Un corte en apariencia diminuto
que deja cicatrices imborrables

Carolina Llaguno tenía 32 años el día que iba a parir a su segundo hijo. Tres años y medio antes había dado a luz por cesárea y no quería repetir esa experiencia, para ella, innecesaria. Leyó mucho sobre cómo quería que sea su parto: natural, en libre movimiento, en una sala y no un quirófano, sin suero, con su ropa y no una bata de hospital, quería rasurarse y no que alguien más lo haga, y no quería episiotomía —una incisión que se hace en el periné de la mujer: desde la parte posterior de la vulva hacia el ano (también puede ser hacia un lado y se llama mediolateral) para ampliar el canal de parto y facilitar la salida del bebé. Carolina compartió su plan de parto —un documento con todas estas indicaciones— con su esposo, la doctora, las enfermeras y el personal del hospital donde daría a luz, y que ella prefiere no decir el nombre. Había tenido un embarazo saludable y estaba convencida que el parto sería igual.

Después de 12 horas de labor de parto, mientras pujaba, muy adolorida por las contracciones, Carolina Llaguno —en cuclillas— sintió un dolor distinto. “Fue un ardor en la zona vaginal, y enseguida la doctora me dijo ‘ya, Caro, este es el pujo’”, recuerda Llaguno, “y la bebé nació súper rápido. El dolor se había acabado”. Eso al menos creía en ese momento.

— No te vayas a dormir porque te voy a coser —le dijo al verla exhausta.

—¿Qué me va a coser? —le preguntó Carolina, todavía en el suelo y con las piernas abiertas.

—Te voy a hacer unos puntitos por el parto —le respondió.

Carolina Llaguno pensó que se había desgarrado. Le preguntó a su doula —la mujer que acompaña y da apoyo psicológico en partos naturales— si el desgarro era grande. “‘Ella te cortó, no fue un desgarro’ me dijo la doula”, recuerda con resignación. A Carolina Llaguno le habían hecho una episiotomía, a pesar de que expresamente había pedido que no se la practicaran. Un desgarro sucede cuando la piel muy estirada por la presión de los pujos y la cabeza del bebé se rasga o rompe. Hay desgarros que no requieren sutura porque son superficiales. Hasta hace un par de décadas se creía que la episiotomía evitaba el riesgo de desgarrarse. De hecho, la primera respuesta de Google para la búsqueda sobre episiotomía dice que se hace “con el fin de evitar un desgarro de los tejidos durante el parto”. Eso es falso.

La episiotomía —que se practicó por primera vez en 1742— no es un procedimiento de rutina: debería ser selectiva y practicarse como excepción —cuando hay un riesgo inminente para el bebé o la mamá y no hay tiempo de practicar una cesárea. “Si el canal de parto está estrecho y hay desproporción entre el tamaño de la cabeza del bebé y la pelvis, si el bebé está naciendo de cara y no la cabeza primero, si el bebé está naciendo sentado, son algunas de las razones para hacerla”, explica la doctora, investigadora de violencia obstétrica y docente universitaria Sofía Cañadas.

Pero en el Ecuador no es una excepción: un grupo de investigadoras de la Universidad de las Américas —Thais Brandao, Sofía Cañadas, Kirsten Falcón, Karina Vaca y Martha Fors— entrevistó a 405 mujeres en 18 establecimientos privados y públicos —del Ministerio de Salud Pública, del Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social (IESS), y de los seguros sociales de la Policía (Isspol) y las Fuerzas Armadas (Issfa). Los resultados preliminares del estudio hecho en Quito evidenciaron que al 39% se les practicó episiotomía. En las clínicas y hospitales privados el porcentaje fue mayor: 64%.

Otro estudio, realizado por el mismo equipo de investigadoras, encuestó a 388 mujeres, pero solo en instituciones y hospitales del Ministerio de Salud en Quito, y reveló que a más de 51% de las que parieron por primera vez le hicieron una episiotomía. A quienes daban a luz por segunda o tercera vez se las practicaron el 22% de las veces.

El consenso científico es que la episiotomía debe ser selectiva. La Organización Mundial de la Salud (OMS) no recomienda su “uso ampliado o de rutina” en mujeres con un parto vaginal espontáneo (sin complicaciones). El Ministerio de Salud de Ecuador, en su guía práctica clínica Atención del trabajo de parto, parto y posparto inmediato, incluye esta recomendación de la OMS. Pero las pocas cifras disponibles en el país demuestran que la práctica es común.

