La epidemia de cesáreas en un sistema
que incentiva el lucro

Belén tenía 19 años cuando quedó embarazada. Lo asumió con la inocencia de quien experimenta algo por primera vez. Para ella, todo era nuevo. En ese momento, no entendió qué había hecho mal para que en el hospital la llamaran «loca», por qué le decían que los síntomas que tenía eran un invento o por qué le dijeron que si no le gustaba ese trato que se fuera a pagar a otro lado.

Amanda, su hija, nació por cesárea en una clínica privada del sector oriente de Santiago. Pesó 2.510 gramos, no 1.900, cómo le habían dicho en el hospital. Estaba sana.

Mientras habla, Belén carga a Amanda en las piernas. Dice que la ama, pero que sigue traumada por el embarazo. Por todo el sufrimiento que le costó traerla al mundo. Es clara en algo: no quiere tener más hijos. Al menos, no hasta que pueda atenderse por completo en el sistema privado, con médicos de su elección.

El suyo fue un embarazo lleno de complicaciones: durante los primeros cuatro meses estuvo seis veces en observación. La primera vez llegó al hospital vomitando sangre. Las náuseas y vómitos eran tan constantes que perdió 15 kilos. Cuando lo cuenta, recuerda que las matronas y enfermeras la trataban como si estuvieran cansadas de que estuviera ahí. También recuerda lo que le dijeron: que todo era psicológico, porque ella era muy pequeña y muy inmadura. Que sus síntomas solamente eran una alharaca.

Durante su embarazo, un doctor llegó a decirle que no sabía cómo, dadas sus condiciones, no había perdido la bebé. Fue una doctora la que le dio el diagnóstico certero: Belén tenía hiperémesis gravídica, una afección que afecta a cerca de 2% de las mujeres embarazadas y provoca náuseas y vómitos intensos y persistentes que pueden producir deshidratación y pérdida de peso.

Belén no conocía todavía el término «violencia obstétrica», pero sí sabía que su prima, que había dado a luz antes que ella en el mismo centro de salud donde ella se había atendido –el hospital Dr. Luis Tisné Brousse– había tenido un parto difícil, con varios episodios de maltratos. Luego de que le diagnosticaron la hiperémesis gravídica, decidió atenderse a la vez en el sistema público y en el establecimiento privado donde trabajaba la doctora que la diagnosticó.

De cualquier forma, y aunque nunca confió enteramente en la sanidad pública, su plan original de dar a luz en el hospital se mantuvo casi hasta el final, principalmente, por consideraciones económicas. Fueron las falencias y maltratos del sistema de salud público las que la llevaron, por miedo a perder a su bebé, a terminar asumiendo los altos costos de dar a luz en una clínica privada.

La salud privada chilena es manejada parcialmente por las Instituciones de Salud Previsional (Isapres), empresas que funcionan con base en un esquema de seguros. Para pertenecer a una, los trabajadores deben cotizar un 7% a salud y además pagar una prima, que se determina en función de la edad, el sexo y el riesgo del cotizante. Según un estudio hecho por la firma Qué Plan en 2018, las mujeres en edad fértil pagaban, en promedio, 179% más de prima que un hombre, por el «factor riesgo» de un posible embarazo.

«Factor riesgo». Es decir, para las Isapres, el embarazo representa un potencial sobrecosto, similar a una enfermedad, y no un hecho natural.

En consecuencia con esta lógica, hasta el 1 de diciembre de 2019 existía la posibilidad de contratar una Isapre con cobertura reducida en temas de obstetricia, parto o neonatología, para abaratar costos. Era conocido comúnmente como «plan sin útero». El 16 de septiembre, el ministro Salud, Jaime Mañalich, y la ministra de la Mujer y la Equidad de Género, Isabel Plá, anunciaron el fin de ese tipo de planes, pero sin dar muchos detalles de cómo funcionará el sistema en adelante, ni cuáles serán los costos a futuro. Dijeron que tienen, aproximadamente, un año para regularizar todos los procesos.

Qué Plan hizo un estudio para analizar los cambios después de la modificación del tipo de plan. Los resultados fueron lo contrario a lo que se buscaba: los precios aumentaron 3,4% para afiliadas. Para hombres, en cambio, bajaron en 2,3%. La Superintendencia dijo que aún es pronto para medir efectos de la regulación.

Belén va por su sexto mes de embarazo. Los vómitos y las náuseas de la hiperémesis ya han quedado atrás, pero una ecografía realizada en la clínica alerta a su doctora: la bebé estaba muy pequeña para la edad gestacional. Algo no se estaba desarrollando correctamente.

Con los resultados en mano, Belén va de regreso al hospital. La primera matrona que la atiende la deriva al ala de alto riesgo, pero, una vez ahí, otra le dice que no tiene nada de qué preocuparse, que vuelva para el control de rutina el mes siguiente.

