Precios altos y sin opción de genéricos: la oferta de medicinas de salud mental en boticas privadas

— ¿Cuánto cuesta el haloperidol de 50 mg/mL?
— S/ 68.30 (US$ 18.52) el de marca, pero no tenemos stock.
— ¿En genérico cuál es el precio?
— No vendemos en genérico.
— ¿Y podría encontrar haloperidol en otro local?
— Déjame ver… No hay en ningún Inkafarma de San Juan de Lurigancho. Tal vez haya en otro distrito, pero no puedo verlo en mi sistema.

El haloperidol es una inyección que se aplica cada treinta días para controlar los síntomas de la psicosis, un síndrome que se caracteriza por el deterioro de los pensamientos, la habilidad para conectar con la realidad y las relaciones con las demás personas. En febrero de 2023, un equipo de periodistas de Salud con lupa recorrió 31 farmacias de varios distritos de Lima y también de Chiclayo en busca de esta ampolla y de otros siete medicamentos de salud mental prescritos para pacientes con distintos trastornos, como depresión, bipolaridad, Trastorno Límite de la Personalidad (TLP), ansiedad y esquizofrenia. La respuesta que nos dieron en la mayoría de locales fue la misma: no hay genéricos.

Varios de los medicamentos que buscamos están incluidos en el Petitorio Nacional Único de Medicamentos Esenciales (PNUME) del Perú que aprueba la Dirección General de Medicamentos, Insumos y Drogas (Digemid) del Ministerio de Salud, en el que figuran en total 36 psicofármacos genéricos. El hecho de que una medicina aparezca en esta lista significa que los servicios de salud del Estado deben asegurar su disponibilidad para atender a sus usuarios.

Sin embargo, las farmacias y boticas privadas del país solo están obligadas por ley a asegurar cinco psicofármacos esenciales genéricos desde el 2019: los antidepresivos amitriptilina, fluoxetina y sertralina, el ansiolítico clonazepam y el estabilizador del ánimo carbamazepina. Un factor que hace que su oferta esté dominada por los productos de marca, cuyos altos precios no pueden ser cubiertos por la mayoría de usuarios de salud mental. Por ejemplo, una persona con depresión tiene que invertir S/ 314 (US$ 84) o el equivalente a la tercera parte de un sueldo mínimo de S/ 1,025 (US$ 278) para adquirir el antidepresivo clomipramina porque las farmacias privadas solo lo venden en su versión de marca, Praminex. Si estuviera disponible y comprara una caja de 90 pastillas genéricas en una farmacia del Estado, pagaría 15 veces menos por este medicamento.

En el caso de un usuario con trastorno bipolar ocurre algo parecido con el antipsicótico sulpirida. En las cadenas de botica tiene que pagar S/ 150 (US$ 40) por una caja de Sulpinex, la versión de marca que se vende a un precio 7 veces más alto que el genérico. Si el tratamiento implica distintos fármacos, el presupuesto sigue creciendo y también la dificultad para encontrar todos a tiempo.  

Pólizas que no aseguran psicofármacos

En Perú, 2o% de la población requiere atención de salud mental, pero son pocas las personas que pueden acceder a servicios especializados y tener la cobertura de medicinas debido a distintas fallas en el sistema de salud que aumentan las inequidades de atención. Si son usuarias del Seguro Integral de Salud (SIS), se enfrentan a continuos episodios de desabastecimiento en las farmacias públicas, mientras que si tienen una póliza privada, se dan con la ingrata noticia de que la ley que obliga a las aseguradoras a cubrir una terapia de salud mental no se ha implementado pese a que fue actualizada en 2021. Por eso, ni las citas psicológicas ni las consultas psiquiátricas ni los medicamentos son cubiertos por los seguros privados.

El gasto de bolsillo solo es posible para pocos peruanos por el alto costo que significa atender la salud mental en el país, sobre todo, por el precio de las medicinas.