Luego del corte, viene la sutura. La incisión llega hasta el músculo, explica la doctora Cañadas, entonces se cose a nivel profundo y superficial. Son mínimo cinco puntos y aunque la intervención es breve, sus consecuencias pueden ser dolorosas y durar demasiado.

La episiotomía puede causar la pérdida del placer sexual. Un estudio realizado en Suecia que encuestó a 206 mujeres para conocer la calidad de su vida sexual hasta 18 meses después del parto con episiotomía demostró que puede causar dolor y sequedad vaginal durante las relaciones sexuales hasta dos años después de parir. Otro estudio realizado en Taiwán examinó los efectos de la incisión tomando en cuenta el dolor, la incontinencia urinaria y el desempeño sexual hasta el tercer mes de postparto. La episiotomía —dice esta investigación que hizo seguimiento a 243 mujeres después del parto— aumenta el dolor en la primera, segunda y sexta semana del postparto y la incontinencia urinaria hasta tres meses después.

Carolina Llaguno describe su recuperación como terrible. “No te explican ni te avisan qué te hicieron, peor cómo cuidarte. No pregunté si necesitaba cuidados extra, me dolía tanto al sentarme para dar de lactar, empecé a usar esas almohadas que tienen un hueco en la mitad y luego me enteré que eso era lo peor, se me abrieron los puntos externos”. Fue a la doctora que la atendió en su parto, quien le suturó otro punto. “La anestesia no cogió, fue en carne viva”, recuerda Carolina. Muy pronto, leyendo papers académicos sobre episiotomía se enteró que esa intervención había sido innecesaria y fue un error. “Es súper duro recuperar tu vida sexual, a mí me tomó más de tres meses porque me dolía demasiado la cicatriz por dentro y por fuera”, dice.

Sufrir estos efectos secundarios tiene sentido cuando el corte se practica como excepción, pero una mujer saludable no debería sufrir las consecuencias dolorosas y a largo plazo de una intervención que es innecesaria. “Son más perjuicios que beneficios”, dice la investigadora Sofía Cañadas. “Ya está estudiado que la episiotomía rutinaria no sirve para la paciente porque aumenta el riesgo de sangrado, de desgarros más amplios, de disfunción a nivel sexual”.

Una práctica tan invasiva se volvió rutinaria con un supuesto sustento científico. Pero según el investigador médico Rodrigo Henríquez es un mito. “Durante mucho tiempo se creyó que la episiotomía reducía el problema de debilidad de los músculos del piso de la pelvis y por lo tanto reducía el riesgo de que esa mujer después tenga problemas como incontinencia urinaria o descenso de vejiga”, explica. En las últimas décadas, la evidencia científica ha demostrado lo contrario. Aún así, en el Ecuador el número de mujeres que son sometidas a este procedimiento está muy por encima de los estándares que establece la evidencia científica.

“Fue horrible e invasiva”, así describe Josette Vargas su primer parto, en un hospital en Francia. Mientras pujaba, no le preguntaron, solo le hicieron una episiotomía. “Me cortaron hasta el ano, el médico me abrió las piernas y me cosió sin anestesia. Yo no sabía qué me estaba haciendo, no sabía si era normal”, recuerda Josette —ecuatoriana, con 35 años y tres hijos— de su primer parto en 2010.

Pasó una semana sin levantarse de la cama. “Caminaba un poco y me moría del dolor, me habían cosido ocho puntos”. En su segundo parto, que fue en un hospital de Argentina en 2014, recién supo qué le habían hecho cuatro años antes porque le explicaron la razón y el procedimiento. “Me dijeron ‘tienes una vagina muy angosta y el bebé no va a salir, te tenemos que cortar’. Y me cosieron dos puntos, me recuperé de una”, recuerda.

Su tercer y último parto, que fue en su casa, en Ecuador en 2018, lo describe como “hermoso”. No estaba rodeada de extraños que la apuraran para que puje como en las otras dos ocasiones. No necesitó una episiotomía. Pero mientras pujaba, sufrió un desgarro. “El desgarro ni lo sentí, me cosieron dos puntos y al siguiente día estaba caminando”, dice Josette.

Está demostrado que la episiotomía no solo no evita el desgarro sino que puede empeorarlo. “En muchos de los partos se van a producir pequeños desgarros, de grado 1 y 2 y la enorme mayoría van a cicatrizar solos y sin complicaciones”, dice el doctor Henríquez, “pero la intervención de la episiotomía, en cambio, aumenta el riesgo de desgarros de grado 3 y 4”. Josette Vargas conoce, en su propio cuerpo, la diferencia entre ambos.

