En febrero de este año se reveló que más de 400 personas, entre investigadores, profesionales de la salud, funcionarios públicos, empresarios y sus familiares se inmunizaron contra la covid-19 con dosis de la vacuna china Sinopharm en el marco de un ensayo clínico patrocinado por la Universidad Peruana Cayetano Heredia. Hoy sabemos que alrededor de cincuenta de ellos también accedieron a dosis adicionales de Pfizer o de Sinopharm porque no fueron retirados del padrón oficial de vacunación vigente en el país.
A la fecha existen dos investigaciones fiscales en marcha y tres exfuncionarios públicos inhabilitados por el Congreso de la República para ejercer cargos en el Estado por su participación en el escándalo denominado ‘Vacunagate’: el expresidente Martín Vizcarra por 10 años; la exministra de Salud, Pilar Mazzetti, por 8 años y la ex ministra de Relaciones Exteriores, Elizabeth Astete, por un año.
Pero además de las consecuencias penales y administrativas que el caso plantea, este segundo episodio del ‘Vacunagate’ nos deja dos importantes preguntas: ¿Qué efecto tiene la combinación de vacunas? ¿Es necesaria una tercera dosis (o más) de refuerzo? Para contestarlas, Salud con lupa realizó ayer un Twitter Space en el que participaron Percy Mayta Tristán, médico e investigador de la Universidad Científica del Sur; Juan More Bayona, doctor en Inmunología Comparada; Camila Gianella, especialista en políticas y sistema de salud; y Edward Mezones-Holguín, epidemiólogo clínico.
Combinando vacunas
Actualmente, se están realizando en el mundo distintos ensayos clínicos para contestar la interrogante sobre la combinación de vacunas, también conocida como mix and match o vacunación cruzada. Aunque aún falta contar con más información, sí parece seguro afirmar que la inoculación combinada no genera un riesgo para la salud de las personas.
Tres investigaciones en Europa han venido reportando resultados al respecto en los últimos meses. En Reino Unido, el estudio Com-COV comparó la frecuencia de efectos secundarios en voluntarios mayores de 50 años a quienes se inmunizó con AstraZeneca y Pfizer, en distinto orden. En Alemania, investigadores de la Universidad del Sarre realizaron un estudio similar, pero con trabajadores de salud de menor edad: 34 años en promedio. Por otro lado, el estudio Combivacs en España se realizó con personas que ya habían recibido la primera dosis de la vacuna de AstraZeneca, a quienes se les aplicó Pfizer como segunda dosis. Los hallazgos, hasta el momento, han sido positivos en los tres casos.
Como resultado preliminar del estudio Com-COV en Reino Unido, se detectó que la segunda dosis con una nueva vacuna resultaba en un leve incremento de eventos adversos como fiebre, dolor de hombro, etc; pero ninguno grave. Juan More Bayona, doctor en Inmunología Comparada, resalta que ya desde los ensayos clínicos de las candidatas a vacuna se había reportado mayor frecuencia de eventos adversos después de dos o tres días de la aplicación de la segunda dosis. Sin embargo, según los estudios, los efectos secundarios se iban aproximadamente en 48 horas.
Descartado el riesgo para la salud, la pregunta siguiente es qué tan efectiva es la mezcla. “No se ha evaluado aún la efectividad de combinación de vacunas porque eso toma más tiempo para analizarse, pero sí se ha encontrado una mayor respuesta inmune”, explica Percy Mayta-Tristán. Esta semana, los investigadores de Reino Unido publicaron un artículo con evidencias de que ambas combinaciones de vacunas, AstraZeneca seguida de Pfizer o Pfizer seguida de AstraZeneca, generan una respuesta inmune superior al esquema estándar de dos dosis de AstraZeneca. Cabe señalar que el artículo aún se encuentra en preimpresión, pendiente de ser revisado por pares.
En España, los investigadores del Instituto Carlos III de Madrid también encontraron que las personas que fueron inoculadas primero con una dosis de AstraZeneca y luego con Pfizer tuvieron una respuesta inmunitaria sólida. Por otro lado, Rusia también está probando combinar su vacuna Sputnik V con una dosis de AstraZeneca. Aún no tiene resultados.
Es importante precisar que la combinación de vacunas en Europa fue una realidad antes de que existieran estos estudios. Algunos países decidieron postergar la inoculación de una segunda dosis para vacunar con la primera a una mayor población. Luego, cuando quisieron aplicar la segunda, no contaban con disponibilidad. Ello resultó en la decisión de emplear vacunas de otro laboratorio. “Mucho de la práctica se ha adelantado a las preguntas de investigación”, comenta Mayta-Tristán.
Por ese motivo, las preguntas sobre combinación de vacunas contra la covid-19 aún son mayores que las respuestas. La Agencia Europea de Medicamentos (EMA) declaró este jueves que no puede recomendar el uso de dos vacunas contra la covid-19 distintas. Aún con los resultados preliminares de Reino Unido, Alemania y España, la entidad se mantiene a la espera de más datos.
En el caso peruano, la combinación de vacunas ocurrió en absoluta informalidad. Los involucrados en el Vacunagate recibieron dosis de Sinopharm y luego, en su mayoría, otras de Pfizer. ¿Qué sabemos sobre esta combinación? “No hay muchos estudios ciertamente [sobre combinación]; y los estudios que se están haciendo son con otras vacunas, pero no hay mucha data con las vacunas de origen chino”, explica Juan More Bayona.
