7 de cada 10 centros de salud mental comunitaria se quedaron sin medicinas en el último año

Una mañana de enero de 2021, Carla* buscó por primera vez la ayuda de un psiquiatra en un centro de salud mental comunitaria cerca de su casa. Sus dolores de cabeza y espalda se habían vuelto insoportables y le costaba levantarse de la cama. El temblor de sus manos era cada vez más frecuente, como también los mareos y las náuseas. Ella aún no lo sabía, pero sus malestares físicos estaban relacionados con una condición mental distinta a la depresión que trataba desde hace algún tiempo en psicoterapia por un trauma de su infancia.

Carla es fotógrafa y había perdido su empleo a los cuatro meses de iniciada la emergencia sanitaria por la pandemia de la covid-19 en Perú. Por entonces, no tenía dinero para pagar una consulta psiquiátrica privada, pero su psicoterapeuta le recomendó acudir al Centro de Salud Mental Comunitaria Kuyanakusun (que traducido del quechua significa amar en comunidad) del Cercado de Lima, uno de los 248 centros de salud mental comunitaria creados por el Ministerio de Salud en las 25 regiones del país en los últimos cuatro años.

Tras la consulta, Carla fue diagnosticada con Trastorno Límite de la Personalidad (TLP), una condición que impacta la forma en que una persona piensa y siente acerca de sí misma y de los demás, que le causa problemas para insertarse en la vida cotidiana, dificultad para manejar sus emociones y su comportamiento. Por eso, le prescribieron tres medicinas: fluoxetina en el desayuno, valproato sódico y sulpirida en la cena, y clonazepam condicionado a su insomnio. Los medicamentos se los entregaría la farmacia del centro de forma gratuita al estar afiliada al Seguro Integral de Salud (SIS). Sin embargo, a menudo empezó a toparse con avisos de la escasez de medicinas. “Si faltaba alguna pastilla, me decían que la consiguiera en una farmacia privada porque se les había acabado”, cuenta Carla.

Pese a que el Estado peruano ha incrementado su presupuesto destinado a la atención de la salud mental, no se han resuelto los frecuentes episodios de desabastecimiento de medicinas psiquiátricas que reportaban los hospitales especializados y ahora también los centros de salud mental comunitaria del país. Entre 2020 y 2022, se destinó 1,229 millones de soles para salud mental. Sólo en 2022, los 486 millones de soles asignados representan un incremento de 53% del presupuesto con respecto al 2019.

Sin embargo, hay otra razón que impide que las farmacias públicas estén siempre abastecidas de medicamentos de salud mental esenciales. Un masivo análisis de Salud con lupa a las adquisiciones del Estado ha permitido identificar que los laboratorios no se presentan a las compras corporativas y subastas inversas de psicofármacos esenciales convocadas por el Centro Nacional de Abastecimiento de Recursos Estratégicos (Cenares), la agencia de compras del Ministerio de Salud.

Con las compras corporativas, procesos de adquisición a gran escala, se busca conseguir medicinas a precios más baratos. Pero, si quedan desiertas, deben empezar de nuevo o tiene que cambiarse la modalidad de compra, lo que toma tiempo y significa que habrá servicios de salud que tendrán que esperar meses para cubrir su demanda de medicamentos. Solo entre enero de 2022 y enero de 2023, 188 de un total de 248 centros de salud mental comunitaria del país tuvieron períodos de desabastecimiento de 32 tipos de medicinas durante varios meses, un problema que afecta a los más de un millón de usuarios que acuden a estos servicios cada año.

Nuestro análisis contempló la revisión de los stocks mensuales de psicofármacos que reporta cada establecimiento a la Dirección General de Medicamentos, Insumos y Drogas (Digemid) del Ministerio de Salud.

Por ejemplo, el Centro de Salud Mental Comunitaria Kuyanakusun (Cercado de Lima) reportó la escasez de 25 medicamentos en 2022, principalmente de antidepresivos como amitriptilina, clomipramina, fluoxetina, mirtazapina y sertralina. Mientras que en el Centro de Salud Mental Comunitaria Quillabamba (Cusco) no estuvieron disponibles los ansiolíticos alprazolam y clonazepam y los antipsicóticos flufenazina, haloperidol, sulpirida y clozapina. En tanto, en el Centro de Salud Mental Comunitaria Acobamba (Huancavelica), hubo desabastecimiento de amitriptilina, carbamazepina, clomipramina, diazepam, fluoxetina, usados en pacientes con depresión y ansiedad, así como los antipsicóticos levomepromazina, risperidona y sulpirida.

El desabastecimiento de medicinas de salud mental en las farmacias del Estado genera que muchos pacientes tengan que hacer un elevado gasto de bolsillo para conseguir sus pastillas en boticas privadas, donde difícilmente consiguen versiones genéricas. Algunos se ven obligados a interrumpir o abandonar sus tratamientos, ya que no pueden gastar más de mil soles o el equivalente de un sueldo mínimo al mes solo en cubrir sus medicinas.