Durante la visita que hicimos los días 16, 17 y 23 de febrero de este año a las farmacias y boticas privadas, buscamos los antidepresivos sertralina y escitalopram, los estabilizadores del ánimo litio carbonato y valproato sódico, los antipsicóticos haloperidol, risperidona y sulpirida, así como el antiepiléptico topiramato. Todos en su versión genérica para conseguirlos a precios más accesibles. Sin embargo, nos ofrecieron como primera opción los de marca con el argumento de que los genéricos no estaban disponibles. Además, el haloperidol y el litio carbonato estaban agotados en la mayoría de locales.

Periodistas de Salud con lupa estuvimos en 23 sedes de Inkafarma y Mifarma, de propiedad de InRetail Pharma, dos sedes de Boticas & Salud, del grupo farmacéutico Deco, un local de Boticas Felicidad, de Nortfarma, y cinco locales de Farmacias Universal, de propiedad de los esposos Hermán Guevara y María Pasache.

Los establecimientos visitados incluyeron nueve distritos: San Juan de Lurigancho, Cercado de Lima, Jesús María, Independencia, Lurín, Chorrillos, Los Olivos y San Isidro, en Lima Metropolitana; y Chiclayo, en Lambayeque. Sobre este problema, la Asociación Nacional de Cadenas de Boticas (Anacab) señaló que no tiene responsabilidad en la falta de disponibilidad de medicinas de salud mental en versiones genéricas.

La Anacab agrupa a Inkafarma, Mifarma, Farmacia Universal, Boticas Perú, Boticas Jhodaal y Farmadesa. Su gerente general, Elizabeth Cavero, dijo que la disponibilidad de medicinas de salud mental depende de los laboratorios que las importan y fabrican. “El retail farmacéutico ofrece lo que está disponible en el mercado local”, remarcó.

InRetail Pharma, propietaria de Inkafarma y Mifarma, prefirió no dar entrevistas. Sus voceros se limitaron a señalar que estaban conformes con el pronunciamiento de la Anacab. Estas dos grandes cadenas de boticas tienen una posición de dominio del mercado desde 2018. Ambas concentran el 72% de locales de este rubro en el país. Se ubican en calles estratégicas cercanas a servicios de salud, supermercados y centros comerciales. El año pasado, las ganancias de ambas empresas fueron de S/ 2,312 millones (US$ 627 millones), 7.5% más que el 2021.

Recorrer 14 farmacias para hallar litio carbonato

Las tabletas de litio carbonato, recetado para usuarios con trastorno bipolar, no se consiguen tan a menudo en farmacias privadas. En 14 visitas que realizamos, solo estaban disponibles en dos locales de Inkafarma (Chiclayo y San Isidro), dos de MiFarma (Chiclayo) y dos de Farmacia Universal (San Juan de Lurigancho y Cercado de Lima), pero la primera opción ofertada fue siempre la marca Xentralin, del laboratorio IQ Farma, porque “no venden genérico”. En el resto de establecimientos nos informaron que el producto estaba agotado o descontinuado. 

Cada pastilla de esta marca puede costar hasta S/ 2.03 (US$ 0.55). Una persona en tratamiento con este fármaco llega a necesitar cuatro cajas al mes, lo que significa que tendría que pagar S/ 243 (US$ 65.91) en ese mismo período para cubrir su terapia, fuera de otras medicinas que necesite. Sin embargo, si comprara sus pastillas de litio carbonato en una farmacia del Estado le costaría S/ 55.20 (US$ 14.97) por mes. 

La enorme diferencia de precios entre las medicinas de salud mental genéricas y de marca no es un problema local, sino global pese a que la mayoría de los psicofármacos perdieron hace varios años sus patentes. En realidad, los precios de estas medicinas no responden al costo real de investigación y fabricación, sino a estrategias de marketing farmacéutico que priorizan los productos más rentables sobre los genéricos. El 21% de la inversión que realiza la industria farmacéutica en el mercado peruano está asociada a actividades de marketing y publicidad. “El monto que antes existía para desarrollar e investigar ahora se pasa a la publicidad”, dice la magíster en finanzas corporativas Yadira Gástulo. 

