Perú

Madres primerizas: ¿Cuándo perdió la mujer
el poder de decisión sobre su parto?

Dar a luz a tu primer hijo debería ser una de las experiencias más sublimes de tu vida, sin embargo, los testimonios de tres jóvenes limeñas revelan cómo el sistema médico somete, intimida y subestima a las madres primerizas. El planeamiento del parto es un derecho que pierden cuando termina su gestación y entran en una sala donde otros deciden.

La última imagen que Aleida Sulca recuerda de su primer parto es a un médico que le aplasta el vientre como si le practicara una llave de lucha libre mientras le grita vez tras vez: “¡Puja o tu bebé morirá!”. Es la mañana del 21 de octubre de 2016 en una sala separada por biombos en el hospital Arzobispo Loayza, uno de los más antiguos de Lima. Ella se esfuerza, está empapada de sudor, pero siente que su cuerpo se adormece. Todavía no sabe que le inyectaron oxitocina para estimular sus contracciones, pero en Aleida causó la pérdida del control de sus movimientos. “Colabore, señora”, le insiste una enfermera, le repiten un neonatólogo y tres internos que la rodean. Después de eso, todo se vuelve como una película de escenas lentas, borrosas y mudas en la que no entiende nada y no puede moverse.

Aleida - 26 años, cabello negro azabache, delgada – se enterará varios días después de todo lo que sucedió esa mañana: en vez de esperar al tiempo natural de su dilatación, le rompieron de forma artificial la bolsa amniótica con un tacto vaginal que despegó la membrana que envolvía al bebé. Esos golpes en el vientre que recuerda era la maniobra de Kristeller para acelerar el parto. Además, sin pedirle su consentimiento, le hicieron un corte en el perineo (entre su vagina y ano) llamado episiotomía para sacar pronto la cabeza del bebé. Todos esos procedimientos aparecían en las antiguas guías de atención de los nacimientos en hospitales y clínicas, pero en los últimos seis años la Organización Mundial de la Salud (OMS) los prohibió como prácticas de rutina a partir de la evidencia científica que demuestra que causan más daños que beneficios a la madre y su recién nacido.

Por mucho tiempo, Aleida no supo cómo nombrar la experiencia de su primer parto, un recuerdo que vuelve a ella con frecuencia como pensamientos de rabia e impotencia. Pero ahora sabe que varios de los procedimientos que figuran en su historia clínica y que le hicieron sin su consentimiento fueron “violencia obstétrica”, una forma de violencia contra la mujer en los servicios de atención médica reconocida como un problema de salud pública por la OMS. Aleida Sulca ha leído que el Perú empezó a desincentivar esas prácticas entre el personal médico desde que se actualizó la norma técnica de atención del parto en septiembre de 2016.

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Aleida Sulca cuidó su salud para tener un parto sin complicaciones. Pero sus problemas empezaron en una sala del hospital Loayza donde le hicieron procedimientos sin su permiso. Foto: Leslie Moreno Custodio

“Muchas veces pensé que fue mi culpa, que no supe pujar. Ahora creo que una mujer no puede hacer mucho cuando su cuerpo está sometido a las decisiones de otros”, dice Aleida, terapeuta física de rehabilitación, en una entrevista en la sala de su casa en Ate. Ahora está segura de que lo que vivió fue un abuso y no una experiencia normal.

Por mucho tiempo, las madres primerizas han sido tratadas como aprendices, mujeres inexpertas que necesitan seguir todas las órdenes de su médico para aprender a parir. Además, son el blanco preferido de una industria de la salud que creó la anestesia epidural para neutralizar su dolor, las inyecciones de oxitocina sintética para acelerar su dilatación (cuando sin demasiado estrés y en un ambiente tranquilo la mujer puede producirla de forma natural), los fórceps o tenazas de metal para extraer al bebé (prohibidos en varios países por los desgarros causados a la madre y lesiones en la cabeza del recién nacido), el monitor fetal para seguir los latidos (aunque haya una tasa alta de diagnósticos errados), tónicos y vitaminas para cambiar su dieta y libros que les dicen cómo comportarse y pensar durante su embarazo.

