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Tocilizumab: un fármaco en monopolio para tratar COVID-19 sin eficacia probada

El Ministerio de Salud aprobó ayer tocilizumab - un costoso medicamento para la artritis reumatoide de la farmacéutica Roche- como terapia para los pacientes graves con COVID-19. Aunque existen algunos ensayos clínicos internacionales aún no hay evidencia sobre su seguridad y eficacia. Al ser incluido en el protocolo de atención, los sistemas de aseguramiento en el Perú tendrán que financiar esta medicina que tiene una patente de exclusividad hasta el 2028.

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El Ministerio de Salud actualizó el protocolo oficial de terapias usadas en pacientes diagnosticados con COVID-19 en el Perú. En la resolución difundida ayer apareció el nombre de un medicamento en monopolio: tocilizumab - una ampolla antiinflamatoria que solo produce la farmacéutica Roche bajo el nombre comercial de Actembra/Roactembra - que se usará como tratamiento de personas hospitalizadas en estado grave pese a que hasta ahora existe muy poca evidencia científica que respalda su uso.

Cada ampolla de tocilizumab (200 mg/10 ml) cuesta 554 dólares y la dosis recomendada para pacientes graves con COVID-19 es de 600 mg, según las indicaciones clínicas detalladas en la resolución ministerial. Esto significa que la terapia por paciente costará alrededor de 1.663 dólares y que deberá ser asumida por todos los seguros (SIS, EsSalud, sanidad militar y policial, así como aseguradoras privadas) si los médicos prescriben este medicamento.

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Salud con lupa conoció que Roche tiene la patente que le da el monopolio sobre tocilizumab desde el 2008 hasta el 2028. El laboratorio suizo registró originalmente esta medicina para el tratamiento de la artritis reumatoide. En plena pandemia, el 18 de marzo pasado, Roche anunció un ensayo clínico con 330 pacientes de varias partes del mundo para evaluar la seguridad y eficacia de tocilizumab en adultos hospitalizados graves con COVID-19. Se busca ahora probar esta medicina como un antiinflamatorio de la reacción del sistema inmunológico al virus, descrita como una "tormenta de citoquinas" que causa inflamación y acumulación de líquido en los pulmones de muchos pacientes en estado severo de la enfermedad.

El estudio de Fase III, aleatorizado y doble ciego (que implica que ni el médico ni el paciente conocen si se administra la medicina o un placebo) empezó en abril la fase de enrolamiento de pacientes, según la ficha de autorización de la FDA. “Los objetivos primarios y secundarios incluyen el estado clínico, la mortalidad, la ventilación mecánica y las variables de la Unidad de Cuidados intensivos (UCI). Los pacientes tendrán un seguimiento durante 60 días”, se indica en la página web de la farmacéutica. El ensayo está aún en desarrollo.

Hace solo tres días, el 27 de abril, Roche consiguió también otro permiso para iniciar un ensayo clínico que evalúa las dosis de tocilizumab en pacientes con COVID-19. El estudio empezará recién el 4 de mayo.

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La corporación farmacéutica Roche está presente comercialmente en 150 países.

¿Por qué el Ministerio de Salud incluyó tocilizumab en las terapias para COVID-19 en estas condiciones? En la resolución firmada por el ministro Víctor Zamora se indica que se atendió la propuesta de la Dirección General de Intervenciones Estratégicas en Salud Pública. Asimismo, el medicamento tuvo el respaldo del Comité de Medicamentos y Drogas conformado por el Gobierno para enfrentar la pandemia, que tiene entre sus integrantes a los doctores Ciro Maguiña, Eduardo Gotuzzo, César Cabezas y Eduardo Ticona.

La recomendación de este antiinflamatorio no se justifica en un estudio clínico específico, sino en su uso empírico en el contexto de ensayos clínicos internacionales. En el Perú, se ha usado en clínicas privadas pero al no estar cubierto por los seguros, algunos pacientes han financiado con sus propios recursos este medicamento con la esperanza de que resulte como alternativa terapéutica.

El Ministerio de Salud no ha tomado en cuenta dos reportes del Instituto de Evaluación de Tecnologías en Salud e Investigación (IETSI) de EsSalud, emitidos en marzo y abril, que desalientan el uso de tocilizumab debido a que los 25 estudios clínicos internacionales sobre esta exclusiva y costosa medicina de Roche no ofrecen aún evidencia sobre su seguridad y eficacia.

