Las invisibles: ¿Por qué parir en la adolescencia
aumenta los maltratos en los hospitales?

El 1 de noviembre de 1997, Angélica llegó a una clínica privada de Atizapán con la alerta de que su parto se avecinaba. Estaba nerviosa de tener a su primer hijo, pero esperaba que la atención fuera más profesional si pagaba el servicio privado en lugar de atenderse en un hospital público. Sin embargo, apenas llegó se sintió recriminada por el hecho de ser una madre adolescente.

—¿Qué edad tiene? —le preguntó una enfermera. Enseguida, revisó el expediente de la mujer, que estaba por dar a luz. Y le volvió a preguntar:

—¿Tiene diecisiete?

—Sí, tengo diecisiete —le contestó Angélica, quien sería mamá por primera vez.

—¡Pues está muy joven! —le dijo, en tono de reprimenda.

Había roto fuente, aunque no tenía dolor. Avisó al personal y esperó. Pasaron alrededor de cinco horas y nadie siquiera la revisó, hasta que ella volvió a insistir.

Cuando el doctor realizó el tacto notó que el líquido amniótico era color café. Angélica lo notó alarmado porque inmediatamente pidió a las enfermeras y llamó al anestesiólogo, quien sin embargo tardó en llegar una hora más.

Para Angélica no hubo explicaciones. Así como la habían ignorado durante horas para atenderla, el personal médico no parecía preocupado en informarle sobre los procedimientos que le iban a realizar, que le iban a practicar una cesárea, o que le pondrían la anestesia epidural e iniciarían la cirugía antes de que hiciera efecto. Mientras ella gritaba del dolor, ellos la ignoraban y continuaban con la operación.

Cuando Angélica notó que su bebé ya había nacido y no lloraba, preguntó qué pasaba, pero no obtuvo respuesta. Le habían practicado una cesárea e inmediatamente después le hicieron un legrado. Se sentía mareada, con mucho dolor, pero no dejaba de preguntar qué ocurría con su hijo. Una enfermera le comentó que no podían informarle sobre el estado del recién nacido porque era menor de edad. La información se la darían a su esposo.

—No me tomaron en cuenta —recuerda Angélica—. Me ignoraron, la verdad.

Así pasó toda la madrugada. La cesárea y el legrado habían sido una tortura, la anestesia hizo efecto retardado. Estaba adolorida y no podía moverse; no tenía un cuarto y la habían colocado en una camilla sobre un pasillo. Se vomitó encima y pasó horas sucia, hasta que una enfermera fue a limpiarla.

Siete días después de haber nacido, el hijo de Angélica falleció en una clínica particular de Atizapán, Estado de México. Corría el año 1997. Veintidós años han pasado de aquel episodio, y ella cree que la negligencia y la violencia con la que fue tratada por el personal médico por su condición de madre adolescente estuvieron detrás de las complicaciones que derivaron en la muerte de su hijo.

—Las otras señoras ya eran más grandes. Yo veía que sí iban a visitarlas y a mí no me tomaron en cuenta, en cuestión de revisarme cómo iba, cómo me sentía, a lo mejor hasta una palabra de aliento. No, me ignoraron.

En 2004, Ana Luz, una mujer delgada y pequeña de 19 años de edad, ingresó para ser atendida de emergencia en la sala de partos del Hospital General 27 del Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS), en Tlatelolco, Ciudad de México. Mientras la atendían, alcanzó a escuchar un rumor:

—Una niña va a tener un bebé —decía la jefa de enfermeras al personal.

Siguió escuchando y así se enteró que otras enfermeras pasaban la voz y avisaban a sus compañeras:

—¿Una niña va a tener un bebé?

—Una niña va a tener un bebé —repetían.

Tantas veces lo mencionaron —y con la suficiente intriga— que la curiosidad de Ana Luz se despertó. Empezó a preguntarse: «¿Dónde está esa niña?», «¿Cómo que una niña va a tener un bebé?».

Volteaba a un lado y al otro, buscando a lo ancho y largo de la sala fría y mal iluminada a alguien que cuadrara con la descripción: una niña que iba a tener un bebé. Pero en ese momento en la sala de parto, hasta donde ella alcanzaba a ver, estaban solo ella y otras tres mujeres.

Ana Luz descubrió que ella era «la niña» de la que estaban hablando, cuando una enfermera revisó su expediente y, luego de enterarse de su edad, le dijo:

—¡Ay, pues si no estás tan chiquita!