Los diagnósticos cruzados se convirtieron en norma y en los dos últimos meses de su embarazo, las idas al hospital se volvieron casi compulsivas. La inexperiencia, sumada a la falta de información y los malos tratos de parte del personal médico tenían a Belén en un estado de pánico permanente. Si por un rato no sentía a la bebé moverse en su panza, se desesperaba y quería irse corriendo al hospital. Su pensamiento recurrente era que la bebé tenía alguna enfermedad o condición que los doctores le ocultaban. Si preguntaba algo, frecuentemente recibía respuestas como que no tenía idea de nada, que ella era solo una niña, que ella no hacía las reglas.

Entre la semana 35 y la semana 37, Belén estuvo tres veces en el pabellón de alto riesgo. Le decían que le iban a inducir el parto, por el tamaño del bebé, pero luego le decían que no, que solo había sido un mal diagnóstico. Mientras recuerda todo esto, se siente rabia en su tono de voz.

—Se burlaron de mí los nueve meses.

Para Gonzalo Leiva, matrón y miembro del Observatorio de Violencia Obstétrica de Chile, la figura del bono PAD debe desaparecer. Sostiene que estos bonos no son más que subvenciones con plata de todos para algo que no es positivo ni para las mujeres ni para los bebés: cesáreas innecesarias.

De acuerdo a un informe sobre gastos en la salud de la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económicos (OCDE) de enero de 2017, en Chile se realizan 47,1 cesáreas por cada 100 nacimientos. Esto hace de Chile el segundo país con más incidencia de estos procedimientos dentro de la OCDE. Cuando los datos se llevan a las madres que tienen a sus bebés a través del Bono PAD, la cifra del mismo año aumenta a 74.8%, según datos del Ministerio de Salud. Estos indicadores están muy por encima de la tasa recomendada por la Organización Mundial de la Salud: entre 10 y 15%.

Leiva explica que la cifra de cesáreas en bono PAD es especialmente preocupante porque se trata de mujeres sanas; una cesárea se recomienda cuando el parto vaginal supone un riesgo para la madre o el niño —por ejemplo: parto prolongado, sufrimiento fetal o presentación anómala. Una cesárea injustificada pone en riesgo a las madres y a los niños. El mismo Ministerio de Salud admitió, a principios de 2019, que cerca del 45% de las cesáreas no tienen justificación.

Para Leiva, que las cifras de cesárea en mujeres sanas sea tan alta se debe, principalmente, a incentivos económicos e intereses alejados de la salud de la gestante y su bebé. El personal de un hospital público que atiende en un turno es el mismo de hacer los partos o cesáreas con bono PAD, pero con otra modalidad de organización; al tratarlos como cesáreas, los procedimientos son más rápidos y caben más en un turno.

—Hay incentivos económicos, el factor tiempo… en la medida en que tú organizas el trabajo y pagas por turno, interesa que el parto dure lo menos posible. Con toda esa plata –dice Leiva–, mejoremos el estándar para todas las mujeres.

Dominique Truan, gineco-obstetra y médico cirujano de la Universidad de Chile califica el sistema PAD de «una inmoralidad insostenible». Piensa que tiene que ser replanteado totalmente.

—Se puede experimentar con algo privado, pero honesto —afirma.

Mientras Belén cuenta su historia, entra a la sala su papá. Escucha en silencio por unos minutos, pero finalmente decide intervenir:

—La pasamos mal. Anoche lo hablaba con un pastor de la iglesia donde yo voy. Yo vi a mi hija ahí sentada vomitando toda la noche. Amanecíamos. Yo salía corriendo al trabajo. No fue fácil. Alguna vez mi señora estuvo en ese mismo hospital… son muy fríos, muy poca empatía, te impacta. Ahora ve uno a la niña y lo ve todo bien, pero hay cosas por medio, compromisos y deudas que quedaron, estudios pendientes de ella. Ya, no los molesto más.

El primer gasto que asumieron fue el de pagar el curso preuniversitario de Belén, al que casi no asistió. El segundo fue el del parto en el sistema privado.

Cuando tenía 37 semanas y media, en la última ecografía, nuevamente le informaron que la bebé tenía bajo peso. «Te vamos a tener que hospitalizar al tiro», le dijeron. Solo una semana antes, le habían dicho lo contrario que todo estaba solucionado y la bebé, sana. Para Belén, aquel anuncio fue la gota que derramó el vaso de su hartazgo. Discutió con la doctora y con la ecógrafa, y se fue llorando a urgencias del hospital, donde trabajaba la que era su doctora del sistema privado, para pedirle que la atendiera como un servicio particular.

Quería comprar un bono Parto de Pago Asociado a Diagnóstico (PAD), otorgado por el Fondo Nacional de Salud (Fonasa), que permite atenderse en una clínica privada por medio de un copago. Funciona así: la mujer paga 278.240 pesos (unos 300 dólares), y el Estado le pagará al hospital o a la clínica que ella elija el resto del valor: cerca de 1.112.950 pesos (unos 1,436.62 dólares).

Solo pueden tramitarlo mujeres que estén en tramos Fonasa B, C y D, es decir, que ganen más de 250 mil pesos al mes y destinen mensualmente el 7% de su sueldo imponible al sistema de salud. Las mujeres sin recursos no pueden usar esta alternativa.