A sus 29 años, Pamela Gonzaga ha parido tres veces. La primera, a los 19, cuando tuvo a su hija. La episiotomía debería ser anunciada al paciente, como todos los procedimientos durante el parto, pero a Pamela Gonzaga nadie le dijo nada. “Cuando ya estaba en la camilla nadie me preguntó ni me comentó ni me explicó qué iba a pasar, simplemente me dijeron que ese era el proceso, pujé y sentí como un rasguño, y después nació mi nena”, recuerda. “Como soy una persona a quien no le coge mucho la anestesia, sentí clarito cómo me cosían la herida, de 4 o 5 puntos”, dice Gonzaga. Su recuperación duró cerca de 15 días y la describe como “buena”. En esas dos semanas, recuerda, fue incómodo orinar y tenía malestar al defecar “porque no sabía qué tan grande era la herida, el dolor era muy fuerte, y tenía miedo de que se zafen los puntos”. Cuando tuvo su segundo parto, dos años después, también le cortaron y tampoco le avisaron.

La madre tiene derecho a saber a qué intervenciones está siendo sometida. Pero este derecho a la información se viola frecuentemente, como les pasó a Carolina, Josette y Pamela. No explicar el procedimiento que se le va a practicar, decirle “no lloraste así cuando hiciste el bebé” si la mujer grita, negarle elegir la posición en la que quiere parir, practicarle una episiotomía cuando no es necesaria, y muchas acciones y omisiones más, son formas de violencia obstétrica.

Este concepto tiene menos de tres décadas y se refiere al trato irrespetuoso, abusivo o negligente durante el embarazo, parto y postparto. En 1996 la OMS publicó Cuidados en el parto normal: una guía práctica donde advierte el riesgo de transformar el parto —un hecho fisiológico— en un proceso médico mediante “la adopción, sin crítica previa, de toda una serie de intervenciones inútiles, inoportunas, inapropiadas y/o innecesarias, además, con frecuencia, pobremente evaluadas”. La episiotomía es una de esas formas de violencia obstétrica. La violencia obstétrica es, también, una forma de violencia de género.

En el Ecuador, el término violencia obstétrica se incluyó por primera vez en una ley en 2018. Está en el artículo 11 de la Ley orgánica integral para la prevención y erradicación de la violencia de género contra las mujeres como uno de los espacios “en los que se desarrollan los tipos de violencia”. Pero no está tipificada como delito: si una mujer quiere denunciar que ha sido víctima de ella, no puede hacerlo en la Fiscalía.

Por ahora, en el país, hay otras instancias en las que se ha denunciado: en diciembre de 2019, la Corte Constitucional falló a favor de una mujer que dio a luz sin asistencia médica adecuada porque no tenía aportes suficientes en el Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social (IESS) y los pagos tampoco estaban al día. La mujer fue trasladada a un hospital público del Ministerio de Salud luego de complicaciones. En la sentencia, la Corte determinó que hubo “violación del derecho a una atención prioritaria, el derecho a la salud y el derecho a la seguridad social” y desarrolló, por primera vez, el concepto de violencia obstétrica.

El tema ha ganado más atención en el país. En el 2019 se incluyó en la encuesta nacional sobre relaciones familiares y violencia de género contra las mujeres del Instituto Nacional de Estadísticas y Censos (Inec). El resultado fue que 42 de cada 100 mujeres en el Ecuador han experimentado por lo menos un hecho de violencia obstétrica a lo largo de su vida. Un número demasiado alto para una acción u omisión que no tiene el rango de delito en el Ecuador.

La violencia obstétrica se puede manifestar de muchas maneras que, por lo general, las pacientes no identifican. Sofía Cañadas es docente de la especialización de Medicina Familiar en la Universidad Central y cuenta que la mayoría de sus estudiantes no conocen el término pero cuando les da ejemplos concretos, las que son madres muy pronto responden que lo han vivido. Thais Brandao es psicóloga e investigadora de violencia obstétrica. Dice que esta violencia se manifiesta de muchas maneras, y hay varias clasificaciones: física, psicológica, sexual, institucional, simbólica y sistémica. Más allá de las clasificaciones, esta ocurre en espacios cerrados como las instituciones de salud y no es identificada por la mayoría de mujeres, lo que impide que se denuncien y corrijan estas formas de violencia.