El bebé de Ana Luz nació prematuro, a los 7 meses de gestación, en una cesárea de emergencia porque los médicos descubrieron, cuando ya se encontraba en trabajo de parto, que Ana Luz tenía una luxación de cadera congénita que le impide tener partos vaginales o naturales. Pudieron haberlo previsto, pero quienes la atendieron no le avisaron que el bebé estaba por nacer y ella no mencionó esta condición de salud.

Quince años después, Ana Luz, quien ahora tiene 34 años y dos hijos adolescentes, cree que la atención que recibió esa noche fue descuidada, incluso despótica. Ella considera que esto se debió a que el personal pensaba que era demasiado joven para ser mamá.

Hasta hace unos años en México se hablaba muy poco de violencia obstétrica. En la actualidad, existen algunos esfuerzos para hacer visible esta forma específica de violencia contra mujeres, contra los que han surgido también resistencias institucionales.

El Grupo de Información en Reproducción Elegida (GIRE), una de las organizaciones que más ha impulsado la investigación de este tema en México, explica que la violencia obstétrica puede consistir en la falta de acceso a los servicios de salud reproductiva, el trato cruel o degradante, el abuso de la medicación y la anulación de la capacidad de decisión libre e informada de las mujeres en su proceso reproductivo.

Tanto Angélica como Ana Luz identificaron abusos que derivaron en complicaciones médicas cuando estaban dando a luz a sus hijos. Cadenas de maltratos y aparentes errores a los que ellas denominan negligencias médicas. El término «violencia obstétrica» les resulta desconocido.

—La violencia obstétrica se origina por un ejercicio asimétrico de poderes, y las condiciones de vulnerabilidad de las mujeres aumentan cuando son adolescentes— explica Susana Collado, médica gíneco-obstetra y maestra en Estudios de la Mujer.

Aunque ya es un tema de estudio en el ámbito académico y de las organizaciones sociales, señalado por los organismos de derechos humanos e incorporado en la legislación, la violencia obstétrica sigue siendo un concepto poco difundido entre la población en general y específicamente entre las mujeres. Y la violencia obstétrica en perjuicio de las adolescentes es todavía menos conocida y señalada, a pesar de que afecta a una de las poblaciones más vulnerables debido a la cantidad de embarazos de adolescentes que se presenta en México.

Durante décadas, la natalidad en México ha tendido a decrecer en todos los grupos poblacionales, con excepción de uno: las mujeres menores de 20 años. En el periodo de 1995-2000, México registró una tasa de fecundidad en adolescentes –de 15 a 20 años– superior a la media de América Latina y el Caribe, según los datos históricos presentados por organismos internacionales en el informe de Acelerar el progreso hacia la reducción del embarazo en la adolescencia en América Latina y el Caribe. Luego, el Fondo de Población de las Naciones Unidas (UNFPA) estimó el incremento de la tasa de fecundidad adolescente en México de 69, en 2009, a 77, para 2014.

Como respuesta a este incremento y a la presión de organismos internacionales, en 2015, el gobierno de México inició la Estrategia Nacional para la Prevención del Embarazo Adolescente (ENAPEA). La última cifra disponible indica que en 2018 los nacimientos registrados de madres adolescentes eran el 17,5% del total.

No obstante, el abordaje de los organismos internacionales y los gobiernos al problema del embarazo adolescente está fundamentalmente enfocado en los riesgos médicos, la planificación familiar y el fomento de la salud sexual y reproductiva. La violencia obstétrica no es parte de este enfoque.

Hanna Borboleta, partera y directora clínica de Luna Maya Ciudad de México, considera problemático que el parto no sea reconocido como parte fundamental de la salud sexual de las mujeres adolescentes; ni la violencia obstétrica identificada como un tipo de violencia de género a la que las adolescentes son más vulnerables.

Los datos disponibles evidencian que la violencia obstétrica es un problema que se presenta con mayor incidencia en la población adolescente. Y si bien es más recurrente en el ámbito público, también se encuentra en los servicios privados.

En 2016, por primera vez la Encuesta Nacional sobre la Dinámica de las Relaciones en los Hogares (ENDIREH) incluyó una sección para valorar la atención obstétrica recibida por mujeres de 15 a 49 años durante su último parto. Los resultados muestran que el 33% de las participantes sufrió algún tipo de maltrato por parte del personal de salud que las atendió entre 2011 y 2016. El Estado de México fue la entidad con mayor incidencia (39,5%), seguida por la Ciudad de México (39,2%) y Tlaxcala (37,7%).

