El Ministerio de Salud actualizó el protocolo oficial de terapias usadas en pacientes diagnosticados con COVID-19 en el Perú. En la resolución difundida ayer apareció el nombre de un medicamento en monopolio: tocilizumab - una ampolla antiinflamatoria que solo produce la farmacéutica Roche bajo el nombre comercial de Actembra/Roactembra - que se usará como tratamiento de personas hospitalizadas en estado grave pese a que hasta ahora existe muy poca evidencia científica que respalda su uso.
Cada ampolla de tocilizumab (200 mg/10 ml) cuesta 554 dólares y la dosis recomendada para pacientes graves con COVID-19 es de 600 mg, según las indicaciones clínicas detalladas en la resolución ministerial. Esto significa que la terapia por paciente costará alrededor de 1.663 dólares y que deberá ser asumida por todos los seguros (SIS, EsSalud, sanidad militar y policial, así como aseguradoras privadas) si los médicos prescriben este medicamento.
Salud con lupa conoció que Roche tiene la patente que le da el monopolio sobre tocilizumab desde el 2008 hasta el 2028. El laboratorio suizo registró originalmente esta medicina para el tratamiento de la artritis reumatoide. En plena pandemia, el 18 de marzo pasado, Roche anunció un ensayo clínico con 330 pacientes de varias partes del mundo para evaluar la seguridad y eficacia de tocilizumab en adultos hospitalizados graves con COVID-19. Se busca ahora probar esta medicina como un antiinflamatorio de la reacción del sistema inmunológico al virus, descrita como una "tormenta de citoquinas" que causa inflamación y acumulación de líquido en los pulmones de muchos pacientes en estado severo de la enfermedad.
El estudio de Fase III, aleatorizado y doble ciego (que implica que ni el médico ni el paciente conocen si se administra la medicina o un placebo) empezó en abril la fase de enrolamiento de pacientes, según la ficha de autorización de la FDA. “Los objetivos primarios y secundarios incluyen el estado clínico, la mortalidad, la ventilación mecánica y las variables de la Unidad de Cuidados intensivos (UCI). Los pacientes tendrán un seguimiento durante 60 días”, se indica en la página web de la farmacéutica. El ensayo está aún en desarrollo.
Hace solo tres días, el 27 de abril, Roche consiguió también otro permiso para iniciar un ensayo clínico que evalúa las dosis de tocilizumab en pacientes con COVID-19. El estudio empezará recién el 4 de mayo.
¿Por qué el Ministerio de Salud incluyó tocilizumab en las terapias para COVID-19 en estas condiciones? En la resolución firmada por el ministro Víctor Zamora se indica que se atendió la propuesta de la Dirección General de Intervenciones Estratégicas en Salud Pública. Asimismo, el medicamento tuvo el respaldo del Comité de Medicamentos y Drogas conformado por el Gobierno para enfrentar la pandemia, que tiene entre sus integrantes a los doctores Ciro Maguiña, Eduardo Gotuzzo, César Cabezas y Eduardo Ticona.
La recomendación de este antiinflamatorio no se justifica en un estudio clínico específico, sino en su uso empírico en el contexto de ensayos clínicos internacionales. En el Perú, se ha usado en clínicas privadas pero al no estar cubierto por los seguros, algunos pacientes han financiado con sus propios recursos este medicamento con la esperanza de que resulte como alternativa terapéutica.
El Ministerio de Salud no ha tomado en cuenta dos reportes del Instituto de Evaluación de Tecnologías en Salud e Investigación (IETSI) de EsSalud, emitidos en marzo y abril, que desalientan el uso de tocilizumab debido a que los 25 estudios clínicos internacionales sobre esta exclusiva y costosa medicina de Roche no ofrecen aún evidencia sobre su seguridad y eficacia.
En su más reciente reporte, emitido el 29 de abril, el equipo de IETSI indicó lo siguiente: “con la limitada evidencia disponible hasta la fecha se mantiene la conclusión expresada en la versión previa de este reporte breve de que no es posible sustentar una recomendación a favor del uso de tocilizumab en pacientes con COVID-19. La evidencia está aún en etapas muy preliminares”.