La psiquiatra Giovany Rivera, docente de la Universidad Continental e integrante de la Asociación Psiquiátrica Peruana, dice que el pronóstico de una persona con un trastorno mental puede empeorar si descontinúa su terapia o no accede a ella en forma oportuna. Nos lo explica de esta forma: “Si yo me hago un corte y es suturado en forma adecuada e inmediata, me va a dejar una cicatriz. Sí, pero probablemente será pequeña. Pero si no me curo esa herida, en un mes voy a tener una herida más grande y me quedará una cicatriz más grande por no haberme atendido a tiempo”, dice la doctora.

Una revisión de estudios científicos a cargo del psiquiatra Rafael Touriño, publicada en la revista “Cuadernos de psiquiatría comunitaria”, advierte que las interrupciones del tratamiento farmacológico conducen a una peor evolución de la enfermedad y aumenta el riesgo suicida en los pacientes con depresión y trastorno bipolar. Además, el riesgo de ingreso hospitalario es cuatro veces mayor para los pacientes que no llegan a terminar el tratamiento con medicamentos estabilizadores del ánimo (como el valproato sódico y la carbamazepina), según otro estudio publicado por los investigadores británicos Jan Scott y Ravi Lingam.

Meses sin medicinas esenciales

En noviembre de 2021, un grupo de personas del Centro de Salud Mental Comunitaria Carabayllo tuvieron que grabarse en video para reclamar por la escasez de diez tipos de medicamentos en la farmacia de este servicio. En algunos casos, el problema los había obligado a interrumpir su tratamiento, reducir las dosis que les recetaron o prestarse dinero para conseguir las pastillas en una botica privada. “Para ayudar a mi hermano a completar sus medicinas he tenido que reducir los gastos de nuestra alimentación”, contaba un familiar de los afectados en el video que se publicó en las redes sociales.

Este episodio se resolvió, pero no ha sido el último reportado en los centros de salud mental comunitaria pese a que el Estado tiene la obligación de asegurar la disponibilidad de medicinas incluidas en el Petitorio Nacional Único de Medicamentos Esenciales (PNUME) y en las listas complementarias que determina el sector Salud.

Para el 2022, el Ministerio de Salud aprobó 38 tipos de psicofármacos prioritarios -entre esenciales y estratégicos- para tratar la depresión, la ansiedad, episodios psicóticos, el trastorno bipolar, entre otras enfermedades. Además, la Ley de Salud Mental vigente reconoce “el derecho al tratamiento farmacológico oportuno y continuo con los medicamentos esenciales del petitorio y sus listas complementarias”.

Sin embargo, el Centro de Salud Mental Comunitaria Las Dalias (Piura) estuvo diez meses continuos sin flufenazina decanoato, un fármaco recomendado para personas con esquizofrenia y otros trastornos psicóticos. Este mismo medicamento tampoco estuvo disponible entre siete y nueve meses consecutivos en los centros de salud mental comunitaria Santiago (Cusco), Bagua (Amazonas), La Perla, Mi Perú y Carmen de la Legua Reynoso (Callao). Mientras que en los centros Kuyanakusun (Lima) y Dra. Frida Alaya Cossio (La Libertad) se interrumpió por siete meses la entrega de valproato sódico, un medicamento que se prescribe a pacientes con trastorno bipolar.

En los centros Hunter (Arequipa) y Nuevo Amanecer (Ucayali) faltaron los antidepresivos fluoxetina, amitriptilina, mirtazapina, sertralina y clomipramina, así como los antipsicóticos clorpromazina, clozapina, flufenazina decanoato, risperidona, sulpirida y haloperidol.

Las farmacéuticas y sus estrategias

Los centros de salud mental comunitaria están teniendo los mismos inconvenientes que los hospitales psiquiátricos del país para atender a sus usuarios: demora para programar citas médicas, pocos psicólogos y psiquiatras y falta de medicamentos. Este último problema tiene que ver con lo que sucede en el Cenares, la agencia especializada en compras de medicinas y otros productos del Ministerio de Salud.

Una de las modalidades de adquisición pública que usa el Cenares para abastecerse de psicofármacos son las compras corporativas, que consisten en adquisiciones conjuntas de medicinas a mayor escala para conseguir un menor precio por unidad. Sin embargo, en la práctica, los procesos convocados por la agencia de compras del Minsa fracasan porque las farmacéuticas no se presentan y no se alcanza el número de postores necesarios para concretarlos.