A nivel nacional, el grupo poblacional de 25 a 34 años registró más de 4 millones 111 mil partos; y en el 32,9% de ellos hubo uno o más incidentes de maltrato por parte del personal de salud. Mientras tanto, en el grupo de mujeres de entre 15 y 24 años se registraron 2 millones 844 mil partos y en el 37,7% de ellos hubo maltratos.

La gran mayoría de los maltratos durante la atención obstétrica (82%) se dieron en hospitales o clínicas del Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS), en hospitales o clínicas locales, y en centros de salud y hospitales y clínicas del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado (ISSSTE). Aunque la incidencia es significativamente menor en los establecimientos privados (18%), en ellos se registraron poco más de 243 mil casos de maltrato.

Del total de mujeres de 15 a 24 años, el porcentaje más alto de incidencias se da en los hospitales y clínicas del ISSSTE: el 50% reportó episodios de maltrato. En general, este grupo poblacional es el que más sufre la violencia obstétrica, en cualquiera de los tipos de establecimiento: centros de salud, hospitales y clínicas del IMSS, ISSSTE, particulares, clínicas públicas de los estados, en casa con parteras.

—La atención médica de los procesos reproductivos de las mujeres, específicamente durante el parto, suele tornarse un castigo al ejercicio de la sexualidad femenina más que una atención profesional —opina Susana Collado. Y agrega que el trato violento se exacerba cuando se trata de adolescentes embarazadas a las que consideran irresponsables en el ejercicio de su sexualidad solo por ser jóvenes. No importa si sus embarazos han sido planeados, no deseados o derivados de abusos sexuales.

En junio de 2014, Patricia llegó a la semana 40 de gestación de su primer hijo. Solo un mes antes había cumplido 19 años. Después de ser rechazada de varios hospitales públicos porque aún no se encontraba en labor de parto, su padre decidió pagar por un servicio médico.

Buscaron varias opciones y al final, valorando el más económico, se inclinaron por un hospital privado administrado por religiosas en la Lagunilla, en la Ciudad de México. Allí, un médico revisó someramente a Patricia y le dijo que realizaría una cesárea, pero no le explicó más.

La decisión final, cuenta Patricia, la tomó su papá, quien accedió a lo que el médico indicó y realizó el pago para programar la operación. A ella solo le entregaron una hoja con algunas indicaciones para prepararse para la cirugía al día siguiente. Patricia estaba nerviosa y no lo pensó mucho. Ahora, cinco años después de su primer parto, lamenta no haber tomado ella la decisión sobre la cesárea y califica su experiencia como una tortura.

Al inicio de la cirugía sintió un rasguño y un ardor muy fuerte. La anestesia que le habían aplicado parecía no haber surtido efecto y a pesar de que dijo varias veces que todavía podía sentir, los médicos continuaron la cesárea. Patricia lloraba y les pedía gritando que se detuvieran. Estaba recostada y no se movía por temor a que la lastimaran más. Solo podía ver un grupo de monjas, quienes también fungían de enfermeras, rodeándola y rezando por encima de sus súplicas, como si se tratara de un exorcismo. El dolor era insoportable y entre más ella gritaba, más fuerte se escuchaban los rezos. Mientras, los médicos realizaban la operación sin inmutarse por la dramática escena.

—¡Estoy sintiendo! —gritó lo más fuerte que pudo.

—Es normal. Cálmate y guarda silencio o te vamos a amarrar—le respondieron.

Aún cuando Patricia identifica la violencia obstétrica vivida, nunca pensó en presentar una denuncia porque, en ese momento, consideraba que lo más importante era que su bebé naciera bien. Además, nadie parecía comprender lo que había vivido durante la cesárea.

─Las mujeres de mi familia se burlaban. «Pero querías un hijo, ¿no? Tener un hijo duele, todas pasamos por lo mismo». Pero nadie sabe lo que yo viví porque nadie entró al quirófano conmigo. Todavía no lo supero. Fue cruel, cercano a la tortura.

—Para muchas mujeres que han sufrido violencia obstétrica el paso más difícil suele ser identificarla. Luego, incluso cuando la víctima la detecta y busca denunciar se va a enfrentar a una resistencia social, institucional e individual, del personal médico, para aceptarla—explica Susana Collado.

Una de las instituciones encargadas de recibir quejas de pacientes que han sufrido daños derivados de la atención médica es la Comisión Nacional de Arbitraje Médico (Conamed). Aunque no considera la violencia obstétrica, sí lleva un registro estadístico en el que la especialidad ginecología y obstetricia es la que mantiene el mayor número de quejas: alrededor del 14% del total, desde su creación hace 20 años (1996-2015). De ellas, el 74% fueron quejas contra el sector público y el otro 26% contra entidades privadas.