El buscador de Google tiene 492 mil resultados de páginas web dirigidas a mujeres emocionadas y ansiosas por recibir a su primer niño. Gran parte de la información son errores que deben evitar y consejos para sus miedos. “Como si parir no fuera un acto fisiológico instintivo, un proceso que la mujer puede sobrellevar y para el que su cuerpo está preparado”, dice Antonio Lévano, médico defensor del parto humanizado o fisiológico en el Perú, que aboga por nacimientos menos medicalizados y más naturales.

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En su primer parto, Aleida Sulca fue sometida a una episiotomía sin su consentimiento. La sutura se infectó dos veces y le provocó un desgarro. Foto: Leslie Moreno Custodio

Un estudio publicado en la revista Industrial Psychiatry Journal dice que hasta el 80% de las mujeres embarazadas albergan temores relacionados con el embarazo y con el parto. Más allá del miedo al dolor, está la inmensa preocupación de hacer algo mal y lastimar al bebé. Desde tropezar al caminar, tomar demasiado café, presionar el vientre al dormir, no llegar a tiempo al hospital o finalmente no pujar lo suficiente. Las excesivas sugerencias para las madres primerizas han cubierto una verdad elemental: el cuerpo de la mujer sabe cómo traer un niño al mundo. “El problema está en que el sistema de atención médica asumió el parto como algo patológico, donde quienes traen al mundo al bebé son los doctores y no la mujer”, dice Levano. En los últimos 30 años, este paradigma empezó a cuestionarse desde el movimiento feminista, se publicó nueva evidencia científica sobre las prácticas clínicas que eran perjudiciales para las madres y hasta las Naciones Unidas abogaron en 2019 por una reforma en la atención de los nacimientos. En el Perú, se han actualizado los protocolos de atención, pero esta información todavía no llega a todas las mujeres.

Cuando Aleida Sulca supo que estaba embarazada cuidó su dieta, hizo ejercicios, leyó libros y asistió a todas sus revisiones prenatales en el hospital Loayza para estar segura de que traería a su bebé sin complicaciones. Pero sus problemas empezaron en uno de los chequeos médicos durante la semana 32 de gestación. “Se está borrando el cuello uterino”, le dijo el ginecólogo. Ella no entendió si era normal o si había ocurrido algo malo cuando le pidieron dirigirse al área de emergencia obstétrica para observar los latidos del bebé en un monitor fetal. Su esposo estaba en el pasillo de espera y le pidieron que comprara unos medicamentos para inducir el parto. En ese momento, ambos se mostraron confundidos. Aleida se sentía bien y creía que era muy pronto para que naciera su bebé. Por eso, ella y su esposo no autorizaron a que se forzara el nacimiento de su hijo y firmaron su salida del hospital bajo su responsabilidad.

Revisiones sobre las prácticas durante el parto

Procedimiento Año Documento Recomendación
Cesárea 1985 Panel de expertos en salud reproductiva de la OMS La tasa de cesáreas normal debería oscilar entre el 10 y 15% de los partos. Cuando es mayor hay evidencia de que se hace de manera injustificada y no se asocia con una reducción de la mortalidad materna y perinatal. Una cesárea innecesaria está asociada a riesgos a corto y largo plazo para la salud de la madre y su hijo.
Episiotomía 2019 Recomendaciones de la OMS para los cuidados durante el parto La espisiotomía no es un procedimiento de rutina en mujeres que presentan un parto vaginal sin complicaciones. La OMS limitó por primera vez su uso en 1996 en su Guía Práctica Para Los Cuidados en el Parto Normal. En este documentó indicó que la tasa no debería superar el 30%.
Maniobra de Kristeller 1996 Guía Práctica Para Los Cuidados en el Parto Normal La maniobra de Kristeller no tiene evidencia científica que sustente sus beneficios. Por eso, no se recomienda usarla como una práctica de rutina.
Oxitocina Sintética 2015 Recomendaciones para la Atención del Trabajo de Parto El uso inapropiado de la oxitocina sintética puede provocar una hiperestimulación uterina con efectos adversos: asfixia fetal y ruptura uterina. Su uso no es de rutina y solo debe aplicarse en casos específicos por una evaluación médica que descarte desproporción cefalopélvica.
Ruptura artificial de membranas 2015 Recomendaciones para la Atención del Trabajo de Parto La ruptura de membranas para acelerar el parto no es recomendable porque puede ocasionar efectos adversos en la madre y el niño.