Belén tenía un problema: para adquirir el bono, la mujer debe estar sana y haber llevado un embarazo normal. La doctora sabía lo que había pasado, porque la había visto cada vez que llegaba a urgencias –«No puedo creer que te tengan aquí otra vez», recuerda que le dijo un día–. Belén le explicó que tenía miedo por su vida y por la de su hija, que su embarazo había sido muy malo, que lloraba todos los días, que estaba totalmente resignada. La doctora accedió.

A la fecha, en Chile no hay un marco legal que aborde el problema de la violencia obstétrica. El término tampoco figura en el Código de Ética del Colegio de Matronas.

No hay consenso sobre la necesidad de hacer una ley al respecto. Carmen Gloria Palma, abogada y directora del Observatorio de Violencia Obstétrica, piensa que sería importante que se haga, porque la violencia obstétrica se da en contextos tan específicos que es importante que esa especificidad se nombre en una ley y que el Estado tome algo de responsabilidad. Eso sí, con una salvedad: debe ser una ley completa, que hable no de violencia sino de parto respetado y que busque concientizar a la población. Dominique Truan, por su parte, cree que una ley es necesaria porque si algo se nombra es más fácil atacarlo.

En 2018 el Colegio Médico lanzó su campaña #EnSaludTambién, para visibilizar situaciones de violencia obstétrica normalizadas en la sociedad. Pero desde la directiva del Colegio de Matronas la opinión es diametralmente opuesta.

Ana Román, directora del Colegio de Matronas, ha dicho en reiteradas ocasiones que en Chile no existe violencia obstétrica, que era algo del pasado. La radio de la Universidad de Chile recoge sus declaraciones en noviembre de 2017, donde dijo que intentar legislar una ley sobre esto es «populismo y demagogia».

Intentamos entrevistar a Román para este reportaje, pero nuestra solicitud fue primero rechazada y luego pospuesta en múltiples oportunidades. Nunca se nos dio una fecha para realizar la entrevista.

En los últimos años se han presentado en Chile varias iniciativas para incorporar de manera más explícita la violencia obstétrica en el marco legal. Hasta ahora, ninguna ha prosperado. La primera propuesta la hicieron las diputadas Marcela Hernando y Loreto Carvajal en 2015, durante el gobierno de Michelle Bachelet. En ese momento, los medios reportaron que el proyecto se encarpetó por los obstáculos que puso el Colegio de Matronas.

El siguiente intento fue una modificación a la Ley de Derechos y Deberes de los pacientes, que tampoco prosperó. Luego, en octubre de 2018, la diputada Claudia Mix convocó a una mesa de trabajo con la Coordinadora Nacional Por los Derechos del Nacimiento, el Colegio de Matronas, el Observatorio de Violencia Obstétrica, la Universidad de Santiago y organizaciones de la sociedad civil. En octubre de 2019, Mix dijo que su proyecto habían intentado impedirlo «intereses de terceros», que los proyectos anteriores sufrieron las mismas presiones y que el Ejecutivo no ha mostrado interés real en abordar esta problemática.

La iniciativa más reciente, en abril de 2019, fue un cambio al Código Penal, promovido por el diputado Cristóbal Urruticoechea. Proponía un nuevo artículo 394 BIS, que sancione a los profesionales del ámbito de la salud que, «abusando de su oficio, hieran, golpeen o maltraten de obra o de palabra a una mujer embarazada», en el proceso de parto y postparto. Tampoco ha prosperado.

Palma explica que hasta que no exista una ley es muy difícil llevar un juicio a buen término, porque aunque haya delitos graves que puedan enmarcarse en los tipos penales que ya existen, hay que hacer construcciones jurídicas que invisibilizan el problema.

Estamos en setiembre de 2019. Belén evoca los episodios de su embarazo con indignación. A su lado está Amanda, que ya tiene año y medio de edad. Después de todas las complicaciones y maltrato que sufrió en su embarazo, verla crecer sana le parece un milagro.

— Yo decía, ¿cómo va ser psicológico? ¿Me provoco los vómitos yo, en mi mente? Yo lloraba y lloraba. Era muy angustiante.

Belén ya sabe que los maltratos que sufrió durante su embarazo encajan en la definición de violencia obstétrica. Según la Organización Mundial de la Salud (OMS): «cualquier conducta, por acción u omisión, que realizada por personal de la salud afecte el cuerpo y los procesos reproductivos de las mujeres, como el trato deshumanizado, la medicalización injustificada y la patologización de procesos que son naturales».

Todas las mujeres son potenciales víctimas. Sin embargo, de acuerdo con el Observatorio de Violencia Obstétrica, son más vulnerables las mujeres de bajos recursos y baja escolaridad, las migrantes, las indígenas, las adolescentes y las mujeres con sobrepeso.

Adolescentes como Belén, que salió embarazada a los 19.

Con la edición de Jaime Cordero