Durante varios años, Javier Llamoza, químico farmacéutico e investigador de la asociación Acción Internacional para la Salud, ha investigado las prácticas comerciales de la industria farmacéutica. En una de sus publicaciones calcula que un medicamento de marca en las boticas del grupo InRetail puede costar mil veces más del precio estimado en su versión genérica.

Llamoza también es uno de los investigadores del reciente estudio sobre el Estado situacional de la depresión en el Perú que publicó Gobierna Consultores. Una de sus recomendaciones es la importancia de incrementar la oferta de medicamentos antidepresivos que tienen las farmacias del Estado, ya que ahora solo están disponibles cinco antidepresivos genéricos esenciales (amitriptilina, fluoxetina, mirtazapina, sertralina y clomipramina) cuando existen cerca de 20 en el mercado peruano que incluyen más genéricos, así como de marca e innovadores.

El escitalopram no está en la lista de los antidepresivos esenciales de las farmacias públicas pese a que tiene una versión genérica. El tratamiento con esta medicina puede costar S/ 569.40 (US$ 155.26) si se adquiere en su marca innovadora Lexapro; mientras que con el genérico su costo sería tres veces menor: S/ 147 (US$ 40.8). Lo mismo ocurre con el antidepresivo paroxetina, cuyo costo por el tratamiento mensual es de S/ 233.70 (US$ 63.63) en la versión de marca, mientras que en la genérica el gasto sería de S/ 78 (US$ 21.24); es decir, dos veces menos.

El precio depende de la zona de influencia

Si una persona con esquizofrenia o su familiar intenta comprar risperidona para seguir su tratamiento, encontrará distintos precios en cada sede de una botica aun cuando todas pertenezcan a una misma cadena. Por ejemplo, en Inkafarma de San Juan de Lurigancho, cada pastilla cuesta S/ 0.80 (US$ 0.22), en Jesús María se oferta por S/  0.97 (US$ 0.26), mientras que en Chorrillos y Chiclayo se vende por  S/ 1.00 (US$ 0.27) y S/ 1.52 (US$ 0.41) en Independencia. 

En la cadena Mifarma la variación fue de entre S/ 0.99 (US$ 0.27) a S/ 1.13 (US$ 0.31) también en la versión genérica. Solo en uno de los seis locales visitados de esta cadena, el de Jesús María, el químico farmacéutico nos dijo que “no existe risperidona de dos miligramos en genérico”.

Según la Anacab, las diferencias de los precios de los psicofármacos depende de las decisiones comerciales que tanto las cadenas como las boticas y farmacias independientes toman en sus respectivas zonas de influencia. 

En el caso de la sertralina, utilizada para el tratamiento de la depresión, estrés postraumático y ansiedad, el precio en genérico varió desde los S/ 0.54 (US$ 0.15) por unidad hasta S/ 1.22 (US$ 0.33) en cinco cadenas visitadas. En Inkafarma de San Juan de Lurigancho nos ofrecieron como primera opción la marca Serlift a un costo de S/ 2.85 (US$ 0.77) por píldora, cinco veces más de lo que cuesta su versión genérica.

La lista de psicofármacos esenciales necesita crecer

Desde diciembre de 2019, las farmacias y boticas privadas están obligadas a contar con 34 medicamentos genéricos, entre los cuales se encuentran solo cinco psicofármacos. Si un usuario de salud mental necesita otras medicinas que no están en ese grupo, solo dispondrá de una oferta de marca.

Por ejemplo, una caja de 30 pastillas de topiramato, un medicamento que funciona como estabilizador del ánimo para personas con trastorno bipolar, solo está disponible en las marcas Topaz, Topictal y Topirest en todas las farmacias y boticas que visitamos para esta investigación, con precios que varían entre los S/ 90 (US$ 24.41) y S/ 154 (US$ 41.77) por caja.  Es decir, cada pastilla puede costar alrededor de S/ 5.80 (US$ 1.57). En algunas farmacias del Estado, el topiramato está disponible y el precio de cada pastilla es de S/ 0.26 (US$ 0.07), un costo 22 veces menor al de la oferta privada. 