Pese a este escenario, el infectólogo Ciro Maguiña, quien es vicedecano del Colegio Médico del Perú, ha defendido el uso del medicamento de Roche. En una entrevista con un canal de televisión relató que varios de sus colegas en el Perú han logrado que pacientes graves con COVID-19 no sean conectados a ventiladores mecánicos gracias al uso de tocilizumab. “Todo el mundo busca ventiladores que van a faltar siempre. Pero antes que el ventilador, hay medicinas que se están probando en el mundo, incluso en Perú, que evitan que el paciente tenga que ser conectado a un ventilador”, declaró en el programa Al Estilo Juliana el pasado 28 de abril.
En esa misma entrevista, Maguiña dijo que EsSalud y las compañías de seguros privados no han sido flexibles y no cubren el tocilizumab de Roche. “(...) Les pido trato humanitario”, insistió. Un día después de sus declaraciones, el Ministerio de Salud aprobó la resolución que actualiza las terapias para COVID-19 e incluyó tocilizumab. Este documento tuvo el visado de varias otras autoridades, entre las que figuran la viceministra de Salud Pública, Nancy Zerpa, y el viceministro de Prestaciones y Aseguramiento, Víctor Bocangel.
Salud con lupa revisó si otros países han incluido de manera oficial el uso de tocilizumab como terapia para COVID-19, pero no halló antecedentes similares. Solo la Agencia Española del Medicamento y Productos Sanitarios (AEMPS) incluye en el protocolo para el manejo y tratamiento de los pacientes con infección por SARS-CoV-2 esta medicina, pero advierte que hasta la fecha no presenta evidencia clínica sólida y que tampoco ha recibido la aprobación de la autoridad sanitaria para esta indicación en ningún país.
¿QUÉ SE SABE DE TOCILIZUMAB?
El tocilizumab es un medicamento biológico (fabricado a través de técnicas de ingeniería genética) de Roche aprobado en 2008 para tratar la artritis reumatoide en adultos, la artritis reumatoide juvenil poliarticular y la forma sistémica de la artritis idiopática juvenil en niños.
A raíz de la crisis por el coronavirus, se iniciaron 25 ensayos clínicos con tocilizumab para COVID-19 en 13 países del mundo (en ese grupo están incluidos dos de la propia Roche), pero todavía no generan evidencia sólida sobre su seguridad y eficacia. Cinco son investigaciones controladas en curso, tres no han empezado el reclutamiento de pacientes, catorce no tienen grupo de control y tres son estudios observacionales [Ver cuadro adjunto].
En abril se conocieron los resultados de dos investigaciones que evaluaron tocilizumab, pero fueron poco alentadores porque no demuestran que puede ser eficaz para pacientes graves con COVID-19. “Son estudios descriptivos, retrospectivos (de recopilación y análisis de datos pasados), sin grupo control y con un pequeño tamaño de muestras”, señaló el IETSI en su informe. Por eso, recomendó que esta medicina se utilice en el Perú solo en el contexto de ensayos clínicos.
LOS 25 ENSAYOS CLÍNICOS PARA EVALUAR Tocilizumab
| Código de registro | Estado | n.° de participantes | Diseño de estudio | Sponsor | País |
|---|---|---|---|---|---|
| NCT04317092 | Reclutamiento de pacientes | 400 | Fase 2 | National Cancer Institute | Italia |
| NCT04331795 | Reclutamiento de pacientes | 50 | Fase 2 | University of Chicago | Estados Unidos |
| NCT04332094 | Reclutamiento de pacientes | 276 | Fase 2 | Fundació Institut de Recerca de l'Hospital de la Santa Creu i Sant Pau | España |
| NCT04346355 | Reclutamiento de pacientes | 389 | Fase 2 | Azienda Unità Sanitaria Locale Reggio Emilia | Italia |
| NCT04335071 | Reclutamiento de pacientes | 100 | Fase 2 | University Hospital Inselspital, Berne | Suiza |
| NCT04363853 | Reclutamiento de pacientes | 200 | Fase 2 | Instituto Nacional de Cancerologia de Mexico | Mexico |
| NCT04363736 | Pacientes aún no reclutados | 100 | Fase 2 | Hoffmann-La Roche | |
| NCT04335305 | Reclutamiento de pacientes | 24 | Fase 2 | MedSIR | España |
