Las lecciones que dejó la pandemia de la covid-19 sobre solidaridad internacional parecen haber caído en saco roto. Los Estados más poderosos se encuentran de nuevo en una carrera por alcanzar la mayor cantidad de vacunas contra la nueva emergencia sanitaria global de la viruela del mono, mientras las naciones pobres miran a lo lejos, con poca esperanza, la posibilidad de una vacunación en el corto plazo.
Estados Unidos, Canadá y Reino Unido son algunos de los países que ya han venido inoculando a los grupos más afectados por el virus de la viruela símica (MPX) desde hace aproximadamente dos meses. Fueron los primeros en conseguir vacunas y ahora tienen pedidos de lotes en espera. En el otro extremo se encuentran los países de África, centro mundial de la epidemia y donde uno de los linajes del virus alcanza una letalidad de hasta 10%. Allí, precisamente, no se cuenta hasta ahora con las vacunas.
En Perú, el país con más casos por millón de habitantes de Latinoamérica y con una muerte registrada, las autoridades han anunciado que están negociando la compra de las vacunas a través de la Organización Panamericana de la Salud (OPS), pero aún no han dado una fecha de cuándo llegarán a nuestro territorio.
Lo que sabemos de las vacunas
En el mundo hay tres vacunas contra la viruela común aprobadas para ser usadas contra la viruela del mono. La primera es la ACAM2000, una vacuna replicante de una dosis. Es decir, que contiene un virus vivo de la familia de los orthopoxvirus que permite que el organismo genere anticuerpos contra cualquier otra clase de estos virus, incluyendo la viruela del mono. Ha sido desarrollada por la empresa Sanofi Pasteur Biologics Co., y cuenta con la aprobación de la Administración de Alimentos y Medicamentos de Estados Unidos (FDA). No obstante, no se recomienda para personas con inmunosupresión o gestantes.
Otra de las vacunas es la LC16 KMB, elaborada en Japón. Esta también es replicante y fue aprobada el 2 de agosto de este año por el Ministerio de Salud, Trabajo y Bienestar de dicho país para ser usada contra la viruela del mono. Está fabricada por la empresa KM Biologics y es la única que, además, está aprobada para ser empleada en niños.
Finalmente, la tercera vacuna es la JYNNEOS, fabricada por la empresa de biotecnología danesa Bavarian Nordic, la única aprobada tanto por la Agencia Europea de Medicamentos (EMA) como por la FDA. Esta vacuna de dos dosis (con un intervalo de 28 días) también recibe el nombre de Imvanex en Europa e Imvamune en Canadá; y se usa tanto contra la viruela normal como contra la del mono. JYNNNEOS es la más recomendada por las autoridades de salud para el brote actual y es también la que casi todas las naciones han optado por adquirir.
¿Qué sabemos sobre su efectividad? Aún no se cuenta con ensayos clínicos sobre los resultados de esta vacuna en el brote actual. En 1988 se realizó un estudio para probar la protección que podía dar una vacuna antigua contra la viruela común ante la viruela símica en comunidades de África. El resultado fue que se lograba aproximadamente un 85% de efectividad. La vacuna JYNNEOS, sin embargo, no tiene estudios de efectividad en humanos. Para aprobarla, solo se tomaron en cuenta ensayos en animales y la respuesta que producía en el sistema inmunitario de las personas.
Una publicación del 3 de agosto en MedRxiv mostró los primeros datos sobre la inoculación en el brote actual. De un total de 276 personas vacunadas en París luego de tener un contacto de riesgo con una persona contagiada, solo 12 (el 4%) desarrollaron la infección, pero de una manera leve. Ninguna de las personas padeció efectos adversos por las vacunas. Para obtener evidencia más contundente se necesitaría llevar a cabo ensayos clínicos donde un grupo de personas reciba la vacuna y otro no, indica el estudio. No obstante, la posibilidad de dejar sin una vacuna ya aprobada a cierto número de personas por un experimento —en una situación de emergencia sanitaria internacional— ha sido cuestionada éticamente por muchos especialistas. Por ello, investigadores de todo el mundo están buscando otros métodos para realizar ensayos clínicos sin perjuicio de la población.
A pesar de la falta de evidencia, los países que se apresuraron en comprar las vacunas consideraron que es mejor que sus ciudadanos cuenten con alguna clase de protección. Aun así, las dosis fabricadas por Bavarian Nordic no alcanzan para la alta demanda que está recibiendo, en su mayoría de Estados Unidos, un país que no registra ningún fallecido por viruela del mono. Thomas Duschek, socio de comunicaciones de la empresa, indicó a la revista Wired que están evaluando comenzar con un ciclo de producción de 24 horas, posponer la fabricación de otras vacunas, así como contratar a otros fabricantes.