Luego, ambos se enteraron en consultas con médicos particulares que el acortamiento del cuello de su útero y las contracciones que Aleida tuvo ese día fueron normales, que su hijo todavía no estaba listo para nacer. Sin embargo, la pareja se mantuvo en alerta permanente a cualquier detalle desde entonces y pese a que los últimos chequeos de Aleida indicaron que su embarazo estaba bien y su parto sería sin complicaciones.

La mañana de octubre de 2017 que Aleida sintió que las contracciones eran cada vez más frecuentes salió de su casa tan rápido como pudo al hospital acompañada por su esposo, quien se había preparado para estar presente en el nacimiento de su primer hijo. Pero desde que se la llevaron en una silla de ruedas, ella sintió que había perdido el control de su parto. Aleida se transformó en un número de paciente y el momento más íntimo de su vida en un procedimiento médico de rutina.

Su primer parto le dejó varias heridas. Una visible fue ese corte no consentido en su vagina que le ardió desde que despertó y le impidió atender tranquila a su hijo por un tiempo. La sutura se abrió 4 veces. Cada vez que le volvían a coser los puntos, Aleida sentía un inmenso dolor porque el personal no esperaba a que hiciera efecto el analgésico. En el 60 % de los partos vaginales en Perú se practica la episiotomía pese a que la OMS y el Ministerio de Salud recomiendan que esta cirugía sea selectiva y se practique como excepción -cuando hay un riesgo inminente para el bebé o la mamá porque el parto está estrecho y no hay tiempo de hacer una cesárea- y siempre que se tenga el consentimiento informado de la mujer. “La mayoría de las mujeres no sabe que les hicieron este corte. Se entera cuando la sutura se desgarra o se infecta”, dice Miriam Rojas, decana del Colegio de Obstetras de Lima. Una episiotomía no anunciada ni consentida entra en la categoría de violencia obstétrica.

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El personal del hospital Loayza intentó acelerar el trabajo de parto de Aleida Sulca con oxitocina sintética, pero no le informó del procedimiento. Foto: Leslie Moreno Custodio

La segunda herida es menos visible, pero es la más difícil de cicatrizar. Es la frustración, la impotencia, la tristeza que la invaden cuando compara su primer parto con el segundo ocurrido en otro hospital. “Me moría de miedo, pero todo fue tan diferente, respetaron mis tiempos, mi esposo estuvo conmigo”, dice Aleida. Su madre le ha dicho que ya no debería conflictuarse, que parir es un proceso muy doloroso y de malos ratos que ella también pasó para traer sanos a ella y a sus otros tres hermanos. Pero Aleida tiene claro ahora que lo que vivió no es normal, que no tiene por qué ser así para ninguna mujer. Mientras más lee información científica actualizada sobre las formas en que se presenta la violencia obstétrica y escucha experiencias de otras primerizas, se convence de que debió presentar una denuncia, pero se desanima cuando recuerda que en el Perú la violencia obstétrica se considera una mala práctica y no un delito en el Código Penal. Fue un avance que el Estado la incluyera en el Plan Nacional de Violencia de Género 2016-2021 como una de las 16 modalidades de violencia contra las mujeres. Sin embargo, todavía no se registra ni hay espacios en los servicios médicos para hacer denuncias por esta forma de agresión que también es una violación a los derechos humanos de las mujeres.

El mayor deseo de una embarazada es tener un parto sin complicaciones: contracciones manejables, algunos pujos y, después, el placer de tener a su hijo en brazos. Pero algunos nacimientos ocurren por cesárea, esa operación en la que se hacen cortes en la pared del abdomen y el útero de la madre para sacar al bebé cuando está en posición de nalgas, el cordón umbilical se le enredó en el cuello o su madre presenta algún problema con la placenta, preeclampsia (presión alta durante todo el embarazo) o es portadora de un virus que pueda afectar al niño.

