerio de Salud.

Los problemas de abastecimiento de las farmacias de los hospitales psiquiátricos están relacionados con lo que sucede en el Centro Nacional de Recursos Estratégicos en Salud (Cenares), la agencia de compras del Ministerio de Salud, donde no logran concretar a tiempo las adquisiciones de psicofármacos a gran escala en compras corporativas y subastas inversas debido a que las farmacéuticas no se presentan. Pero, a diferencia de los Centros de Salud Mental Comunitaria, los hospitales especializados están facultados para hacer compras directas cuando se declaran en desabastecimiento inminente de un medicamento o insumo.

Durante el 2022, los hospitales Víctor Larco Herrera, Hermilio Valdizán y Honorio Delgado hicieron adquisiciones directas de dos medicinas para dar tratamiento a sus pacientes con depresión y trastornos psicóticos. En esos procesos pagaron S/ 2'166,360 por el antidepresivo clomipramina y el antipsicótico haloperidol para cubrir el stock que no entregó a tiempo la agencia de compras del Ministerio de Salud, según el análisis que hizo Salud con lupa.  Además, en los años 2021 y 2022, desembolsaron S/ 9'695,176 para comprar psicofármacos que estaban fuera del Petitorio Nacional Único de Medicamentos Esenciales (PNUME) porque en los protocolos clínicos de los tratamientos de sus pacientes están incluidos.

Demoras de diez meses  

Entre enero y octubre de 2022, el Hospital Hermilio Valdizán tuvo problemas para entregar el antidepresivo clomipramina a sus usuarios. Al cierre de agosto de ese año, reportó que solo tenía 36 tabletas cuando debía tener un stock aproximado de 20 mil pastillas. Por eso, se declaró en desabastecimiento inminente e hizo una compra directa a Laboratorios AC Farma por un total de S/ 2’024,000. Para entonces, ya habían pasado casi diez meses de demora de la compra de este fármaco en el Cenares. 

Una demora que también se presentó en la adquisición de 58 mil inyectables de haloperidol, un antipsicótico recomendado para pacientes con esquizofrenia, durante los procesos de compra del Cenares en agosto del año 2021. Recién en marzo pasado, con una demora de siete meses, pudo adquirirlas a través de un acuerdo con el laboratorio Max Pharmaceutical para entregar 1,600 inyectables a los hospitales Víctor Larco Herrera y 15,000 al Hermilio Valdizán. 

En ese período, ambos hospitales estuvieron en riesgo de desabastecimiento de esa ampolla antipsicótica como lo demuestran sus Informes de Consumo Integrado que revisamos para esta investigación. 

Las compras directas están permitidas para los hospitales psiquiátricos, aunque no siempre las hacen. Entre mayo de 2022 y enero de 2023, el Instituto Nacional de Salud Honorio Delgado tuvo agotadas sus reservas de tres medicamentos: el antipsicótico flufenazina decanoato, biperideno lactato (utilizado para tratar los síntomas inducidos por otros psicofármacos como temblor y rigidez muscular) y disulfiram, recomendado en las guías clínicas del Ministerio de Salud para tratar a pacientes con problemas de dependencia a sustancias. 

Sin embargo, la dirección del Honorio Delgado no convocó a ningún proceso de licitación para comprar estos medicamentos durante el 2022. Lo mismo sucedió en el Hospital Hermilio Valdizán, luego de que se quedara sin biperideno lactato y disulfiram entre mayo y octubre del año pasado.

En el hospital Larco Herrera no se pudo entregar las pastillas de haloperidol de 10 mg a los pacientes con esquizofrenia durante casi ocho meses el año pasado. Tampoco estuvo disponible el antipsicótico flufenazina decanoato entre agosto y noviembre de 2022. Pero en las compras directas que hizo ese año, no incluyó esas medicinas. A los usuarios les tocó esperar a que el Ministerio de Salud las repusiera mediante las adquisiciones del Cenares.

Una lista de opciones terapéuticas más amplia

Las guías clínicas que usan los hospitales Víctor Larco Herrera y Hermilio Valdizán recomiendan más de 40 medicamentos para el tratamiento de distintos trastornos mentales. Sin embargo, no todos están en el petitorio de medicinas esenciales que obliga a los servicios de salud del Estado a garantizar su disponibilidad.