En su más reciente reporte, emitido el 29 de abril, el equipo de IETSI indicó lo siguiente: “con la limitada evidencia disponible hasta la fecha se mantiene la conclusión expresada en la versión previa de este reporte breve de que no es posible sustentar una recomendación a favor del uso de tocilizumab en pacientes con COVID-19. La evidencia está aún en etapas muy preliminares”.

Pese a este escenario, el infectólogo Ciro Maguiña, quien es vicedecano del Colegio Médico del Perú, ha defendido el uso del medicamento de Roche. En una entrevista con un canal de televisión relató que varios de sus colegas en el Perú han logrado que pacientes graves con COVID-19 no sean conectados a ventiladores mecánicos gracias al uso de tocilizumab. “Todo el mundo busca ventiladores que van a faltar siempre. Pero antes que el ventilador, hay medicinas que se están probando en el mundo, incluso en Perú, que evitan que el paciente tenga que ser conectado a un ventilador”, declaró en el programa Al Estilo Juliana el pasado 28 de abril.

En esa misma entrevista, Maguiña dijo que EsSalud y las compañías de seguros privados no han sido flexibles y no cubren el tocilizumab de Roche. “(...) Les pido trato humanitario”, insistió. Un día después de sus declaraciones, el Ministerio de Salud aprobó la resolución que actualiza las terapias para COVID-19 e incluyó tocilizumab. Este documento tuvo el visado de varias otras autoridades, entre las que figuran la viceministra de Salud Pública, Nancy Zerpa, y el viceministro de Prestaciones y Aseguramiento, Víctor Bocangel.

Salud con lupa revisó si otros países han incluido de manera oficial el uso de tocilizumab como terapia para COVID-19, pero no halló antecedentes similares. Solo la Agencia Española del Medicamento y Productos Sanitarios (AEMPS) incluye en el protocolo para el manejo y tratamiento de los pacientes con infección por SARS-CoV-2 esta medicina, pero advierte que hasta la fecha no presenta evidencia clínica sólida y que tampoco ha recibido la aprobación de la autoridad sanitaria para esta indicación en ningún país.

¿QUÉ SE SABE DE TOCILIZUMAB?

El tocilizumab es un medicamento biológico (fabricado a través de técnicas de ingeniería genética) de Roche aprobado en 2008 para tratar la artritis reumatoide en adultos, la artritis reumatoide juvenil poliarticular y la forma sistémica de la artritis idiopática juvenil en niños.

A raíz de la crisis por el coronavirus, se iniciaron 25 ensayos clínicos con tocilizumab para COVID-19 en 13 países del mundo (en ese grupo están incluidos dos de la propia Roche), pero todavía no generan evidencia sólida sobre su seguridad y eficacia. Cinco son investigaciones controladas en curso, tres no han empezado el reclutamiento de pacientes, catorce no tienen grupo de control y tres son estudios observacionales [Ver cuadro adjunto].

En abril se conocieron los resultados de dos investigaciones que evaluaron tocilizumab, pero fueron poco alentadores porque no demuestran que puede ser eficaz para pacientes graves con COVID-19. “Son estudios descriptivos, retrospectivos (de recopilación y análisis de datos pasados), sin grupo control y con un pequeño tamaño de muestras”, señaló el IETSI en su informe. Por eso, recomendó que esta medicina se utilice en el Perú solo en el contexto de ensayos clínicos.