En el país, las guías clínicas elaboradas por el Ministerio de Salud y los hospitales Víctor Larco Herrera y Hermilio Valdizán recomiendan más de 40 medicamentos para el tratamiento de distintos trastornos mentales, como depresión, ansiedad, conducta suicida, así como los trastornos mentales y del comportamiento debido al consumo de sustancias. Sin embargo, si estas medicinas no están en las farmacias públicas, los usuarios se enfrentan a los altos precios de las privadas.

La nueva versión del Petitorio Nacional de Medicamentos Esenciales todavía no ha sido publicada, pero resulta crucial que contemple la ampliación de la lista de psicofármacos. Este cambio ya se ha hecho en el Plan Esencial de Aseguramiento en Salud, en el que se han incorporado los trastornos mentales para que los usuarios afiliados a cualquier seguro de salud reciban diagnóstico y tratamiento. 

De acuerdo a la ley N° 29459, Ley de los productos farmacéuticos, dispositivos médicos y productos sanitarios, el petitorio nacional debe ser actualizado cada dos años por la Digemid. Sin embargo, este plazo venció en diciembre de 2020 y recién el 28 de octubre de 2022 el Minsa publicó el proyecto de modificación con el fin de recoger, en un plazo de 60 días, las opiniones de ciudadanos e instituciones. 

La Defensoría del Pueblo ha enviado un documento al Viceministerio de Salud Pública para advertir que no es conveniente que la inclusión de medicinas solo se guíe por criterios económicos y de impacto presupuestal. “Esos parámetros podrían motivar que la Digemid descarte ciertos medicamentos debido a su elevado costo”, indicó Carlos Almonacid, jefe del Programa del Derecho a la Salud de la Defensoría del Pueblo. 

Salud con lupa envió un cuestionario a la Digemid para conocer cómo se ha desarrollado el proceso para actualizar el PNUME, pero sus voceros solo indicaron que “el documento está en camino a su publicación”. 

Terapias suspendidas por falta de dinero 

El alto precio de las medicinas de salud mental es una barrera para el inicio de un tratamiento y uno de los factores que causa que muchas personas tengan que interrumpirlo al no poder cubrirlas. En un grupo de 86 usuarios de salud mental que respondieron un cuestionario de 21 preguntas realizado por Salud con lupa, el 42% respondió que había interrumpido su medicación por motivos económicos. 

Buscar un medicamento de reemplazo más accesible no siempre es la solución. La mayoría de psiquiatras no recomienda a sus pacientes que intercambien un psicofármaco por otro de menor costo sin consultarlo previamente por los efectos adversos que podría sufrir. 

“Los medicamentos no son libremente intercambiables. Aunque dos fármacos sirvan para lo mismo, como los antipsicóticos haloperidol y risperidona, el médico que ha evaluado a su paciente elige solo uno porque lo considera conveniente de acuerdo a sus efectos adversos. Este criterio se aplica para otros medicamentos como los antidepresivos o ansiolíticos”, explicó una psiquiatra consultada para esta investigación. 

El modo en que responde un paciente a la medicación puede hacer que los tratamientos varíen o que el psiquiatra prescriba más de un fármaco. Pero si los servicios de salud pública y las farmacias privadas tienen problemas de abastecimiento, se vuelve muy difícil que el paciente avance en su proceso de recuperación. 

Todas estas dificultades perjudican principalmente a los usuarios más pobres. Carlos Almonacid, de la Defensoría del Pueblo, lo dice de esta forma: “las personas pobres pueden volverse más pobres por comprar sus medicamentos o renunciar al servicio de salud porque ya no pueden continuar con su tratamiento”. 

Si un usuario no recibe un medicamento de forma oportuna, puede tener más problemas que agravarán no solo su diagnóstico, sino su calidad de vida y la de sus familias. Algunos pueden perder su empleo y sufrir incapacidades. Durante años, el psiquiatra Rubén Valle Rivadeneyra ha estudiado lo que sucede si una población que necesita tratamiento farmacológico no lo recibe o la interrumpe: “Si los pacientes sufren recaídas a causa de reducir o dejar de tomar sus medicamentos, se generan mayores gastos al sistema de salud público por el uso de servicios como hospitalización y emergencias”.