El Cenares lleva a cabo los procesos de adquisición en su local de Jesús María, en Lima, donde también se encuentran los almacenes de los insumos que adquiere para distribuirlos a los servicios de salud del país. De las 35 convocatorias para la compra de 29 tipos de medicinas esenciales de salud mental entre el 2021 y 2022, cinco medicinas lograron comprarse recién al tercer proceso de selección convocado, lo que significó que hubiera un retraso de ocho a 16 meses en el abastecimiento a los centros de salud mental comunitaria y hospitales psiquiátricos.

La principal razón por la que se tuvieron que declarar desiertas o anular las primeras dos convocatorias fue la ausencia de laboratorios participantes. A las empresas farmacéuticas no les interesa mucho las compras corporativas porque saben que pueden vender las medicinas a precios más altos si las convocan a otras modalidades de compra. “Tampoco le son atractivas las compras por subasta inversa electrónica porque gana quien ofrece el precio más bajo. Y nadie quiere bajar sus precios”, dice el abogado y experto en contrataciones del Estado, Alberto Retamozo.

En el negocio de medicinas de salud mental en Perú, Laboratorios AC Farma, el Instituto Quimioterápico y Distribuidora Droguería Sagitario acumulan la mayoría de ventas al Estado. Entre el 2021 y 2022, estás tres farmacéuticas le vendieron S/ 10.4 millones en psicofármacos esenciales. Sin embargo, suelen hacerlo bajo sus condiciones comerciales y casi siempre a un precio más alto que el fijado en las convocatorias públicas originales. Laboratorios AC Farma y Distribuidora Droguería Sagitario pertenecen a un mismo grupo empresarial manejado por los hermanos Juan y Enrique Arriola Colmenares, según la Superintendencia Nacional de Aduanas y Administración Tributaria (Aduanas).

Cuando faltan postores y urge comprar, el Cenares aplica otros mecanismos como las adjudicaciones simplificadas -que aceptan como mínimo una oferta válida- o las contrataciones directas en las que el Estado usualmente paga más de lo proyectado por las medicinas. Así sucedió en 2022 con los cinco psicofármacos que no se compraron con facilidad y que se usan en tratamientos de trastornos afectivos, psicóticos y de ansiedad: clomipramina, litio carbonato, levomepromazina, haloperidol y alprazolam.

Las demoras en la adquisición de estas medicinas pusieron en riesgo los tratamientos de los pacientes de al menos 76 centros de salud mental comunitaria del país. Al final, el Cenares tuvo que pagar S/ 4.7 millones -dos millones más de lo estimado en el primer proceso de selección- a las empresas Max Pharma, Instituto Quimioterápico y Laboratorios AC Farma por los cinco tipos de psicofármacos. Este monto representa el 18% de los S/ 25.8 millones invertidos en total para la compra de 29 tipos medicamentos.

Una población más deprimida

Para miles de peruanos, la pandemia de la covid-19 ha dejado huellas en su estado emocional. En 2021 y 2022, más de 500 mil personas con depresión fueron atendidas en los servicios de salud mental del país, lo que representa un incremento de 12% de casos en comparación con la etapa de pre pandemia, de acuerdo a datos de la Dirección de Salud Mental del Ministerio de Salud.

“Si las personas con depresión no se tratan a tiempo, su enfermedad puede agravarse hasta sentir que la vida no tiene valor”, dice Carlos Bromley, psiquiatra de la Dirección de Salud Mental del Minsa. De acuerdo a la Organización Mundial de la Salud, la depresión afecta a unas 350 millones de personas en todo el planeta y para el 2030 sería la principal causa de discapacidad.

Muchos de los usuarios con depresión severa requieren medicamentos, entre ellos la clomipramina, pero esta pastilla no ha estado disponible en todos los centros de salud mental comunitaria. En diciembre de 2021, el Cenares lanzó una convocatoria para comprar 1’113,900 unidades de clomipramina para los tres hospitales psiquiátricos de Lima (Honorio Delgado, Larco Herrera y Hermilio Valdizán), las cuatro Direcciones de Redes Integradas de Salud (Diris) de la capital y doce regiones del país. Sin embargo, el proceso fue declarado desierto porque no se presentaron dos postores como mínimo, sino uno: la Distribuidora Droguería Sagitario que ofrecía cada tableta a S/ 0.37. Cuatro meses después, el Cenares volvió a intentar la compra de clomipramina, pero nuevamente se presentó sólo Distribuidora Droguería Sagitario. Esta vez, el laboratorio había aumentado el precio de su medicamento a S/ 10.78 por píldora.

Mientras no se pudo comprar clomipramina, es decir entre enero y octubre de 2022, los servicios de salud mental de las regiones Áncash, Arequipa, Huánuco, La Libertad y Lima Metropolitana se quedaron sin reservas y no tenían cómo cubrir las terapias de sus usuarios. Entre los afectados estuvieron 39 centros de salud mental comunitaria y los hospitales Honorio Delgado y Hermilio Valdizán. Recién en noviembre de 2022, casi un año después del primer intento de compra, el Cenares concretó la compra de este antidepresivo y tuvo que pagar S/ 2.20 por pastilla al laboratorio AC Farma; es decir, un precio cinco veces mayor al de la oferta de Distribuidora Droguería Sagitario.