LOS 25 ENSAYOS CLÍNICOS PARA EVALUAR Tocilizumab

Código de registro Estado n.° de participantes Diseño de estudio Sponsor País
NCT04317092 Reclutamiento de pacientes 400 Fase 2 National Cancer Institute Italia
NCT04331795 Reclutamiento de pacientes 50 Fase 2 University of Chicago Estados Unidos
NCT04332094 Reclutamiento de pacientes 276 Fase 2 Fundació Institut de Recerca de l'Hospital de la Santa Creu i Sant Pau España
NCT04346355 Reclutamiento de pacientes 389 Fase 2 Azienda Unità Sanitaria Locale Reggio Emilia Italia
NCT04335071 Reclutamiento de pacientes 100 Fase 2 University Hospital Inselspital, Berne Suiza
NCT04363853 Reclutamiento de pacientes 200 Fase 2 Instituto Nacional de Cancerologia de Mexico Mexico
NCT04363736 Pacientes aún no reclutados 100 Fase 2 Hoffmann-La Roche
NCT04335305 Reclutamiento de pacientes 24 Fase 2 MedSIR España
NCT04339712 Reclutamiento de pacientes 40 Fase 2 Hellenic Institute for the Study of Sepsis Grecia
NCT04333914 Reclutamiento de pacientes 273 Fase 2 Centre Leon Berard Francia
NCT04315480 Activo, Pacientes reclutados 38 Fase 2 Università Politecnica delle Marche Italia
NCT04322773 Reclutamiento de pacientes 200 Fase 2 Marius Henriksen, Frederiksberg University Hospital Dinamarca
NCT04331808 Activo, Pacientes reclutados 228 Fase 2 Assistance Publique - Hôpitaux de Paris Francia
NCT04310228 Reclutamiento de pacientes 150 Fase 3 Peking University First Hospital China
NCT04345445 Pacientes aún no reclutados 310 Fase 3 University of Malaya Malasia
NCT04356937 Pacientes aún no reclutados 300 Fase 3 Massachusetts General Hospital Estados Unidos
NCT04320615 Reclutamiento de pacientes 330 Fase 3 Hoffmann-La Roche Estados Unidos
NCT04361032 Pacientes aún no reclutados 260 Fase 3 Abderrahmane Mami Hospital Túnez
NCT04361552 Reclutamiento de pacientes 180 Fase 3 Emory University Estados Unidos
NCT04330638 Reclutamiento de pacientes 342 Fase 3 University Hospital, Ghent Bélgica
NCT04359667 Reclutamiento de pacientes 30 Observacional University Hospital for Infectious Diseases Croacia
NCT04332913 Reclutamiento de pacientes 30 Observacional University of L'Aquila Italia
NCT04306705 Reclutamiento de pacientes 120 Observacional Tongji Hospital China
ChiCTR2000029765 Reclutamiento de pacientes 188 Fase 3 The First Affiliated Hospital of University of science and technology of China (Anhui Provincial Hospital) China
ChiCTR2000030196 Pacientes aún no reclutados 60 Fase 2 Central South Hospital of Wuhan University China
Fuentes:
- Chinese Clinical Trial Register. 2020. “Chinese Clinical Trial Register (ChiCTR) - The World Health Organization International Clinical Trials Registered Organization Registered Platform.” 2020.
- National Institutes of Health. 2020. “Search of: Tocilizumab | Covid-19 - List Results - ClinicalTrials.Gov.” 2020.
Fecha de actualización: 29/04/2020

¿TIENE EFECTOS ADVERSOS?

Según un reporte del químico farmacéutico Luis Carlos Saiz Fernández, miembro de la Sección de Innovación y Organización del Servicio Navarro de Salud-Osasunbidea y del Comité Ejecutivo de la International Society of Drug Bulletins, el tocilizumab conlleva un riesgo de infecciones en pacientes con COVID-19. “Su efecto inmunosupresor se ha asociado a un incremento del riesgo de sepsis, neumonía bacteriana, perforación gastrointestinal y hepatotoxicidad”, indica.

En lo que respecta a posibles interacciones con otros fármacos, Saiz Fernández precisa que el Liverpool Drug Interactions Group está haciendo un seguimiento específico de las terapias experimentales para el COVID-19. Con relación a tocilizumab, se indica la necesidad de ajuste de dosis o vigilancia cuando este se administra junto a otros medicamentos. Al respecto, el presidente de la Sociedad Peruana de Medicina Intensiva, Jesús Valverde, señaló que el uso de esta medicina deberá ser evaluada para casos muy específicos, ya que se saben los efectos adversos y solo se podrá aplicar con el consentimiento informado del paciente y su familia.


*Salud con lupa llamó a los doctores Ciro Maguiña y César Cabezas para conocer mayores detalles de las razones de la inclusión del fármaco de Roche en las terapias aprobadas por el Ministerio de Salud, pero ambos respondieron que no estaban disponibles hasta el cierre de esta edición. Mientras que los voceros de la farmacéutica Roche manifestaron que no darían declaraciones.

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