En general, las cesáreas se consideran seguras, pero tienen más riesgos que los partos vaginales para la mujer y el recién nacido. La mujer puede sufrir hemorragias y lesiones en el útero, mientras que su hijo pierde los beneficios del proceso gradual de salir al mundo por el camino natural. Por ejemplo, en el útero, los pulmones del bebé están llenos de agua y solo puede expulsarla durante el parto para activar su respiración pulmonar. “La cesárea impide ese proceso gradual, ya que sorprende al niño y, hasta cierto punto, lo asusta”, explica Miriam Rojas, decana del Colegio de Obstetras de Lima. Por eso, desde 1985, la OMS ha enfatizado que no es un procedimiento de rutina y que la tasa normal de cesáreas no debe superar entre el 10% y 15% de los partos en un país. Sin embargo, en el Perú, el 80% de los nacimientos en clínicas se realiza mediante cesáreas. Esta intervención cuesta el doble de dinero (entre 2.000 y 3.500 dólares) que un parto vaginal y demora dos horas.

La recuperación de una mujer que dio a luz por cesárea es más lento que el de un parto natural y puede representar también una experiencia psicológica muy fuerte cuando ocurre de manera no planificada y de emergencia. La doctora Valentina Tonei, de la Universidad de York en Reino Unido, evaluó a cinco mil mamás primerizas que tuvieron que ser sometidas a esta operación de manera inesperada y halló que sus probabilidades de sufrir depresión postparto fueron 15% más altas que las de otras mujeres. "Esto tiene un impacto negativo en la salud mental de las madres porque está asociado a una pérdida de control y a expectativas incumplidas", dice Tonei en un estudio publicado en la revista Journal of Health Economics.

Esto es lo que Jahayra Vargas, de 26 años, piensa que le ocurrió en su primer parto. Procesar esa experiencia no le es fácil y la enfrenta de forma solitaria porque su familia no comprende hasta ahora la razón por la que siente que le robaron el parto, que le fallaron.

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El embarazo de Jahayra Vargas fue normal, pero su última ecografía mostró al bebé con una vuelta de cordón. La clínica dijo que la operaría de urgencia, pero programaron la cesárea para dentro de dos días. Foto: Leslie Moreno Custodio

La joven odontóloga eligió una clínica para cuidar su embarazo y parto. Estaba informada de que podía planificar todos los detalles y al no presentarse ninguna complicación durante su embarazo, se sintió confiada de dar a luz de forma natural en la Clínica Centenario de Lima. Quería que su esposo esté presente y que ese momento ocurriera en una sala y no en un quirófano. Pero todas sus expectativas se arruinaron el último día de consulta médica.

La mañana del 20 de julio de 2017, una ginecóloga de turno le dijo que el bebé tenía enredado el cordón umbilical y que le practicarían una cesárea de urgencia. Jahayra no recordaba que en su última ecografía apareciera esta complicación y pidió que le hicieran una nueva antes de que firmara la autorización de la cirugía. “Lo que pedí la puso de mal humor. Me advirtió que estaba poniendo en peligro la vida de mi hijo con mi actitud”, relata Jahayra en su casa en Chorrillos.

En ese instante, la sola idea que su bebé sufriera algún daño la hizo sentir muy culpable. Jahayra Vargas dice que le hablaron como si fuera una niña rebelde e inconsciente de los riesgos. Se olvidó entonces de toda la preparación que había tenido y aceptó que la intervinieran. “Muy bien, la programaremos para dentro de dos días”, le respondió la ginecóloga. “¿Cómo se podía programar una cesárea de urgencia? ¿Cómo pretendían esperar dos días si la vida de su hijo corría peligro?”, preguntó Jahayra muy confundida. Si la cesárea era de urgencia debían hacérsela ese mismo día o se iría a otro servicio médico.

La evidencia científica indica que cuando el cordón umbilical se enreda en el cuello del bebé a partir de dos vueltas se necesita hacer una cesárea con suficiente rapidez para evitar que sufra lesiones al complicarse la circulación de la sangre y empiece a faltarle oxígeno. La ecografía del hijo de Jahayra Vargas mostraba que el cordón había dado una vuelta.