En México existen distintas formas de denunciar la violencia obstétrica: en los órganos internos de control de entidades públicas; en comisiones de derechos humanos cuando personal público está involucrado; ante el órgano de arbitraje médico, Conamed, en el caso de públicos y privados; y denuncias penales en los estados en los que la violencia obstétrica está tipificada (Veracruz, Guerrero y Chiapas). Sin embargo, estos mecanismos están desarticulados y cada uno muestra deficiencias. Karen Luna, investigadora en el GIRE, señala que las denuncias penales, aunque ayudan a visibilizar el problema, en realidad no lo atienden puntualmente y tienden a criminalizar a los médicos. Mientras, los procesos ante los órganos de control internos y la Conamed son desgastantes y revictimizantes.

La única vía que contempla la reparación integral y las medidas de no repetición es la denuncia en organismos públicos de derechos humanos. Pero obtener una recomendación —un llamado de atención público para la autoridad responsable— de estos organismos también puede ser largo y complicado si las denunciantes no reciben acompañamiento de una organización o abogado. Todo ello desincentiva a las mujeres de realizar denuncias sobre maltratos y agresiones durante sus embarazos y partos, tal como sucedió con Patricia.

En 2017, la Comisión Nacional de Derechos Humanos (CNDH) realizó una recomendación general sobre la violencia obstétrica al sistema nacional de salud mexicano. Vale señalar que el sector salud es el que más quejas acumula en la CNDH por violaciones a los derechos humanos de todo tipo. El Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS) es la entidad más quejada desde el 2014. Y el Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado (ISSSTE) se ubica en segundo lugar desde 2017.

En su recomendación, la CNDH hace una comparación que ejemplifica la importancia de considerar la violencia obstétrica como una forma específica de violencia contra mujeres: la violencia obstétrica es a la negligencia médica lo que un feminicidio es a un homicidio. Dicho de otra forma: en esta violencia existe un componente de género que no se puede perder de vista.

Mientras, aún existen dependencias públicas encargadas de generar datos al respecto que no han estandarizado sus registros y usan indistintamente los términos violencia obstétrica, maltrato y negligencia médica. Pero la batalla por visibilizar la violencia obstétrica como una problemática específica se mantiene.

Recientemente, el 28 de noviembre de 2019, en el marco del Día Internacional de la Eliminación de la Violencia hacia las Mujeres, la Cámara de Diputados aprobó y envió al Senado un dictamen para modificar la Ley General de Acceso de las Mujeres a una Vida Libre de Violencia e incluir en ella el término «violencia obstétrica».

En respuesta, la Federación Mexicana de Colegios de Obstetricia y Ginecología se negó a reconocer el término y con ello, los miles de casos de violencia obstétrica en el país. La federación alega que el concepto «descalifica» a los médicos obstetras. «Desde el punto de vista semántico violencia significa: “uso de la fuerza para conseguir un fin, para dominar a alguien o imponer algo”, y desde ninguna perspectiva es aceptable que se trate de acciones deliberadas para dañar o lastimar en los casos que así haya sucedido», señala en un comunicado.

Estas posturas institucionales contribuyen a que en México continúe siendo difícil diferenciar la violencia obstétrica de la negligencia médica. Primero, porque las mujeres usuarias de los servicios de salud públicos esperan que la atención en los hospitales públicos sea precaria, pues son conocidas las deficiencias estructurales del sistema de salud. Así, cuando reciben un maltrato por discriminación lo atribuyen a la falta de recursos o de personal, a la saturación de los hospitales y clínicas o a la poca profesionalización de los médicos.

—A las pacientes mujeres se les infantiliza o insulta para referirse a ellas cada vez que no son llamadas por su nombre; se les dice «gorda», «mija», «madre», «reina», etc. A los varones se les dice «Don» si no se sabe su nombre. En el caso de la atención del parto, el castigo al ejercicio de la sexualidad femenina es muy frecuente. No sucede lo mismo cuando la atención es a varones por otros motivos de consulta —ejemplifica Collado.

—Sucedieron muchas cosas que no sé si son violencia, pero para mí fueron violentas.

Rebeca, de profesión publirelacionista, tuvo a su único hijo a los 19 años. Su parto sucedió en junio de 1990 en un hospital del seguro social, en Tlatelolco, en el centro de la Ciudad de México. Apenas la ingresaron al hospital, la rasuraron de la zona púbica sin avisarle ni explicarle por qué era necesario. Luego, cada cierto tiempo los médicos hacían rondas en la que utilizaban a las parturientas como maniquíes para ejemplificar a los estudiantes de medicina el procedimiento del tacto vaginal y les permitían practicar con las pacientes. Todas las mujeres en la sala de partos pasaron por esto.