Durante esta investigación, hemos identificado varios casos en los que las compras del Estado fracasan por la falta de participación de las farmacéuticas. En agosto de 2021, el Cenares lanzó un proceso de selección para adjudicar la compra de 58,845 ampollas de haloperidol, pero se declaró desierto porque solo se presentó Medifarma SA. Esta empresa ofreció vender cada ampolla a S/ 199. El medicamento, utilizado para tratar trastornos psicóticos, se iba a distribuir a las cuatro Diris y tres hospitales psiquiátricos de Lima y a los centros de salud mental comunitaria de 19 regiones del país. Un año después se lanzó la segunda convocatoria, pero nuevamente se presentó solo Medifarma con un precio de S/ 68 por unidad de haloperidol.

En febrero de 2023, quince meses después de iniciado el proceso de selección, se eligió al proveedor mediante una adjudicación simplificada: Marx Pharma SAC que vendió cada unidad a S/ 13.95. En este caso, la inversión fue menor a la primera propuesta, pero el tiempo para cerrar el trato fue mucho mayor. Mientras tardó la compra de este psicofármaco, los miles de usuarios de 70 centros de salud mental comunitaria de 15 regiones y las farmacias del Hermilio Valdizán y Honorio Delgado resultaron afectados por el desabastecimiento.

Soluciones de emergencia

Los centros de salud mental comunitaria, a diferencia de los hospitales psiquiátricos, no realizan compras públicas directas de medicinas. Todos sus requerimientos tienen que pasar por las redes de las que dependen: las Direcciones de Redes Integradas de Salud (Diris), las Direcciones Regionales de Salud (Diresas) y Gerencias Regionales de Salud (Geresas). Por eso, resulta más complicado que se atiendan con rapidez sus solicitudes de adquisiciones ante un episodio de desabastecimiento.

Ante ello, hay centros que han tenido que recurrir a medidas de emergencia. Por ejemplo, los químicos farmacéuticos del Centro de Salud Mental Comunitaria Cayma (Arequipa) pidieron prestados los psicofármacos a otros centros de la región en 2021 y 2022. Pero también hubo veces en las que tuvieron que dejar de recetar ciertas medicinas aunque los usuarios las necesitaran. “Nosotros tenemos cinco pacientes en terapia con el antidepresivo clomipramina, pero es un medicamento que hemos dejado de prescribir porque no podemos entregarlo en nuestra farmacia”, cuenta Juan Carlos Ayquipa, jefe del centro.

Lo mismo ha sucedido con el metilfenidato, usado para tratar el déficit de atención en niños y adultos . “En algunos casos, los usuarios podrán comprarlo sólo uno o dos meses en las farmacias privadas, pero luego interrumpirán su tratamiento. Entonces, no podemos recetar este medicamento si no pueden pagar S/ 300 mensuales”, señala.

Salud con lupa le consultó a la actual jefa de la Dirección de Salud Mental del Minsa, July Caballero, sobre los contínuos desabastecimientos de psicofármacos en los servicios del Estado, pero no tuvo una respuesta concreta. La doctora Caballero, quien lleva en el cargo dos meses tras la salida del psiquiatra Yuri Cutipé del cargo, señaló que “todo lo relacionado a las compras y distribución de medicinas le compete al Cenares”.

Caballero dijo que el proceso de implementación de los servicios que brindan los centros de salud mental comunitaria en el país tiene varios desafíos para garantizar profesionales especializados, infraestructura e insumos. Que todo es un proceso para el que se necesita seguir aumentando el presupuesto en salud mental.

"En los últimos diez años el presupuesto ha crecido en alrededor de S/ 180 millones. Pasó de representar el 1.6% al 2.6% con respecto al presupuesto general para salud, pero todavía tenemos que seguir haciendo gestiones para que se incremente, porque en otros países el promedio de lo que se asigna a salud mental es el 5% de los presupuestos de salud", señala la doctora Caballero.

Sin embargo, sobre la responsabilidad de garantizar las medicinas de salud mental, el Minsa no ha ofrecido respuestas concretas hasta la fecha. Buscamos una entrevista con la directora general del Cenares, Ana Vásquez Quispe, para analizar las anomalías que existen en las compras del sector, pero su postura fue mantenerse en silencio. Miles de usuarios de los servicios de salud mental esperan que las autoridades les den una explicación sobre un problema que afecta sus terapias y calidad de vida.

*Se mantiene en reserva la identidad de las personas usuarias de servicios de salud mental entrevistadas.