Hace quince años María José Silva dio a luz por primera vez. Hacía dos meses se había graduado de médico y le tocó decidir dónde quería parir. Eligió un hospital privado de Quito. “A mí me hicieron todo y yo sabía todo lo que me iban a hacer: me pusieron vía, me rasuraron, me hicieron la episiotomía”, dice María José Silva, “me hicieron todo lo que estaba dentro del protocolo pero que es innecesario y ya está contraindicado por la OMS”.

Su recuperación, dice, fue terrible. “Están los puntos ahí y te duele, te arde, te pica porque te cortan los vellos y cuando empiezan a crecer los vellos te pica todo y no te puedes rascar porque te arde el cortado, no te puedes sentar bien, sangras, no puedes dar de lactar en paz. La recuperación es tenaz”, recuerda.

Pero no fue sino hasta tres años después, cuando estaba de nuevo embarazada y a punto de parir a su segundo hijo, cuando por el consejo de una amiga doctora, empezó a investigar sobre otras formas de parir. En ese momento, dice, se dio cuenta que su primer parto “no había estado bien” y había sido violento.

María José Silva hoy es miembro y promotora de El parto es nuestro, una iniciativa para que el embarazo y el parto sean más respetados. A través de talleres, reuniones y redes de mujeres, este colectivo busca que las futuras mamás se informen más. Sofía Benavides también es parte. Es abogada y madre de dos. “El nombre es porque las mujeres necesitamos recuperar ese poder de parir, y aquí buscamos que más mujeres se empoderen”, dice Benavides.

Cuando habla de “recuperar” se refiere a que hay demasiada intervención médica, muchas veces innecesaria. Como ejemplo, menciona que cuando una paciente en labor de parto ingresa al hospital le ponen un suero para hidratarla y, sin explicarle o consultarle, incluyen oxitocina (para iniciar las contracciones o hacerlas más frecuentes). Las promotoras de El parto es nuestro repiten que para que una mujer dé a luz solo necesita de ella misma.

Pero lo que se repite en las instituciones de salud es lo contrario: el exceso de intervención. “Es una óptica biologicista”, dice el doctor Rodrigo Henríquez, “se da cuando los fenómenos naturales como el embarazo y el parto empiezan a verse como enfermedades que hay que controlar, que tienen riesgos que hay que evitar, en lugar de verlos como procesos naturales”. Esta lógica es la que hace que un médico practique una episiotomía que no era necesaria pero que agiliza el parto y le da más control sobre la situación.

Jéssica Egas tiene 44 años y dio a luz a su primer hijo hace 24. Recuerda que con el primer pujo, sintió la cabeza del bebé. “En el segundo, como no lo hacía con tanta fuerza, cogieron y le cortaron un poquito de pelo de mi hijo y me dijeron ‘aquí está la cabecita, ya tiene que pujar’. Y enseguida sentí un pinchazo terrible. Nadie me explicó, no supe lo que pasaba, solo después me enteré que era la episiotomía y era una práctica normal. En todos los controles durante el embarazo, nadie me habló de eso”. El postparto de Jéssica Egas fue doloroso.

Siempre había sufrido de estreñimiento y dos días después de dar a luz pujó para defecar, y se le abrieron los puntos. “Empecé a sangrar y no fui al médico. Sí primó la ignorancia pero al poco tiempo fui a la ginecóloga y ese punto se había quedado abierto. La doctora me dijo que había llegado tarde y no se podía hacer nada para solucionarlo”, dice Jéssica Egas. Dos décadas y media después su cicatriz por una episiotomía con un punto que se salió y que no le explicaron cómo cuidarse “se quedó como una pequeña boquita”.

Estudios médicos más recientes, que revelan que la episiotomía debería ser selectiva y no de rutina, forman parte de la educación que reciben los estudiantes en la carrera de Medicina en el Ecuador. Pero de la teoría a la práctica sigue habiendo una brecha grande. “En las aulas se dice claramente que no hay que hacer intervenciones como episiotomía de rutina”, explica el doctor Henríquez, “pese a que se enseña, en el momento de la atención cuando pasan al servicio de salud a practicar, ven otras cosas, y curiosamente el ejemplo, lo que ven, termina siendo un elemento más poderoso de formación que lo que se enseña en las aulas”. Sofía Cañadas dice que es dramático “cómo algunas prácticas se mantienen en roca”, a pesar de que no tienen sustento en la evidencia científica, sino en la repetitiva experiencia de quienes terminan sus estudios en hospitales y clínicas y, por la fuerza de las malas costumbres, no logran abandonar “prácticas caducas, como la episiotomía de rutina”, dice Cañadas. Muchos médicos mantienen ciertas intervenciones porque “les funcionan” pero su decisión no está basada en evidencia científica actualizada. María José Silva además de haber vivido en su primer parto “el apuro” de los médicos para que no se demore tanto pariendo, se graduó de médico. Durante las prácticas en los hospitales, dice, le enseñaron a hacer todo rápido, a no demorarse con cada paciente; una de las acciones para agilizar esa atención es, para que el bebé salga más rápido, la episiotomía.