Por eso, los hospitales que las requieren deben adquirirlos de manera directa para sus pacientes. Por ejemplo, esto ocurre con la atomoxetina -recomendada para personas con Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad (TDAH)-, los antidepresivos escitalopram y paroxetina, así como el antiepiléptico topiramato. 

En las compras que los hospitales realizaron durante los años 2021 y 2022 también se compraron los antipsicóticos amisulprida, quetiapina y ziprasidona así como los medicamentos lamotrigina, aripiprazol y olanzapina, que se prescriben a pacientes con esquizofrenia y trastorno bipolar. Ninguno de ellos está en el petitorio nacional de medicinas esenciales.

El médico Humberto Castillo Martell, director del Centro de Investigación en Salud Mental de la Universidad Peruana Cayetano Heredia, ha recomendado que sea ampliada la lista de psicofármacos que aparece en el Petitorio Nacional de Medicamentos Esenciales que aprueba el Ministerio de Salud. Así, los pacientes que se atienden en los hospitales de psiquiatría como en los centros de salud mental comunitaria tendrían farmacias con una oferta más amplia de opciones de fármacos genéricos existentes.

“Actualmente, los centros de salud mental comunitaria no tienen acceso a todos los medicamentos que se recomiendan en las guías clínicas. Además, como forman parte del primer nivel de atención de salud, tienen restricciones de compras. Esa es una falla en las normas del Ministerio de Salud”, señala el doctor Castillo.

Un cambio cultural pendiente

Desde 2015, cuando empezó la reforma de salud mental en el país, los hospitales Larco Herrera, Hermilio Valdizán y el Instituto Honorio Delgado han tenido dificultades para adecuarse al nuevo modelo de atención comunitaria que busca acabar con el estigma sobre los hospitales psiquiátricos. En el pasado, estos hospitales eran llamados manicomios y vistos como lugares de exclusión de personas con trastornos mentales que debían estar alejadas de la sociedad. Bajo esa mirada de la psiquiatría, los usuarios de salud mental eran despojados de sus derechos, dicen los psiquiatras Humberto Castillo y Yuri Cutipé. Cambiar esa perspectiva implica también transformar la cultura de los profesionales de salud y de todas los pacientes y sus familiares que llegan a estos servicios.

En el nuevo sistema de atención de salud mental, si una persona busca una consulta en alguno de los tres hospitales psiquiátricos del país, el personal le informará que primero debe ir al centro de salud más cercano a su casa. Solo si un médico de una posta o un centro de salud lo indica, será referido al centro comunitario de salud mental más cercano a su casa para ser evaluado y, de ser necesario, empezar un tratamiento ambulatorio. Si se tratara de un caso severo y de mayor complejidad, el paciente será referido a un hospital psiquiátrico.  

Este criterio se aplica para que en los hospitales solo se atiendan los casos realmente necesarios y durante el menor tiempo posible de internamiento, ya que hay varios estudios que han probado que la hospitalización prolongada tiende a vulnerar los derechos humanos de las personas. Solo quienes no tienen un soporte familiar o no estén en condiciones de dejar los hospitales psiquiátricos podrían ir a hogares protegidos del Estado, donde reciben alojamiento, atención médica, alimentación y vestimenta.

El Ministerio de Salud ha proyectado que se requiere incrementar de 87 a 200 el número de hogares protegidos en el país para atender a las personas con un trastorno mental grave que están en situación de abandono internadas en los hospitales o en la calle. "Las reformas de la atención de salud mental necesitan compertir por el respaldo político con numerosas alternativas para convertirse en prioridades de dedicación e inversión de recursos públicos", dice el doctor Castillo. Aunque por el despacho del Ministerio de Salud han pasado doce personas en los últimos tres años, todas habían expresado su voluntad política de atender la salud mental y darle continuidad a los aspectos esenciales de la reforma. Hasta ahora.

*Se mantiene en reserva la identidad de las personas usuarias de servicios de salud mental entrevistadas.