| NCT04339712 | Reclutamiento de pacientes | 40 | Fase 2 | Hellenic Institute for the Study of Sepsis | Grecia |
| NCT04333914 | Reclutamiento de pacientes | 273 | Fase 2 | Centre Leon Berard | Francia |
| NCT04315480 | Activo, Pacientes reclutados | 38 | Fase 2 | Università Politecnica delle Marche | Italia |
| NCT04322773 | Reclutamiento de pacientes | 200 | Fase 2 | Marius Henriksen, Frederiksberg University Hospital | Dinamarca |
| NCT04331808 | Activo, Pacientes reclutados | 228 | Fase 2 | Assistance Publique - Hôpitaux de Paris | Francia |
| NCT04310228 | Reclutamiento de pacientes | 150 | Fase 3 | Peking University First Hospital | China |
| NCT04345445 | Pacientes aún no reclutados | 310 | Fase 3 | University of Malaya | Malasia |
| NCT04356937 | Pacientes aún no reclutados | 300 | Fase 3 | Massachusetts General Hospital | Estados Unidos |
| NCT04320615 | Reclutamiento de pacientes | 330 | Fase 3 | Hoffmann-La Roche | Estados Unidos |
| NCT04361032 | Pacientes aún no reclutados | 260 | Fase 3 | Abderrahmane Mami Hospital | Túnez |
| NCT04361552 | Reclutamiento de pacientes | 180 | Fase 3 | Emory University | Estados Unidos |
| NCT04330638 | Reclutamiento de pacientes | 342 | Fase 3 | University Hospital, Ghent | Bélgica |
| NCT04359667 | Reclutamiento de pacientes | 30 | Observacional | University Hospital for Infectious Diseases | Croacia |
| NCT04332913 | Reclutamiento de pacientes | 30 | Observacional | University of L'Aquila | Italia |
| NCT04306705 | Reclutamiento de pacientes | 120 | Observacional | Tongji Hospital | China |
| ChiCTR2000029765 | Reclutamiento de pacientes | 188 | Fase 3 | The First Affiliated Hospital of University of science and technology of China (Anhui Provincial Hospital) | China |
| ChiCTR2000030196 | Pacientes aún no reclutados | 60 | Fase 2 | Central South Hospital of Wuhan University | China |
- Chinese Clinical Trial Register. 2020. “Chinese Clinical Trial Register (ChiCTR) - The World Health Organization International Clinical Trials Registered Organization Registered Platform.” 2020.
- National Institutes of Health. 2020. “Search of: Tocilizumab | Covid-19 - List Results - ClinicalTrials.Gov.” 2020.
Fecha de actualización: 29/04/2020
¿TIENE EFECTOS ADVERSOS?
Según un reporte del químico farmacéutico Luis Carlos Saiz Fernández, miembro de la Sección de Innovación y Organización del Servicio Navarro de Salud-Osasunbidea y del Comité Ejecutivo de la International Society of Drug Bulletins, el tocilizumab conlleva un riesgo de infecciones en pacientes con COVID-19. “Su efecto inmunosupresor se ha asociado a un incremento del riesgo de sepsis, neumonía bacteriana, perforación gastrointestinal y hepatotoxicidad”, indica.
En lo que respecta a posibles interacciones con otros fármacos, Saiz Fernández precisa que el Liverpool Drug Interactions Group está haciendo un seguimiento específico de las terapias experimentales para el COVID-19. Con relación a tocilizumab, se indica la necesidad de ajuste de dosis o vigilancia cuando este se administra junto a otros medicamentos. Al respecto, el presidente de la Sociedad Peruana de Medicina Intensiva, Jesús Valverde, señaló que el uso de esta medicina deberá ser evaluada para casos muy específicos, ya que se saben los efectos adversos y solo se podrá aplicar con el consentimiento informado del paciente y su familia.
Para conocer la evidencia más actualizada sobre esta terapia puede revisar Científicamente comprobado: un análisis de los tratamientos más usados contra el Covid-19 .
*Salud con lupa llamó a los doctores Ciro Maguiña y César Cabezas para conocer mayores detalles de las razones de la inclusión del fármaco de Roche en las terapias aprobadas por el Ministerio de Salud, pero ambos respondieron que no estaban disponibles hasta el cierre de esta edición. Mientras que los voceros de la farmacéutica Roche manifestaron que no darían declaraciones.