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Jahayra Vargas es odontóloga y tiene una tienda dedicada a la venta de ropa de niños pequeños en Miraflores. Foto: Leslie Moreno Custodio

Jahayra pidió que llamaran a su ginecóloga Jackeline Shimabukuro para que diera una opinión sobre la cesárea. Entonces, la clínica programó la cirugía para esa misma noche. Solo que el trato siguió hostil cuando le aplicaron la anestesia por la espalda y amarraron sus muñecas a las rejillas de los costados de la cama en la sala de operaciones. Allí vio a su esposo por un instante, pero su recuerdo se concentra en una maniobra que la asustó mucho. “La doctora Shimabukuro se subió a un banco y con todas sus fuerzas presionó mi abdomen para inducir la salida de mi bebé”, cuenta. En ese momento lo desconocía pero le aplicaron una maniobra similar a la de Kristeller que hace presión sobre el fondo del útero para conseguir que el bebé salga por la incisión o corte realizado a la madre.

“Me hicieron sentir como un objeto del que deben sacar un producto”, dice Jahayra en una entrevista que se interrumpe varias veces por el llanto de su niño. Algunas veces, ella se llena de culpa cuando recuerda las circunstancias de un parto en el que casi no participó. Siente que su cesárea fue una decisión desde la presión, la confusión y el miedo. “Hice todo cuanto estuvo en mis manos para cuidarme y cuidar a mi bebé desde que supe que estaba embarazada, pero el trato en la clínica falló”, dice con decepción.

“Doctor ¿va a ver su celular o mi vagina?”, le preguntó Catty Quispe al médico de guardia que la examinaba en una sala del Instituto Materno Perinatal de Lima la tarde del 3 de febrero del 2018. Ella llevaba unas siete horas de trabajo de parto acostada en una cama con las manos amarradas y por tercera vez le abrían las piernas para un tacto vaginal sin previo consentimiento. Lo hizo primero un médico que no se identificó, se lo practicó también una obstetriz y después un interno. Pero en ese momento no toleró más sentirse como un maniquí sin voluntad al que alguien revisaba con los dedos de su mano derecha, mientras que con los de la izquierda repasaba los mensajes de su teléfono. Catty reclamó con firmeza que la respetara y el interno se justificó diciendo que era un día con varias emergencias.

Desde que llegó al servicio médico, hubo varios episodios que fueron minando su confianza para traer a su hijo como lo había planificado: de cuclillas, a su tiempo, en un ambiente de luces tenues y con su esposo presente. Al menos esa fue la oferta de un programa llamado Parto Humanizado que la convenció de parir en la exmaternidad de Lima. Pero en vez de eso, Catty fue tratada como una gestante primeriza conflictiva a la que tuvieron que hacerle una cesárea.

La mañana de ese viernes de 2018, la estudiante de Ciencia Política Catty Quispe llegó caminando al servicio de salud porque ya sentía contracciones que le indicaban que su hijo nacería pronto. Pero el médico de turno. le dijo que regresara a su casa, que aún no era el momento porque la membrana de su cuello uterino todavía no se había caído y esa era la señal que esperaba para iniciar el proceso de parto. Por la tarde, los dolores de Catty se hicieron más intensos y volvió para que la examinaran una vez más. Le dijeron entonces que ya había empezado su trabajo de parto y pasaría a un pabellón para prepararse.

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En 2018, Catty Quispe firmó un plan de parto en el Instituto Materno Perinatal de Lima para dar a luz de cuclillas. Sin embargo, su embarazo terminó en una cesárea. Foto: Leslie Moreno Custodio

Desde el principio, Catty se sintió incómoda, nerviosa porque no la dejaron entrar con la mochila que había preparado con todos sus objetos personales de limpieza y no tenía intimidad. Estaba rodeada de varias mujeres – algunas gemían fuerte sin parar y otras estaban dormidas. Ella también sintió sueño después de que una enfermera le inyectó un medicamento que no le informaron lo que era y para qué serviría. A las 10 de la noche, salió en una silla de ruedas a la sala de parto.