Para enfrentar este desabastecimiento, países como Canadá, Reino Unido y Estados Unidos optaron por colocar ya no dos, sino solo una dosis de la vacuna. En 2008, un estudio publicado en Proceedings of the National Academy of Sciences comparó la vacunación pre-exposición contra la viruela del mono con una sola dosis de dos versiones anteriores a JYNNEOS (MVA) y ACAM2000. Ambas arrojaron buenos resultados, pero la mejor fue la MVA.
En 2019 también se realizó un estudio para evaluar la eficacia de una sola dosis en las personas según las respuestas de sus sistemas inmunológicos. Se encontró que 14 días después de la dosis los niveles de anticuerpos que neutralizan la viruela del mono alcanzaron su punto máximo, lo que llevó a la conclusión de que si las vacunas se aplican post-exposición, en las dos primeras semanas luego del contagio, podría prevenir la enfermedad.
Pero aun con la decisión de utilizar una sola dosis, la demanda es tan alta que el stock sigue siendo insuficiente. En Estados Unidos, por ejemplo, se calcula que el grupo poblacional en riesgo que debe ser inmunizada es de 1,7 millones ciudadanos (compuesto por personal de salud y personas LGTBQ+), pero hasta el momento el país solo ha distribuido internamente 620 mil dosis de la vacuna. Por esta razón, recientemente el país tomó la decisión de aplicar solo un quinto de dosis de JYNNEOS de manera intradérmica, con base en un estudio del 2015. Este mostró que las vacunas aplicadas de esta forma producían una similar activación de anticuerpos a las dosis normales contra la viruela común. España, otro de los países con más casos en el mundo, también está evaluando implementar esa estrategia.
Perú en la cola por las dosis
Al igual que otras naciones de Latinoamérica, Perú tiene pocas posibilidades de compra de vacunas contra la viruela del mono en un mercado ya acaparado por países más ricos. Por ese motivo, el miércoles pasado, el Ministerio de Salud (Minsa) anunció que la adquisición de las dosis se realizará a través del Fondo Rotatorio de la OPS. Así, la compra de las vacunas contra la viruela del mono se realizaría de manera mancomunada con otros países de la región. El Minsa señaló en un comunicado que este era “un mecanismo más adecuado para asegurar un acceso igualitario y solidario de las vacunas”.
El Fondo Rotatorio de la OPS es un instrumento de cooperación mediante el cual 42 países de Latinoamérica y el Caribe compran vacunas e insumos afines desde hace más de 30 años. El Fondo permite, entre otras cosas, conseguir vacunas de calidad a precios más bajos, facilitar procesos de licitación y seguimiento de envíos, y acceder a una línea de crédito sin intereses por 60 días. Durante la pandemia, el Fondo Rotatorio fue el mecanismo designado por la iniciativa COVAX para encargarse de la adquisición de vacunas contra la covid-19 para los países miembros.
En las últimas semanas, los voceros del Minsa explicaron que el comité de expertos seguía evaluando si había necesidad o no de comprar vacunas. Recién este 9 de agosto, el ministro de Salud Jorge López indicó que se estaba esperando ya un primer lote de 5 mil dosis. No especificó cuándo llegarían ni tampoco a cuál de las vacunas se refería. Sin embargo, Salud con lupa accedió a un informe técnico realizado por el Instituto Nacional de Salud (INS) en julio de este año donde se concluía que la vacuna más adecuada para el país era JYNNEOS. Fuentes del Minsa confirmaron que esta es la vacuna que se comprará a través de la OPS.
“La compra conjunta para la región de las Américas comprenderá de 100.000 dosis, que es la suma inicial que el laboratorio fabricante señala como su disponibilidad”, respondió el área de prensa del Minsa a Salud con lupa. “La OPS no ha establecido fechas”, precisó.
Además de la incierta fecha de la llegada de vacunas, otro aspecto que debe estar claro es su distribución. ¿A quiénes se vacunará? En un enlace telefónico con RPP, el asesor del despacho ministerial Eduardo Ortega indicó que para ello se seguirán las recomendaciones de la Organización Mundial de la Salud (OMS). “Se tomarán en cuenta dos criterios. El primero, pre-exposición, que sería el personal de laboratorio, el equipo que toma las muestras y el personal que hace la investigación epidemiológica, así como los considerados grupos de riesgo. El segundo, el criterio post-exposición: aquellos que hayan tenido contacto con un paciente”, explicó.
Ante el desabastecimiento mundial, conseguir nuevas dosis, más allá de las ya aseguradas por los otros países, será una proeza. “Podemos hacer la oferta, pero si no hay disponibilidad, ¿qué hacemos?”, comenta César Cabezas, investigador del INS. “Personalmente, creo que las intervenciones deben estar orientadas a la prevención porque hasta que llegue la vacuna va a pasar un buen tiempo”, dice. Además, Cabezas indica que los países deberían apuntar a tener autonomía para la producción de vacunas. Recuerda que hasta el año 1970 Perú producía vacunas para la viruela, pero desde que se erradicó la enfermedad se detuvo la producción. “Tenemos que retomar ese camino, depende de la decisión política para hacer la transferencia tecnológica”, señala. Cabezas recuerda que el año 2014 se dio un acercamiento con el Instituto Pasteur de Francia para iniciar este proceso, pero luego el tema quedó estancado, no hubo continuidad.