Cuando intenta rememorar cuántos tactos le realizaron durante su trabajo de parto, Rebeca responde: «simplemente perdí la cuenta».

Su testimonio se asemeja a lo que cuenta Angélica sobre su segundo parto. Había llegado un jueves por la tarde a la clínica 72 del Seguro Social en Tlalnepantla, Estado de México. La admitieron en urgencias. Era enero de 1999, tenía 19 años y comenzaba a tener contracciones. Angélica dice que perdió la cuenta del número de tactos vaginales que el médico le realizó durante la noche del jueves y la madrugada del viernes. En cada ocasión le dijo que aún no estaba lista para parir. También empezó a tocarle las piernas y aunque Angélica las doblaba para evitarlo, él insistía y le preguntaba si no quería que se las depilara.

Angélica se sentía incómoda, agredida, pero no se quejó porque temía que el médico hiciera —o dejara de hacer— algo que complicara el parto. Después de lo vivido durante su primer parto y la muerte de su bebé, dos años antes, estaba asustada. Además, el dolor y las contracciones continuaban. Pero, más de 20 años después, Angélica puede identificar la agresión sexual por parte del doctor que la recibió en la clínica:

—Es que una sabe, se da cuenta cuando es diferente. Como que me estaba acosando ese médico.

La situación se prolongó hasta que terminó la jornada de ese médico y llegó uno nuevo en el turno matutino. El nuevo doctor practicó un último tacto a Angélica e inmediatamente identificó que la posición del bebé no era adecuada para un parto vaginal, por lo que dispuso que se realice una cesárea de urgencia.

Desde el año 1993 existe la Norma Oficial Mexicana (NOM-007) en donde se establecen algunos criterios para la prestación de los servicios de salud a mujeres durante el embarazo, parto y puerperio y del recién nacido. Aquella primera versión de la NOM-007 especificaba, por ejemplo, que el rasurado de vello púbico debe hacerse por indicación médica.

Otro procedimiento que también quedaba a consideración del médico son los llamados tactos o exploraciones vaginales. En este caso no establecía restricciones, solo indicaba que debían realizarse «de acuerdo a la evolución del parto».

Sin embargo, ambos procedimientos debían realizarse informando a la mujer, circunstancia que –entonces, como ahora– rara vez sucede. Para el caso de Rebeca, la NOM aún no existía, pero para el de Angélica sí. Y si el doctor hubiera informado a Angélica de los tactos, ella se habría negado.

─Me dejó muy lastimada y a cada rato me iba a revisar. No estaba haciendo bien su trabajo, no sé qué estaba haciendo ─cuenta Angélica.

La última actualización de la NOM-007, de 2016, considera necesario el tacto vaginal durante la valoración al inicio del trabajo de parto. Pero también especifica que una vez que la embarazada entra en trabajo de parto se debe reducir el número de tactos vaginales.

Al mismo tiempo especifica que el tacto vaginal se debe realizar por lo menos cada hora para identificar anormalidades en el proceso de expulsión. Aunque añade: «La mujer debe ser informada antes y después de la exploración».

Otro documento que establece procedimientos de prácticas clínicas en el Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS) es la guía Vigilancia y atención amigable en el trabajo de parto en embarazo no complicado, cuya versión de 2019 recoge las recomendaciones de la OMS en el documento Para los cuidados durante el parto y una experiencia positiva (2018).

La OMS no recomienda el rasurado rutinario del vello púbico e indica que el tacto vaginal se puede realizar cada cuatro horas.

Hanna Borboleta, quien ha practicado la partería durante una década, explica que en México la gran mayoría de las mujeres que buscan atenderse con una partera lo hacen porque quieren evitar someterse a la violencia conocida del sector salud, tanto en hospitales públicos como privados. Y una de las violencias de las que menos se habla, aunque podría ser la más obvia, es la sexual.

—En la práctica de la partería los tactos solo se realizan en circunstancias extraordinarias y siempre después de pedir la autorización de la mujer y solo si esta acepta —explica Borboleta. Mientras, lo que sucede en los hospitales cuando los médicos y estudiantes de medicina ensayan con ellas, en cualquier otra circunstancia podría ser considerado una violación. Pero la técnica médica parece justificarlo.

Con la edición de Jaime Cordero.