Perú tiene un caso sui géneris, por lo que tendría que construir su propia información. “Como país tenemos que comenzar a construir nuestra propia evidencia, nuestra propia data local. Yo dije que en Reino Unido se han hecho estos estudios con Astrazeneca y Pfizer precisamente por las condiciones, por el contexto. De la misma forma debemos hacerlo nosotros. La efectividad de una vacuna en un país donde el virus no esté circulando, definitivamente va a ser distinta en otro país donde el virus circule sin control”, apunta More.
Más de dos dosis
Es importante resaltar que en los países donde están aprobadas las combinaciones de vacunas, solo se consideran dos dosis. Ninguno de los estudios en marcha ha incluido las combinaciones de más dosis. Sin embargo, como sabemos, alrededor de 50 implicados en Vacunagate se inocularon tres, cuatro o hasta cinco dosis.
Hasta el momento, sabemos que dos dosis de cualquiera de las vacunas que se aplican en Perú han demostrado eficacia para prevenir que se desarrollen formas graves de la enfermedad por covid-19. No existe aún claridad sobre la necesidad de una tercera o más dosis que sirvan como refuerzo a la vacunación. Aunque no sería una idea extraña, teniendo en cuenta los antecedentes de otras vacunas que son parte del esquema regular, como es el caso de las dosis contra la influenza.
Solo hay dos países en el mundo en los que se está aplicando una tercera dosis de refuerzo de Sinopharm: Baréin y Emiratos Árabes. “El tema es que no hay evidencia sobre los resultados porque la disposición ha sido reciente. Además, no tienen el sistema de registro que sí tiene Canadá, Reino Unido o España, que les permite hacer los análisis de efectividad. Entonces, estamos en una situación bastante particular, sin evidencia al respecto”, indica Mezones.
Otro factor a tomar en cuenta es que en dichos países se ha optado por la tercera dosis luego de seis meses de aplicada la segunda. En Perú solo han transcurrido cuatro meses desde que inició el proceso de vacunación oficial.
“Si quisiéramos seguir el ejemplo de países que han implementado un refuerzo, ellos lo han hecho luego de seis meses. Por tanto, estamos en momento de evaluar si va a ser necesario en seis, en nueve o un año”, explica Mayta-Tristán. “Esa pregunta todavía no la conocemos porque todavía no tenemos evidencia de que las vacunas hayan perdido su efectividad”, acota.
Para el investigador, lo más importante sería definir primero el tiempo. Luego, el tipo de vacuna: ¿será la misma que la primera?, ¿o de otro laboratorio?, ¿será una vacuna actualizada? Y tercero, definir a quiénes se la aplicará. “Probablemente en aquellas personas que tienen inmunidad disminuida: adultos mayores, personal de primera línea atendiendo a pacientes con covid”, señala.
De hecho, el Colegio Médico del Perú ya ha pedido al Ministerio de Salud una tercera dosis, algo que ha sido rechazado hasta el momento. Esta semana, el ministro Óscar Ugarte afirmó que en ninguna parte del mundo se ha demostrado que una tercera dosis es mejor que dos, menos cuando se cruzan vacunas.
Para Camila Gianella, especialista en políticas y sistema de salud, es importante tomar decisiones basadas en evidencia y no en presiones, lo que no significa desconocer las preocupaciones y pedidos de los trabajadores que están en primera línea que han pedido protegerse con vacunas de refuerzo por su mayor grado de exposición. “Hay que atenderlos y darles importancia a los pedidos de los trabajadores que están en primera línea, y tienen toda la razón de estar preocupados”, señaló. Después de todo, conocer que las personas que aprovecharon para vacunarse al margen del ensayo clínico de Sinopharm luego recibieron más dosis, incluso de otra vacuna, ha contribuido a instalar dudas en la población.
Con la cantidad de casos de personas que han recibido tres o más dosis de la vacuna contra la covid-19, Mayta-Tristán considera que el Ministerio de Salud debe vigilar su evolución para poder generar evidencia que permita tomar decisiones a futuro. Para eso, resalta, es importante sincerar la información sobre las vacunas que cada ciudadano o ciudadana pudiera haber recibido en el pasado. Ello incluye a quienes han recibido una o dos dosis en el extranjero.
El Ministerio de Salud habilitó un registro para quienes se hayan vacunado fuera de Perú, pero se ha hecho público que muchas personas prefieren no revelar las dosis recibidas en el extranjero para poder acceder a la vacunación oficial como dosis de refuerzo. Según relató el epidemiólogo Edward Mezones-Holguín, ese es el caso de personas que se vacunaron en Estados Unidos con Johnson & Johnson, una vacuna de una sola dosis.
A esas circunstancias se suma que algunos países no permiten el ingreso a su territorio si estás vacunado con determinadas vacunas, indica Camila Gianella, directora ejecutiva del Centro de Investigaciones Sociológicas, Económicas, Políticas y Antropológicas (Cisepa). “Hay vacunas que por posición de marca y por el apoyo político que han tenido atrás son presentadas como mejores y eso genera problemas”.
Ante la desinformación y baja credibilidad de algunas vacunas, en algunos casos justificada por la falta de transparencia, se hace más importante generar evidencia en base a la realidad de Perú.
Sobre la aplicación de una tercera dosis, todas las fuentes consultadas para este informe concuerdan: la prioridad en el escenario actual de Perú debe ser inmunizar a la mayor cantidad de personas. “Cuando ya tengamos un porcentaje mucho más alto, podemos comenzar a pensar en la necesidad de una tercera dosis para una población determinada”, señaló Juan More.