Estrategias sin vacunas
Para comprender cuáles son las mejores estrategias a implementar ante la ausencia de vacunas, debemos tener claro conocimiento de la situación del brote en Perú. Hasta el cierre de esta nota se han reportado 775 casos de viruela del mono en 15 regiones del país, y el 99% de los casos son hombres con una edad promedio de 32 años. Este elevado número ha hecho que, desde el 17 de julio, Perú se mantenga como el país con mayor cantidad de casos de viruela de mono por número de habitantes de Latinoamérica.
César Cárcamo, doctor en Epidemiología y profesor de la Facultad de Salud Pública y Administración de la Universidad Peruana Cayetano Heredia, explica que uno de los motivos puede ser que haya un rápido diagnóstico del virus. “A muchos les disgusta ser los primeros, pero eso se podría estar dando porque podríamos estar siendo los mejores en reportar. O sino, que el número de verdad refleja una rápida propagación”, explica.
Ambos factores podrían estar contribuyendo a que tengamos esos resultados. Por un lado, según la sala situacional del Minsa, en el 96% de casos diagnosticados no se pudo identificar al contacto que transmitió el virus. Esto significa que el rastreo de contactos no está siendo efectivo, lo que impide cortar la cadena de transmisión. Por otro lado, el Minsa ha desplegado una estrategia de búsqueda activa de casos en distintos espacios, lo que estaría colaborando a que aumente rápidamente el número de contagiados identificados.
Alexis Holguín, director general de la Dirección General de Intervenciones Estratégicas del Minsa, indica que desde el inicio del brote se brindaron capacitaciones en los centros que atendían temas de salud sexual como los Centros de Referencia para ITS/VIH (Certis) o las Unidades de Atención Médica Periódica (UAMP) para que sean una fuente importante de captación de pacientes.
“Esta enfermedad se puede confundir con una infección de transmisión sexual y muchas veces los pacientes llegan a estos puntos pensando que tienen otra patología”, señala Holguín. Estos centros atienden también a personas con el virus de la inmunodeficiencia humana. Esto podría explicar por qué el 64% de los diagnosticados con viruela del mono son personas viviendo con VIH.
La sala situacional del Minsa también indica que el 68% de las personas diagnosticadas son hombres que tienen sexo con otros hombres, un 6% hombres heterosexuales y de un 25% no se tiene esa información. Es decir, el brote está concentrado en el primer grupo en estos momentos. La OMS ha recomendado campañas focalizadas para esta población y trabajo con organizaciones comunitarias.
Holguín comenta que cada Diris de Lima es la responsable de hacer un mapeo de los puntos donde se sabe que va a acudir esta población. Por ejemplo, discotecas, bares, saunas. “Entonces, las brigadas van a estos lugares para brindar información. También los pares, que son miembros del mismo grupo afectado, junto a un médico, ofrecen orientación sobre la viruela del mono a sus compañeros en las locaciones mencionadas”, comenta el médico. El resultado, dice, es que las personas están acudiendo más temprano a los centros de salud. Antes se detectaban los casos a los 15 días, ahora en promedio a los 7.
César Cárcamo considera que lo clave en estos momentos es difundir mucho más la información sobre cómo detectar la viruela del mono, así como facilitar el acceso a pruebas de descarte en la población. También cree que un aspecto importante es dar recomendaciones sobre las conductas de riesgo que podrían aumentar el número de contagios, no solo al grupo más afectado actualmente sino a la población en general.
“Si una persona tiene sexo —que es el modo más común de transmisión que estamos viendo— con bastantes personas, el riesgo de contagiarse se incrementa. Esto tiene que ver con el alto intercambio de parejas, no con un grupo específico”, indica. Para Cárcamo, el brote estaría cerca de controlarse si las personas con mayor cantidad de parejas reducen este número al menos por unos meses. “Ese mensaje de reducir el número de parejas sexuales se practica desde hace muchos años para prevenir cualquier ITS. No se promueve la abstinencia, sino bajar el número de parejas por unos meses”, precisa. Esta recomendación también fue dada por la OMS el mes pasado.
En una conversación por Instagram Live organizada por la ONG ImpulseLima, el médico epidemiólogo Mateo Prochazka dio un consejo en esta misma línea. “Hay conductas que pueden ser cambiadas por un momento corto. Esto puede ser disminuir la cantidad de parejas sexuales nuevas que tenemos en un tiempo corto o solamente tener relaciones con personas con las que podemos estar en contacto”, aconsejó. Asimismo, destacó la importancia de que la población más afectada tenga acceso a la información sobre este brote. “No tengamos miedo a compartir la información con nuestros amigos, con nuestras parejas. Solo a través de la información vamos a controlar la infección”, señaló.