En el papel, las cosas están claras: el Ministerio de Salud, además de tomar la recomendación de la OMS de no hacer episiotomías de rutina, también menciona en su guía que la episiotomía selectiva “incrementa el número de mujeres con periné intacto y el número de mujeres que reanudan la vida sexual al mes”. Dice también que “disminuye la necesidad de reparación y sutura perineal, así como el número de mujeres con dolor al alta”. Pero Sofía Benavides cree que la guía no ha sido compartida con todos los médicos o si lo ha sido, no existe la fiscalización suficiente. Dice que otro problema para que se aplique es la alta rotación del personal. “Pasa que cuando terminan de capacitarles en el tema se les acaba el contrato, sale esa gente y contratan nueva que no tiene idea de nada. Así que es borrón y cuenta nueva”, dice Benavides. María José Silva dice que “sí se difunden y son conocidos pero es difícil cambiar la mentalidad de los médicos y querer que trabajen de una manera diferente”.

Estas razones hacen que un manual en práctica, sea letra muerta.

No hay una fórmula que garantice que una mujer no sea sometida a una episiotomía selectiva. Pero la doctora Sofía Cañadas explica que sí hay una serie de consejos para reducir ese riesgo. “Los ejercicios perineales como el yoga, mantenerse en cuclillas, los ejercicios de Kegel, ayudan. Los cursos de psicoprofilaxis para la pareja también son recomendados y hay ejercicios que ayudan a aumentar el tamaño del periné, que incluyen masajes, incluso meter los dedos”, dice Cañadas. Recalca que hay varias formas de manipular el periné antes del parto pero poco acceso a esa información.

Durante la labor de parto, para evitar la episiotomía, hay médicos que recomiendan caminar, sentarse, moverse, no quedarse solo acostada. La postura al parir también influye. El doctor Henríquez dice que obligar a una mujer a tener su parto en posición de litotomía —la postura convencional recostada boca arriba— aumenta el riesgo de retraso en el trabajo de parto, aumenta dolor y el riesgo de tener un parto obstruido —por ejemplo que el hombro se quede contra la pelvis y haya una distocia de hombros del bebé. Aumenta, además, la fatiga y el cansancio, y por lo tanto aumenta la posibilidad de una episiotomía que no era necesaria.

Si la mujer no practica ninguno de los ejercicios durante el embarazo o es obligada a parir acostada y el médico decide hacerle una episiotomía, Sofía Cañadas dice que también es necesario un cuidado especial.

La recuperación es más dolorosa que el mismo corte. En los puntos no se debe aplicar cremas, solo hielo si es que hay dolor e hinchazón, y se deben evitar las relaciones sexuales por lo menos durante tres meses hasta que los puntos estén completamente cicatrizados. Cañadas recomienda que en los controles de postparto —donde se revisa más al niño que a la madre— la mujer pida que se le chequee su zona perineal para cerciorarse de que la recuperación va por buen camino y no hay riesgo de infección.

Carolina Llaguno, Jéssica Egas, Josette Vargas, Pamela Gonzaga, María José Silva son los rostros que representan a miles de mujeres cortadas innecesariamente. La violencia que han sufrido es silenciosa y suele estar sobrepasada por la romantizada idea de parir: como si fuese un privilegio que vale cualquier dolor, cualquier exceso, cualquier abuso.

Pero ya es hora de que esa idea empiece a quebrarse: nuestro cuerpo es nuestro, y parte del derecho a decidir sobre él es elegir la forma en que parimos. Es hora de que la comunidad médica —privada y estatal— reconozca que, como ese grupo de mujeres quiteñas proclama, el parto también es nuestro y que prácticas violentas, anacrónicas y científicamente desacreditas como la episiotomía generalizada, dejen de practicarse, y que este corte tan violento como profundo e innecesario, del que poco se habla, quede relegado a lo que debe ser: una excepción, y no una rutina.

*Con la edición de Jaime Cordero