La infraestructura del lugar era moderna, con camas que se asemejan más a una silla para que sea más fácil sentarse o ponerse de cuclillas, con telas colgadas del techo para que la gestante se sostenga y jale de ellas mientras puja, pelotas enormes para sentarse durante las contracciones y un sistema de luces que puede regularse según la preferencia de la madre. Pero todo se convirtió en un elemento decorativo después que la ubicaron en una de las camas como la paciente número 17 y la dejaron sola varias horas, un tiempo en el que solo aparecieron por minutos distintas personas para hacerle tactos vaginales.

Catty Quispe reclamó que había firmado un plan de parto, que esperaba que lo respetaran y eso significaba que la ayudaran a pujar en cuclillas. Se había preparado para ese trance y hasta su último chequeo nada se lo impedía. “Aquí nadie tiene preferencias y todos los partos se hacen igual”, le respondió el médico Edwar Gonzales Gálvez. Fue él mismo quien presionó fuerte su vientre, es decir, le hizo la maniobra de Kristeller para intentar que expulsara al bebé luego de que la inyección de oxitocina no ayudó mucho para acelerar la dilatación. Entonces Catty empezó a desesperarse y pidió que la dejaran caminar, que sentía que necesitaba relajarse para poder pujar.

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La estudiante de Ciencia Política Catty Quispe evalúa presentar una queja ante Susalud por los hechos ocurridos en la atención de su parto en la exmaternidad de Lima. Foto: Leslie Moreno Custodio

Poco después, el doctor le informó que le harían una cesárea porque estaban apareciendo signos de sufrimiento fetal. “Yo le dije que me habían puesto muy tensa las maniobras, que no entendía lo que pasaba”, cuenta con frustración. Finalmente, se la llevaron al quirófano y la operaron en un par de horas. Sobre este caso, el jefe del Servicio Obstétrico del Instituto Materno Perinatal de Lima, John Silva Zúñiga, dijo que se procedió en forma correcta. “No todos los partos pueden ser de cuclillas porque hay ciertas condiciones. Cuando se tornan complicados, el acompañante no ingresa”, explicó para este reportaje.

La experiencia de Catty Quispe no es una excepción en este servicio de salud donde nacen 22 mil niños al año. Desde 2016, la doctora Raquel Hurtado, exinvestigadora del Instituto Nacional de Salud, ha indagado sobre la información que reciben las mujeres en los servicios de salud sobre los planes de parto, donde conforme a las normas vigentes pueden elegir la posición horizontal o vertical (de cuclillas), el acompañante y el ambiente que más seguridad y comodidad les inspira. Para eso, Hurtado hizo una encuesta a 90 gestantes y 80 puérperas en cinco institutos y hospitales de Lima, Loreto, Cusco y Apurímac. Uno de los resultados de la muestra que llamó su atención fue que una de las más altas tasas de reticencia (70%) a cumplir los planes de parto estuvo en el Instituto Materno Perinatal de Lima, sobre todo, cuando las gestantes plantean dar a luz de cuclillas, como si esta posición solo estuviera relacionada con las mujeres de los Andes. “Hay muchas veces un conflicto de intereses del personal de salud que atiende partos: demanda más tiempo, genera incomodidad y es menos rentable”, apunta Hurtado.

Nunca como ahora se documentó abundante evidencia para que los partos se sustenten en los derechos de las mujeres y que la medicina reemplace sus prácticas anacrónicas a las nuevas basadas en mejor evidencia científica, que son menos intervencionistas y que ven el parto como un proceso natural y no una enfermedad. Pero hace falta que más mujeres reciban información y sean plenamente conscientes de sus derechos para tomar decisiones informadas en su embarazo y parto. Aleida Sulca, Jahayra Vargas y Catty Quispe conocen hoy la violencia obstétrica, pero hay miles de mujeres en el Perú que sufrieron experiencias similares y las soportaron en silencio quizás porque nos criaron con la idea romántica de que vale cualquier dolor, cualquier exceso, para traer con bien a un hijo al mundo. Pero esa idea ha empezado a transformarse. Son las mujeres las que deciden sobre sus cuerpos y sus partos. Y somos todos un poquito más conscientes de que la forma en que nacemos es tan importante que nos marca para siempre.


*Con la edición de Stefanie Pareja

*Agradecemos los aportes de Abel Cárdenas en el proceso de investigación.

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